一、鏈球菌分組與致病性

1. 如用羊血瓊脂培養(yǎng),β-溶血性鏈球菌在其每個菌落周圍都形成明顯而清晰的溶血帶；

2. α-溶血性鏈球菌(一般稱草綠色鏈球菌)則由于溶血不全而在其周圍呈綠色；

3. γ-溶血性鏈球菌則是非溶血性的.另一分類法按其細胞壁的碳水化合物分類,可將鏈球菌分為LancefiedA~H組和K~T組.

A組β-溶血性鏈球菌(化膿性鏈球菌)是對人毒力最強的菌種,可引起咽峽炎,扁桃體炎,傷口和皮膚感染,敗血癥,猩紅熱,風濕熱和腎小球腎炎.

B組β-溶血性鏈球菌也稱無乳鏈球菌,可引起嚴重感染,特別是新生兒敗血癥,產(chǎn)后敗血癥,心內(nèi)膜炎和細菌性關節(jié)炎.

C組和G組β-溶血性鏈球菌是化膿菌樣鏈球菌,根據(jù)它們的血清型和對桿菌肽的抗性可與別的細菌鑒別.雖然動物帶有該菌,但也可見于人的咽峽,腸道,陰道和皮膚,可引起嚴重的化膿性感染,包括咽炎,肺炎,蜂窩織炎,膿皮病,丹毒,膿皰瘡,傷口感染,產(chǎn)科膿毒血癥,新生兒敗血癥,心內(nèi)膜炎,細菌性關節(jié)炎和鏈球菌后腎小球腎炎.治療時可用青霉素,萬古霉素,頭孢菌素和紅霉素.但最好依據(jù)藥敏試驗指導治療,特別是病情十分嚴重,免疫受損或虛弱的病人以及感染部位有異物的病人更應按藥敏試驗結果進行治療.抗菌治療再輔以外科手術,有時有救命作用.

D組(通常為α-或γ-溶血性)鏈球菌包括糞腸球菌,堅忍腸球菌和屎腸球菌(以前稱糞鏈球菌,堅忍鏈球菌和屎鏈球菌)和非腸球菌性D組鏈球菌,其中以牛鏈球菌和馬鏈球菌最為常見.大多數(shù)人的D組鏈球菌感染是由糞腸球菌,屎腸球菌或牛鏈球菌所致.和腸球菌一樣,牛鏈球菌常見于消化道.牛鏈球菌是細菌性心內(nèi)膜炎的重要致病菌,特別是在腸道有腫瘤或存在其他明顯病變時.牛鏈球菌對抗生素相對比較敏感；而腸球菌,除非細胞活性藥物如青霉素,氨芐青霉素或萬古霉素加氨基糖苷類如慶大霉素或鏈霉素聯(lián)合應用,否則明顯抗藥.腸球菌可引起心內(nèi)膜炎,尿路感染,腹內(nèi)感染,蜂窩織炎,傷口感染和夾雜的菌血癥.

草綠色鏈球菌包括5個主要菌種：變異鏈球菌,血鏈球菌,唾液鏈球菌,輕型鏈球菌和米勒鏈球菌.后者又可進一步分為3個亞種：群集鏈球菌(S.constellatus),中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌.對它們的分類和鑒定仍有分歧.有的雖定為α-溶血性,但實際上是γ-溶血性,而且其中很多細菌是不能歸入此類的.口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更強的細菌,如假單胞菌屬或腸道細菌的集落方面似乎起著重要作用.大多數(shù)草綠色鏈球菌易被血清溶解,因此不產(chǎn)生外毒素或傳統(tǒng)的毒力因子,但它們是細菌性心內(nèi)膜炎的重要原因,因為它們能粘附于心臟瓣膜,特別是有瓣膜病的人.米勒鏈球菌的溶血性,微需氧性或厭氧性是變化不定的,在身體任何部位有產(chǎn)生嚴重入侵性感染或膿腫的傾向.

魚鏈球菌(S.iniae)是一種魚的病原體,它可引起在操作活魚或新鮮殺死的魚(通常是tilapia魚或鮭魚)時受傷者發(fā)生蜂窩織炎暴發(fā)和入侵性感染.

鏈球菌感染 是可以治好的 用抗生素就可以了
甲組乙型溶血性鏈球菌會引起風濕.建議盡早治療.

二、鏈球菌相關風濕熱

1. 風濕熱是一種全身性疾病，發(fā)熱伴有多種器官受累，主要侵犯心臟、關節(jié)，其次也可使皮膚、腦組織受損害．本病有反復發(fā)作的傾向，如預防和治療不徹底，由于心臟反復受到損害，可形成風濕性心臟?。静“l(fā)生前常先有急性咽喉炎，如能蜚行適當抗菌治療可防止風濕熱的發(fā)生。
2. 風濕熱多發(fā)生在寒冷地區(qū)及寒冷季節(jié)（如冬季、春季），但在全國各地均可發(fā)生．目前認為環(huán)境擁擠、衛(wèi)生條件不良是本病發(fā)生重要因素．風濕熱最常見于6～15歲的兒童，小于5歲者少見，2歲以下極為罕見。在40～49歲和50～59歲的年齡組有少數(shù)人發(fā)病，男女發(fā)病率幾乎相等．
3. 風濕熱的發(fā)生現(xiàn)在主要認為是鏈球菌感染（主要是上呼吸道）以后引起的免疫變態(tài)反應，發(fā)生可分為三期：一期是鏈球菌感染，二期為無癥狀之潛伏期，通常持續(xù)10-14天，三期臨床表現(xiàn)為活動性風濕熱期．
4. 風濕熱的臨床表現(xiàn)極為多變，多關節(jié)發(fā)炎是本病的主要表現(xiàn)之一．最常犯關節(jié)是膝、蜾，肘和腕關節(jié)．受累關節(jié)紅腫、壓痛往往有從一個關節(jié)游走至另一關節(jié)的特征．重者可臥床不起，不愿讓受累關節(jié)活動．如不給治療，一處關節(jié)表現(xiàn)亦僅持續(xù)1～5天，所有關節(jié)癥狀一般在2～4周內(nèi)消退．與類風濕性關節(jié)炎不同，風濕熱不引起永久性的關節(jié)畸形。
5. 風濕熱最重要的主要表現(xiàn)是風濕性心臟炎，由此可發(fā)展為心臟瓣膜病。有50％首次發(fā)作風濕熱者會出現(xiàn)心臟炎，心肌、心內(nèi)膜或心包常同時受損，當發(fā)熱與心跳過快不相稱時應懷疑心肌炎．一旦發(fā)熱和關節(jié)疼痛已消退，睡眠時脈率超過100次／分，提示心肌受累，這時心音可發(fā)生改變，如有心跳快和呼吸短促或無法解釋的體重增加（可能是水腫）往往是心功能不全的表現(xiàn)，也是嚴重心肌炎的表現(xiàn)．風濕性心瓣膜炎時往往可以發(fā)現(xiàn)雜音，但需和由于發(fā)熱、或風濕熱時貧血引起的雜音加以區(qū)別．急性風濕性心包炎較少見，多發(fā)生在嚴重風濕性心臟炎，凡急性風濕熱時伴有胸病者應疑有心包炎，在心前區(qū)聽到心包摩擦音，可以肯定心包炎的存在。
舞蹈病是風濕熱侵犯腦組織而形成，是風濕熱主要表現(xiàn)之一，女孩較男孩多見．其特征性表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，肌肉無力打無目的運動等。舞蹈病發(fā)病是緩慢的，開始癥狀為先前正常的兒童逐漸出現(xiàn)神經(jīng)過敏，丟東忘西和行動笨拙．一旦確診，父母和教師應予同情不要過多責怪，同時采取積極的治療措施，如此將很快恢復健康，如患兒病情嚴重，床上應墊以褥墊以及采取其他各種預防措施，防止患兒從床上或椅子上掉下來。舞蹈病平均持續(xù)3個月，也可達6個月或持續(xù)～年或更長時間，絕大多數(shù)病人可恢復正常，不留后遺癥。
環(huán)形紅斑也是風濕熱的主要表現(xiàn)之一，發(fā)生率為10～15%，是粉紅色或淡紅色略隆起皮面，紅斑邊緣清晰，中央是蒼白區(qū)，是圓形，大小和形態(tài)各不相同，最常見于軀干和四肢內(nèi)側面。皮下小結雖是急性風濕熱主要表現(xiàn)之一，但相對少見，在風濕熱病人中發(fā)生率低于10%。皮下小結為一質硬，可自由活動無痛性的腫塊，多見于上肢下肢關節(jié)突出處，也可發(fā)生在頭皮和沿脊柱分布．往往持續(xù)數(shù)周之久。風濕熱的發(fā)熱在開始數(shù)日可較高，往往在沒有用藥治療自行減退或轉為低熱，也有發(fā)病過程中一直是低熱的?；硷L濕熱時常感到乏力，面色比較蒼白，有些人還會流鼻血。
6. 化驗檢查：血象呈輕度或中度貧血，白細胞一般在1萬～2萬／立方毫米，中性粒細胞增多，紅細胞沉降率（簡稱血沉）往往增決，血清粘蛋白增高正常在4毫克%以下，抗鏈球菌溶血素“O”（簡稱抗“O")測定升高，正常值＜500單位，如以上化驗均不正常提示風濕熱活動可能性大,但應結合臨床表現(xiàn)來考慮。
7. 急性期應臥床休息．首選用青霉素來消除鏈球菌感染，每天80萬～16O萬單位，分兩次肌肉注射，一般用10～14天，用阿司匹林等藥來抗風濕治療，成人每日3～6克，兒童每日每公斤體重0．08～0．1克，分3～4次服連續(xù)用2～4周．如有鼻血或其他部位出血即應停用。如有風濕性心臟炎存在或其他抗風濕藥物療效欠佳時可用激素治療，一般用強的松．成人每日30～6O毫克，兒童每日每公斤體重1～2毫克，分3～4次服，在7～10天后可逐漸減量，在2～4周內(nèi)逐漸停藥．每月肌肉注射一次長效青霉素是最有效的預防風濕熱復發(fā)的方法，風濕熱一次發(fā)作后應連續(xù)預防至少5年．如有風濕性心臟病的證據(jù)成長期連續(xù)預防。由于風濕熱復發(fā)在成年人中相對少見，故主張20歲以后特別是沒有遺留風濕性心臟病者可以不必長期預防治療。

8. 風濕熱是一種繼發(fā)于鏈球菌感染而引起的變態(tài)反應性疾病。病變以關節(jié)及心臟受累最顯著。風濕熱遷延不愈和心肌等病損的反復加重可導致風濕性心臟病。但人們在日常生活中常說的“風濕”實際上絕大多數(shù)是由于感受風、寒、濕邪，導致病邪停留在肌膚、關節(jié)，而發(fā)生肢體酸痛、重著、麻木等癥，與上面所說的風濕熱是完全不同的。風濕熱急性期可有發(fā)熱、游走性關節(jié)炎、心臟炎、皮膚不規(guī)則環(huán)型紅斑或皮下小結、肌肉舞蹈病樣運動等五大癥狀。慢性期癥狀較輕，只有關節(jié)痛、低熱及心臟病損演變的心瓣膜病。從初次感染到瓣膜病變的形成需要二年左右。一旦形成，則為永久性病變。輕者可無癥狀，重者勞動后有氣急、疲乏、心悸、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、浮腫等，最后可導致心力衰竭。
養(yǎng)生指南:
1）.未病先防：平時應積極參加體育鍛煉，根據(jù)自己的體質選擇適當?shù)幕顒禹椖?，如太極拳、氣功、慢跑等，以增強抗病能力，減少鏈球菌感染的機會。注意防寒保暖，適時添衣，謹防呼吸道感染。有條件時可適當改善工作生活環(huán)境，避免久居濕地。
2）.已病防變：對已患扁桃體炎、咽喉炎、猩紅熱等鏈球菌感染的疾病應及時治療。若扁桃體炎反復發(fā)作不愈，可考慮手術摘除。已患風濕性關節(jié)炎者亦應積極診治，防止病情進一步發(fā)展而累及心臟。
3）.精神內(nèi)守：應保持心情舒暢，要寬容大度。精神愉快能使機體免疫功能處于最佳狀態(tài)，從而增強抗病能力。平時可養(yǎng)成種花、養(yǎng)金魚等習慣以修身養(yǎng)性。節(jié)制性生活，育齡婦女應禁止妊娠。性生活時的性興奮與妊娠均可加重心臟負擔，產(chǎn)生心肌缺血、勞損，甚至可發(fā)生心力衰竭而危及生命。
4）.勞逸結合：急性風濕病發(fā)作期應臥床休息2至4周，病情穩(wěn)定后可適當起床活動，恢復正常尚應休息3至4月，但可做些輕微的家務勞動。慢性風濕病在活動期可適當休息，一般可參加正常工作。風濕性心臟病無自覺癥狀者，可參加正常工作，但不宜過度勞累，以減輕心臟負擔。病情較重者，應適當休息并及時治療。
5）.合理飲食：風濕病發(fā)病與營養(yǎng)狀態(tài)有關。急性風濕病應注意營養(yǎng)，以高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化、易吸收食物為宜。發(fā)熱期應以流質和半流質飲食。慢性風濕病除補充足夠的飲食營養(yǎng)之外，宜多吃些溫熱性食物及適量飲服祛寒通絡的藥酒。風心病出現(xiàn)心力衰竭時應限制食鹽及水分的攝入。因為食鹽能吸收水分，使水分進入血液而增加血容量，進一步加重心臟負荷，不利于心力衰竭的緩解。

什么是風濕熱?
風濕熱是A組溶血性鏈球菌所致上呼吸道感染后引起的一種反復發(fā)作的急性或慢性全身性結締組織的炎癥性疾病，以心臟和關節(jié)受累最為顯著，常遺留顯著的心瓣膜病變，形成慢性風濕性心瓣膜病。由于本病常反復急性發(fā)作，發(fā)熱僅出現(xiàn)于疾病的某個階段，故有人認為，風濕病一詞用于整個病程，以風濕熱表達急性發(fā)作的活動階段較為明確。

9. 風濕熱的發(fā)病情況如何?
風濕熱在我國各地均有發(fā)生，以北方地區(qū)較多見。近年來由于人民生活條件不斷改善，抗生素的普遍應用和鏈球菌感染率的降低，風濕熱的發(fā)病率有明顯下降趨勢。散發(fā)鏈球菌感染后，風濕熱的發(fā)生率約0.3%，集體單位如軍營流行鏈球菌感染時，發(fā)生率可高達3%。本病常在冬、春季節(jié)發(fā)病。初發(fā)風濕熱多見于5～15歲，3歲以內(nèi)的嬰幼兒極為少見。隨著年齡增長發(fā)病率逐漸降低。

10. 風濕熱的病因是什么?
風濕熱的確實病因，迄今尚未完全明了。但無論從臨床、流行病學及免疫學方面，均能證明A組溶血性鏈球菌與風濕熱的發(fā)病有密切關系。其原因有以下幾點：
(1)風濕熱的流行季節(jié)及其分布地區(qū)，常與溶血性鏈球菌所致的疾病，如急性扁桃體炎、猩紅熱等的流行與分布有關。鏈球菌感染流行后，常繼以風濕熱發(fā)病率的增高。兩者在流行病學上甚為一致。
(2)風濕熱發(fā)病前或復發(fā)前1～4周，常有A組溶血性鏈球菌的上呼吸道感染史。而心內(nèi)膜炎、關節(jié)炎、舞蹈病等，常繼發(fā)于猩紅熱和扁桃體炎。
(3)風濕熱發(fā)作時，患者的鼻咽部拭子培養(yǎng)，可獲得A組溶血性鏈球菌。血清中各種鏈球菌抗體，如抗鏈球菌溶血素O及S抗鏈球菌激酶等抗體均有增加。在風濕熱靜止期培養(yǎng)轉為陰性，抗體滴定值亦下降。
(4)青霉素防治鏈球菌感染后，降低了風濕熱的發(fā)病率和復發(fā)率。
在病因研究方面，已注意到病毒感染與風濕熱的關系。臨床上看到風心病患者中約有1/3病例從來沒有鏈球菌感染的病史及證據(jù)。在兒童風濕熱中，以舞蹈病作為唯一表現(xiàn)的患者，也可以沒有任何鏈球菌感染的證據(jù)。因此，有人認為不典型的風濕熱，可能由于病毒(常為柯薩奇B病毒)所致。也可能由于病毒感染使人體易被鏈球菌感染，或病毒感染與鏈球菌感染一并發(fā)生致病作用。

11. 地理、環(huán)境對風濕熱有何影響?
風濕熱常發(fā)生在寒冷、陰暗、潮濕、擁擠的環(huán)境中，一般在社會經(jīng)濟狀況貧困的地區(qū)有多發(fā)的傾向。其原因與營養(yǎng)缺乏造成機體抵抗力下降，而使鏈球菌感染的機會大大增加有關。風濕熱在我國各地均有發(fā)生，而以北方較多見。其次為東部、中部地區(qū)，南方較少見。即風濕熱在溫帶地區(qū)比熱帶和亞熱帶地區(qū)的發(fā)病率高。

12. 季節(jié)、氣候對風濕熱有何影響?
氣候寒冷或劇變，可使風濕熱的發(fā)病率增高。發(fā)病季節(jié)以寒冬和早春居多，6～11月份發(fā)病率最低。祖國醫(yī)學亦認為氣候劇變，冷熱交錯可使外邪易于侵襲人體，注于經(jīng)絡，留于關節(jié)，使氣血痹阻而為風濕痹證。

13. 中醫(yī)對風濕熱是怎樣認識的?
祖國醫(yī)學認為本病的發(fā)生為感受外邪或素體虛弱或陽氣偏盛復感外邪所致。
(1)感受外邪，如《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。當自然界氣候乖異，寒暑不均，冷熱無常，或居處潮濕，外邪內(nèi)入而罹病。三邪雖有所偏盛，但常是合而為病，且多以風為首，因風為陽邪，多變易行，走竄經(jīng)絡，流注關節(jié)，阻遏氣血，從而出現(xiàn)關節(jié)疼痛紅腫發(fā)熱等癥。
(2)素體虛弱復感風邪，如《金匱要略·中風歷節(jié)病》篇曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中……故曰歷節(jié)”。又曰：“歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”。歷節(jié)即指關節(jié)，是言關節(jié)疼痛是肝腎虛弱，衛(wèi)陽不固，腠理不密，風邪水濕乘虛而入，侵犯臟腑，郁于筋脈，留于關節(jié)而成本病。
(3)少年氣壯，陽氣偏盛，內(nèi)有蘊熱，復感風寒濕邪，熱為外邪所郁，流注臟腑、肌肉、關節(jié)，而為熱痹。
本病在急性期，常以熱邪偏盛，或濕熱蘊蒸為主，是外邪入里化熱，或熱為邪郁所致。如熱邪久留不去，損氣耗陰，則出現(xiàn)氣陰兩虛的癥候。病邪的發(fā)展，一般是由表入里，由淺及深，由經(jīng)絡而臟腑。如病邪郁于肌膚筋脈，則出現(xiàn)皮下結節(jié)。侵襲經(jīng)絡關節(jié)，則關節(jié)疼痛，不能屈伸。侵入營血，損傷絡脈，故見皮下紅斑。如病邪繼續(xù)發(fā)展，襲于臟腑，即呈現(xiàn)心臟的改變。如《素問·痹論篇》曰：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”，即指心臟受損而言。中醫(yī)學不但認識到風濕熱損害心臟，而且也觀察到對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如《備急千金要方 · 賊風第三》云：“歷節(jié)風著人，久不治者，令人骨節(jié)蹉跌，變成癲病，不可不知”。這與風濕性腦病是吻合的，臨床所見的舞蹈病、風濕性癲癇即屬此類。

14. 風濕熱的發(fā)病和營養(yǎng)有關嗎?
營養(yǎng)缺乏常與貧窮有關，有人報告風濕熱的發(fā)病率，貧窮與富裕之比為4∶1。但尚無事實證明特殊的飲食缺乏或某種營養(yǎng)素的缺乏，與風濕熱的發(fā)病有關。目前普遍認為營養(yǎng)與風濕熱發(fā)病的關系，主要是營養(yǎng)缺乏造成體質虛弱，機體抗病防病能力降低，鏈球菌易于反復感染，導致了風濕熱的發(fā)病率增高。

15. 風濕熱好發(fā)于男性還是女性?
男女罹患風濕熱的機會大致相等。舞蹈病和風心病的發(fā)病率以女性為多。在心臟瓣膜病變的類型上，成年女性多見二尖瓣狹窄，男性多見主動脈瓣關閉不全。

16. 風濕熱是A組溶血性鏈球菌直接引起的嗎?
雖然風濕熱與A組溶血性鏈球菌感染有密切關系，但并非鏈球菌的直接感染所引起。因為風濕熱的發(fā)病并不是在鏈球菌感染的當時，而是在感染之后，經(jīng)過1～4周左右然后起病。在風濕熱患者的血液培養(yǎng)與病變組織中也均未找到過溶血性鏈球菌。目前，一般都認為風濕熱是患者的機體對溶血性鏈球菌的一種變態(tài)反應的后果。在鏈球菌感染后，其毒素和代謝產(chǎn)物成為抗原，人體對此產(chǎn)生相應的抗體。抗原和抗體在結締組織中結合，使之發(fā)生炎癥。近年來，發(fā)現(xiàn)溶血性鏈球菌含有與人體心肌、心瓣膜相類似的交叉抗原。一些具有特殊反應的人，在鏈球菌感染后產(chǎn)生的抗體，不僅作用于鏈球菌，也作用于人體心肌和心瓣膜，從而引起炎癥反應，罹患風濕熱。

17. 一旦感染了鏈球菌就會得風濕熱嗎?
人體一旦感染了鏈球菌并不都會得風濕熱。能導致風濕熱發(fā)生的鏈球菌感染，必須是上呼吸道感染。即便如此，鏈球菌性上呼吸道感染后，急性風濕熱的發(fā)病率在散發(fā)病例中僅為0.3 % ，在流行區(qū)為3%。皮膚的鏈球菌感染，如膿皰瘡不會發(fā)生風濕熱。其原因可能是菌型不同，或是皮膚中的某種成分可以抑制鏈球菌的溶血活性和鏈球菌的抗原。深部的皮膚感染，如蜂窩織炎、丹毒等也不會發(fā)生風濕熱。其原因目前尚不十分清楚。此外鏈球菌感染必須持續(xù)一定時期，鏈球菌性上呼吸道感染后9天以內(nèi)，用青霉素即可以預防急性風濕熱的發(fā)生。用磺胺類藥物能抑制鏈球菌的生長，而不能預防急性風濕熱的發(fā)生。

18. 急性風濕熱的診斷標準是什么?
急性風濕熱的診斷，對于臨床癥狀典型的病例比較容易，但對不典型及輕癥的病例則有困難。原因是目前尚無特異的檢查方法。臨床上只能將臨床癥狀、實驗室檢查綜合起來分析。目前主要采用Jones氏的1965年修訂標準。
針對近年國外風濕熱流行特點，美國心臟病學會于1992年對Jones標準又進行了修訂。新的修訂標準主要針對初發(fā)風濕熱的診斷。最新修訂標準還作了如下補充，即有下列3種情況者可不必嚴格執(zhí)行該診斷標準，即： ①舞蹈病者；②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)展的心臟炎；③有風濕病史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組乙型溶血性鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)的高度危險性者。

19. 可能風濕熱的診斷標準是什么?
上述1992年最新修訂的Jones標準比過去的修訂標準又前進了一步，特別適用于初發(fā)風濕熱和一些特殊情況的風濕熱患者，但對近年來某些不典型、輕癥和復發(fā)性等較難確定診斷的風濕熱病例，尚未提出進一步的診斷指標。過去，一些國外學者曾建議制定一個“可能風濕熱 ”的診斷標準，但尚未見有具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗，采用下列“可能風濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下：
“可能風濕熱”標準：主要針對不典型、輕癥和復發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、結核病等)可作出“可能風濕熱”的診斷。
(1)風濕性心瓣膜病有下列情況之一者
①無其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或對洋地黃治療的耐受性差。②進行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關節(jié)痛或鼻衄。③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進行性心臟增大；以上情況伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現(xiàn)。④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變；或伴有有意義的免疫指標或急性期反應物出現(xiàn)。⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風濕治療后改善。
(2)上呼吸道鏈球菌感染后，有下列情況之一者
①多發(fā)性、游走性關節(jié)炎伴心悸、氣促進行性加重。②多發(fā)性、游走性關節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應物，經(jīng)青霉素治療2周無效。③心臟癥狀進行性加重伴有急性期反應物出現(xiàn)和有意義的免疫指標；或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。
應該強調(diào)的是，在應用上述標準時，必須結合臨床情況，尤其是病人的具體病情進行綜合分析，并對可疑的疾病作出鑒別診斷后才能作出風濕熱的診斷。

20. 風濕熱活動性的判斷方法與步驟是什么?
迄今為止，風濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。
患者經(jīng)過一個階段的治療之后，疾病的活動性有所降低，或在一些特殊的臨床癥型如遷延型、亞臨床型的患者，風濕熱活動性的確定，不但對診斷，而且對指導治療和判斷預后均有很重要的意義。
傳統(tǒng)采用的指標血沉和C反應蛋白，遠不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性，這說明他們對判斷風濕活動性意義有限。
下面是可以采用的判斷步驟和方法：
①近期有無上呼吸道鏈球菌感染。
②詳詢病史及細致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關節(jié)炎或關節(jié)痛。
③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱)。
④檢查有無心臟炎的存在，注意原有心音、心率、心律和心臟雜音性質有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)舒張期雜音意義較大。
⑤注意短期內(nèi)心功能有無出現(xiàn)進行性的減退或不明原因的心力衰竭。
⑥化驗室指標，如血沉、C反應蛋白陰性時應進行其他化驗室檢查。糖蛋白電泳(或粘蛋白)α-1或α-2可升高，前者提示病情活動性增高，后者提示慢性遷延活動，或疾病仍處于恢復期。CIC的檢測也能較正確反映風濕活動性；在風濕活動時如無其他免疫性疾病同時存在時，CIC可持續(xù)升高。如條件許可應測定抗心肌抗體和PCA試驗?？剐募】贵w在急性期或慢性期風濕活動性增高時可呈陽性。PCA試驗對風濕熱活動期，細胞免疫反應的存在有較高的特異性意義。
⑦通過上述各步驟，如風濕活動存在很大的疑點時，可進行抗風濕治療兩周；如病情改善，提示有風濕活動的存在。

21. 風濕熱的病理改變是什么樣的?
風濕熱的病理改變是結締組織炎癥，其特征是風濕小體(Aschoff小體)。病變過程分為三期：
(1)滲出期：結締組織中膠原纖維腫脹、分裂，形成粘液樣和纖維素樣變性及壞死，并有非特異性炎性細胞浸潤和漿液滲出。病變可持續(xù)1～2個月，以后恢復或進入二三期。
(2)增殖期：局部結締組織增生形成風濕性肉芽腫或風濕小結，即在纖維素樣壞死灶周圍，有風濕細胞、淋巴細胞和漿細胞聚集。風濕小結是確診風濕熱的病理依據(jù)，但是否為風濕活動的特征則尚有爭論。本期可維持3～4個月。
(3)硬化期：浸潤細胞減少、纖維組織增生，在肉芽組織處形成瘢痕。
因本病常反復發(fā)作，故以上三期病變常交錯存在。各期病變在受損害的器官中也有所側重。如在關節(jié)和心包以滲出為主，形成關節(jié)炎和心包炎。以后，滲出物可以完全吸收，關節(jié)炎活動期過后不產(chǎn)生關節(jié)畸形。少數(shù)心包滲出物吸收不完全時，發(fā)生機化，可引起部分粘連。在心肌和心內(nèi)膜(包括心瓣膜)主要是增殖性病變，以后形成瘢痕組織。心瓣膜的增殖性病變及粘連，?？蓪е侣燥L濕性心瓣膜病，具有重要的臨床意義。

22. 急性風濕熱有哪些臨床表現(xiàn)?
急性風濕熱的臨床表現(xiàn)非常復雜，但仍有一定的規(guī)律性。 某些臨床表現(xiàn)是急性風濕熱的特征性表現(xiàn)，并對診斷起決定作用，稱之為主要表現(xiàn)或主征，包括心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結和環(huán)形紅斑。另一些表現(xiàn)雖也常出現(xiàn)，但并無特異性，且對診斷只起輔助作用，稱之為次要表現(xiàn)或次征，包括關節(jié)痛、發(fā)熱、風心病和以前的病史。某些實驗室檢查，如心電圖P—R間期延長，血液中急性反應物的出現(xiàn)，包括血沉增快，C反應蛋白陽性，也可作為次要表現(xiàn)。
急性風濕熱，可根據(jù)發(fā)病先后次序不同，分為三期：
(1)鏈球菌感染前驅期：表現(xiàn)為扁桃體炎、咽峽炎等上呼吸道感染。
(2)潛伏期：在上呼吸道感染和急性風濕熱發(fā)作之間有一段潛伏、緩解和靜止的期間，約為 1～4周。此期患者無任何臨床癥狀。
(3)急性風濕熱發(fā)作期：多數(shù)起病較急，也可較緩慢，甚至無自覺癥狀而呈隱襲方式進行。常見的癥狀有發(fā)熱、多汗、乏力、食欲不振、體重減輕以及受損害器官的癥狀。如有心臟炎時，可有心悸、氣短、胸悶，甚至出現(xiàn)蒼白、焦慮、煩躁等。有關節(jié)炎時，可有關節(jié)紅腫、游走性疼痛、活動不利等。皮膚病變主要表現(xiàn)為皮下小結和環(huán)形紅斑。小兒常有鼻出血、腹痛等癥狀。

23. 診斷風濕熱的實驗室檢查有哪些，其臨床價值如何?
(1)血常規(guī)：急性期白細胞計數(shù)輕度至中度增高，中性粒細胞稍增多?？捎休p度的貧血。
(2)血沉(ESR)：除舞蹈病和心力衰竭外，血沉加快。血沉顯著加快，常常直接和疼痛的嚴重程度成正比。
(3)C反應蛋白(CRP)：急性風濕熱發(fā)病2周以內(nèi)，C反應蛋白常呈陽性，1個月后多變?yōu)殛幮浴?C反應蛋白與疾病的嚴重性成正比。風濕熱靜止期時消失，再度出現(xiàn)是風濕熱復發(fā)的預兆。本試驗和血沉，對診斷急性風濕熱都不是特異性診斷指標，但可協(xié)助判定本病是否活動。
(4)粘蛋白(MPT)：當風濕活動時粘蛋白可見增多。
(5)血清抗鏈球菌溶血素O(ASO)：此試驗可證明有鏈球菌的先驅感染，為有代表性的反應。但抗“O”陽性并不能說明是否患有風濕熱。
(6)免疫球蛋白：在風濕活動期，血液中免疫球蛋白G、M和A(IgG、IgM、IgA)均可升高，恢復期則降至正常。

24. 急性風濕熱有幾種病程經(jīng)過及其預后如何?
急性風濕熱的病程常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，一般為2～5周。其病程經(jīng)過可分為四型：
(1)單純急性經(jīng)過：人體抵抗力好，同時配合有效治療，初發(fā)的風濕熱可得到及時控制，不復發(fā)也不遺留心瓣膜病變。
(2)反復發(fā)作經(jīng)過：病情反復發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，繼而進入非活動期，以后又復發(fā)。其時心臟病變逐漸加重。
(3)急性暴發(fā)經(jīng)過：人體抵抗力差或致病因素強，患者表現(xiàn)為高熱、嚴重心肌炎和心功能不全等。多見于兒童，預后嚴重。
(4)潛伏經(jīng)過：風濕熱癥狀不明顯而呈隱襲性進行，逐漸形成心瓣膜病。
急性風濕熱有反復發(fā)作的傾向，其預后良差，與是否得到及時合理的治療，是否采用預防復發(fā)的有效措施有密切關系。初次發(fā)作，如經(jīng)積極治療及病后堅持采用有效的預防措施，?？煞乐共∽兝^續(xù)發(fā)展而得到痊愈。患有嚴重心臟炎者，預后較差。如風濕熱反復發(fā)作，心臟損害逐步加重，可發(fā)展成為慢性風濕性心瓣膜病。

25. 急性風濕熱的治療原則有哪些?
其治療原則有以下四項：
(1)以臨床休養(yǎng)為主的一般治療。
(2)使用抗生素以控制鏈球菌感染的治療。
(3)使用阿司匹林和激素抑制風濕活動的治療。
(4)預防復發(fā)。

26. 急性風濕熱的一般治療有哪些內(nèi)容?
急性風濕熱的急性期需要安靜休息，加強護理，如保暖、防寒、防潮濕等。有心臟炎者，在臨床癥狀消失和實驗室檢查結果恢復正常，揭示風濕活動已被控制時，仍需繼續(xù)注意休息，逐步增加活動。若無明顯心臟受損表現(xiàn)，在臨床癥狀消失和實驗室檢查恢復正常后，即可下床活動。飲食宜進高蛋白，易于消化的食物，可適當補充維生素B、C。

27. 怎樣控制急性風濕熱時的鏈球菌感染?
急性風濕熱的急性期，不論從咽部是否證實有鏈球菌感染，均需使用抗生素。首選青霉素，每日80～120萬單位，分2～3次肌肉注射，一般用10～14天。對青霉素過敏者，可改用口服紅霉素200～250mg，每日4次，共用10天。在控制鏈球菌感染中，不推薦使用磺胺類抗生素。

28. 如何使用水楊酸制劑抗風濕活動?
及時合理地使用抗風濕藥，是治療風濕熱的重要環(huán)節(jié)。用藥劑量要足，療程應充分，才能制止風濕活動。水楊酸制劑是臨床上最常用的藥物，對風濕熱有退熱、鎮(zhèn)痛、消炎的作用。急性風濕熱患者服此藥24～48小時內(nèi)，體溫即下降，關節(jié)腫脹和疼痛減輕，活動改善，心率減慢，血沉下降，患者感到癥狀明顯好轉，因此，此藥是治療風濕熱的首選藥物。但因不能去除其病理改變，因而對心臟瓣膜病變的形成無明顯的預防作用。
(1)乙酰水楊酸(阿司匹林)：為最常使用的藥物。成人每日6～8g，兒童每日每公斤體重0 1～0.15g，分3～4次口服。
(2)水楊酸鈉：成人每日6～8g。兒童每日每公斤體重0 1～0.15g，分3～4次口服。
用藥至臨床癥狀控制后，或出現(xiàn)輕度中毒反應，如耳鳴時，劑量可酌情減去1/3～1/2，維持 6～8周。
水楊酸制劑常有胃部刺激癥狀，如惡心嘔吐，食欲不振，上腹部疼痛和胃出血。故應在飯后服用。必要時可加用氫氧化鋁和三矽酸鎂等制酸藥。亦可同時進食少量牛乳或奶粉以保護胃粘膜。但不宜用碳酸氫鈉，因為該藥可降低水楊酸制劑在胃腸道的吸收和增加腎臟的排泄，并且鈉離子可促發(fā)和加重充血性心力衰竭的癥狀。水楊酸制劑用量過大時，可出現(xiàn)毒性作用，如耳鳴、耳聾、頭昏、嘔吐、呼吸過度(酸中毒)、出血(凝血酶原時間延長)和精神錯亂等。兒童患風濕熱較多，水楊酸制劑應用廣泛，再加上兒童不能及時反應毒性癥狀，因此易發(fā)生急性水楊酸中毒，使用時更需慎重。水楊酸制劑偶可出現(xiàn)過敏性皮疹，血管神經(jīng)性水腫和再生障礙性貧血等。潰瘍病活動期和新近有出血史的患者忌。