黃仕沛治驗(yàn)

    患者，陳某，女性，89歲，素有慢性阻塞性肺病、高血壓、2型糖尿病病史，堅(jiān)持服用解痙平喘藥物及降壓、降糖藥，并長(zhǎng)期使用表面激素。2013年7月19日，患者受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，間有咳嗽，當(dāng)時(shí)未就診。2013年7月20日傍晚開始出現(xiàn)高熱，最高38.5℃，無(wú)惡寒、汗出，伴頭痛，即由家屬送至我市某三甲醫(yī)院就診，予熱毒寧針靜滴，處理后體溫有所下降。

    2013年7月21日晨，患者仍發(fā)熱，體溫37.6℃，無(wú)惡寒、汗出，頭痛劇烈，四肢乏力，全身骨節(jié)疼痛，難以起床，甚至來(lái)不及上廁所，引致遺尿，勉強(qiáng)扶行時(shí)，幾乎不能舉步。遂由家屬送至我院門診，予清開靈針靜滴，處理后，癥狀未見緩解，遂入我院住院。

    刻診：低熱，無(wú)惡寒、汗出，頭痛難忍，全身乏力，骨節(jié)疼痛，以雙膝及腰部為主，語(yǔ)聲低弱無(wú)力，不欲言語(yǔ)。查體：心率：86次/分，雙肺未聞及干濕啰音，伸舌居中，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，舌暗紅，苔少，脈弦數(shù)。

    當(dāng)時(shí)考慮，患者以發(fā)熱、無(wú)汗，全身骨節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，全身癥狀較重，既往有慢性阻塞性肺病病史，雖肺部無(wú)明顯干濕啰音，未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片，結(jié)果回復(fù)，均未見感染征象，故考慮為全身癥狀較重的上呼吸道感染。

     再者，患者頭痛劇烈，四肢乏力，行走蹣跚，未排除存在急性腦血管意外，但血壓不高，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，故暫觀察。

    囑安靜休息，多喝水，中藥湯劑處以小柴胡湯合葛根湯，處方如下：

    柴胡45g  黃芩15g 法夏24g  黨參30g   大棗15g  甘草20g 葛根60g  桂枝15g   麻黃15（先） 白芍20g 石膏60g（包） 白芷15g

    兩劑，再煎，日一劑。

      在煎藥過程中，下午2點(diǎn)左右，患者出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)后，體溫升高至37.9℃，囑覆被保暖。并囑患者趁熱服藥，服藥后覆被靜臥，并喝一杯溫水以取汗。

    患者下午五時(shí)及晚上九時(shí)各服藥一次，服藥后有小汗出。

    次晨查房，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱頭痛，體溫36.5℃，全身骨節(jié)疼痛明顯減輕，以可以下床走動(dòng)，今晨解大便一次，量較多。患者行動(dòng)自如，急性腦血管意外已可排除。

    按：觀此病例，有多處值得我們思考的地方：

      第一：此患者高齡，入院時(shí)，癥狀較重，但胸片和血象皆不支持存在肺部感染，就末用抗生素了。

    第二：此案之所以能取效，除了中藥的作用，將息法亦功不可沒。仲景“汗法”的方藥幾乎都要覆被、啜粥以助發(fā)汗。

    第12條桂枝湯的服法有“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，“溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳”，桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯皆將息如桂枝湯法。

    葛根湯、麻黃湯則需溫覆，而不須啜粥以助藥力。

    大青龍湯則無(wú)需溫覆、啜粥。

    上呼吸道感染，要治愈，靠的是自身的抵抗力，藥物只是協(xié)助。中醫(yī)治療表證，主要是通過發(fā)汗，使汗出熱退。

    第三：此案用的應(yīng)該是小柴胡加石膏湯合葛根湯。小柴胡加石膏湯合葛根湯乃仿柴胡桂枝湯，《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”

    第四：此案選用葛根湯的原因是發(fā)熱、無(wú)汗、骨節(jié)疼痛。麻黃有很好的止痛作用，《傷寒論》第35條“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃湯8大證，有四證是痛癥，所以發(fā)熱、骨節(jié)疼痛當(dāng)選麻黃劑。不過，第146條也有“支節(jié)煩疼”。第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，新加湯主之”。不選用這些桂枝類方，關(guān)鍵則在于無(wú)汗?；颊哂忻黠@的腰痛癥狀，也即“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，故選葛根湯。

    第五：本案選小柴胡湯，小柴胡湯非專為少陽(yáng)而設(shè)，太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰、瘥后諸篇均錄有小柴胡湯的條文，共20條之多，其中14條論及發(fā)熱。

    究其熱型，以“往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”、“嘔而發(fā)熱”、“潮熱”、“日晡所發(fā)潮熱”、“四肢苦煩熱”、“手足溫”等為主。究其病因，則存在正邪交爭(zhēng)，正氣不足的因素，第97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，“正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”。 究其病位，則如第148條所言“此為半在里半在外”，并非很多人以為的“半表半里”。

    其實(shí)，服小柴胡湯后往往會(huì)汗出，小柴胡湯也有發(fā)汗的效果，如第101條所言，“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。 第230條“身濈然汗出而解”。

    “蒸蒸而振”，其實(shí)也就是寒戰(zhàn)，本例患者下午2點(diǎn)，服藥前，有明顯寒戰(zhàn)。

    服小柴胡湯得汗后，往往會(huì)大便通利，這也是正氣抗邪外出的表現(xiàn)。如第148條“可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。”第230條“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”本患者第一天服藥后解大便一次，次日繼續(xù)服此藥，大便3次，皆成形，瀉后覺得全身舒服很多。

    仲景本無(wú)小柴胡加石膏湯，日本經(jīng)方家喜用之，胡希恕亦喜用之?！秱摗返?span style="color: rgb(38, 38, 38); line-height: normal; font-family: Arial; font-size: 16px;">97條“服柴胡湯已渴者，屬陽(yáng)明，以法治之”，第104條“潮熱者實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”若兼無(wú)形之熱者可加石膏，其實(shí)已在不言中。關(guān)于小柴胡加石膏湯在《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中有詳盡論述，這里不再贅述。

    第六，小柴胡湯用于表證，與麻黃類方比較，小柴胡湯證往往有“蒸蒸而振”，而麻黃類方則有全身骨節(jié)疼痛而無(wú)汗。

    第七，患者脈弦數(shù)，引起脈數(shù)的原因很多，體溫升高1℃，心率加快10－20次/分。所以發(fā)熱的病人一般脈數(shù)。如果說“數(shù)則為熱”，把“脈數(shù)”作為外感風(fēng)熱的特征，其實(shí)是一種誤解。

    第4條開張明義說“脈若靜者為不傳……脈數(shù)急者為傳也”，是指出脈數(shù)是有病情發(fā)展的趨勢(shì)，并無(wú)寒熱之分。而第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”第49條：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，”第57條：“傷寒，發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”是說明“脈數(shù)，仍可用桂枝湯或麻黃湯“法當(dāng)汗出而愈”。 

    第八，此案使用白芷，實(shí)屬敗筆，因麻黃劑本已有較強(qiáng)的止痛效果。——軍按：此處用白芷并非敗筆，實(shí)有柴葛解肌湯之用意在內(nèi)。

    第九，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論看來(lái)，發(fā)熱伴有惡寒、寒戰(zhàn)，是因?yàn)榧?xì)菌、病毒等外生致熱源及其他內(nèi)生致熱源，使體溫調(diào)定點(diǎn)上調(diào)，而寒戰(zhàn)產(chǎn)熱， 惡寒、寒戰(zhàn)必然是出現(xiàn)在體溫升高之前，有些病人發(fā)熱之前不定有惡寒、寒戰(zhàn)，這與患者反應(yīng)強(qiáng)度和敏感性有關(guān)。此患者開始發(fā)熱時(shí)，并無(wú)寒戰(zhàn)，第二天再次體溫升高之前卻出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可能因?yàn)榈谝惶旎颊唧w質(zhì)尚強(qiáng)，癥狀較輕，所以耐受性較好，對(duì)當(dāng)時(shí)的寒戰(zhàn)產(chǎn)熱不太敏感。