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“你看起來在球門口轉了好幾圈，但就是沒有把球踢進去。”這是我的督導孟馥老師對我所報告?zhèn)€案的反饋。孟老師所謂的“把球踢進去”，是指將個案的癥狀（“球”）放入關系中理解（“踢進球門”），在關系中思考癥狀的功能和意義，讓關系中的每個人認識到他們的互動對癥狀所產(chǎn)生的影響，進而開辟通過改變互動來影響癥狀轉變的道路。這是家庭治療中至關重要的一步，它被稱做“拓展主訴”或“擴大癥狀”1,2。 多數(shù)家庭來治療都是因為一位或兩位家庭成員（IP）出現(xiàn)了癥狀，家庭最初對這種癥狀的認識通常是落腳在IP本人身上?？赡苁?/span>IP“病了”、“性格有缺陷”、“小時候缺乏關愛”等，這種認識忽略了家庭成員彼此間的相互影響，也限制了他們改變的能力。家庭治療師的一個重要任務便是為家庭引入一個從家庭互動關系中理解IP癥狀的框架，在這個框架中，家庭成員能認識到，每個人都對IP癥狀的維持做出了貢獻。這也就意味著，他們每個人也可以為癥狀的消除發(fā)揮影響。為了完成這一任務，家庭治療師需要敏感于治療中家庭所提供的信息，對能促進家庭理解癥狀的“關系之門”保持警覺，以便抓住機會及時將“癥狀之球”踢進去。 以我所報告的訪談案例為例。該家庭共有四名成員，父親、母親、兒子（IP）和女兒，來訪原因是兒子的“雙相情感障礙”。在訪談中，IP談到他在家里經(jīng)常目睹父母之間的爭吵，由于父親爭吵的聲音很大、表情很兇，而母親常在爭吵中表現(xiàn)沉默，IP覺得母親是其中的弱勢一方，想要去保護母親免受父親的傷害，但他并不敢輕易把自己的想法付諸行動，因為害怕自己所說的話會讓父母矛盾更加激烈而難以解決，同時，他有時也挺在意父親的，所以只能把話吞進自己的肚子里，甚是難受。在我的訪談中，我與他們談到了他們在關系中的相互影響，但卻忘了家庭最初所帶來的那個“球”，即兒子“雙相情感障礙”相關的癥狀表現(xiàn)，忘了把這個“球”踢進這個“關系之門”。在督導中，孟老師運用這個比喻指出了我的問題，也指引了一個方向。她說到：“兒子夾在父母的爭吵中，心里想著去幫母親，但又很在意父親，好像夾在他們雙方的沖突中無法動彈，這是不是跟他的'雙相情感障礙’的癥狀有些相似，情緒時而在這一端，時而在那一端，但就是很難達到平穩(wěn)的狀態(tài)？這看起來是個很好的可以把球踢進去的機會。”經(jīng)孟老師提醒后，我才恍然大悟，原來自己錯過了一個這么重要的機會。需要注意的是，很多時候，癥狀與關系之間的關聯(lián)并不是那么明顯的。就如在我的訪談案例中，“雙相情感障礙”與“時而在這端，時而在那端”只有一種字面意義上的關聯(lián)，并不能嚴格證實它們之間的關系。但這不是重點，重點是這提供了一條從關系中理解癥狀的線索，當家庭接收到這條線索的信息時，也就打開了從關系理解癥狀的視角，這可能會啟發(fā)他們新的思考，并在這個思考中看到很多新的關聯(lián)。所以，重要的不是這種關聯(lián)的確定性，而是這種關聯(lián)的可能性。在這種可能框架中，家庭能發(fā)現(xiàn)潛在的改變之路。以下是幾位家庭治療大師在他們的治療中精彩的“踢球”動作：1.在《掌握家庭治療：家庭的成長與轉變之路》1一書的重訪“俄狄浦斯之子”一章中，Minuchin將一個有戳眼行為兒子的癥狀踢進了家庭關系的大門，他很戲劇性地向家庭傳達了他對他們互動觀察：“一個在情感層面受到貶低的妻子，被丈夫所忽視，轉而尋求兒子的安慰，而兒子不得不用弄瞎自己的方式來保持對母親的忠誠。”“最終，這個家庭將沒有其他出路，兒子將弄瞎自己，為父母做出犧牲，母親將成為兒子的眼睛”。2.同樣，在該書的“涂抹糞便的畫者”一章中，李維榕和Minuchin對IP在墻上涂抹糞便的行為也做出了精彩的轉化。她先將IP涂抹糞便的行為重新描述為“畫畫”，并進而問“你會用哪根手指？你是不是會去聞你的手指？你會不會畫爸爸的腦袋？或者，你會畫媽媽？會把她畫成什么樣？”，通過拓展IP行為的維度，將他的行為問題轉化為他與家人之間關系的問題。 3.另一個例子，記錄在Carl Whitaker的《與家庭共舞：象征與經(jīng)驗取向的家族治療》2一書中。Whitaker曾治療一個家庭，該家庭中父親脾氣火爆，讓母親和兒子都很恐懼，而兒子近期出現(xiàn)自殺行為。Whitaker將兒子的自殺行為重構為試圖改變家庭的舉動：“在我看來，你們這家人是在玩火。（對父親）你的家人似乎因為你的火爆脾氣而生活在恐懼中，特別是你的太太。強尼（兒子）找到一個方法（自殺），讓你看看情況一旦失控可能會導致什么后果，他想通過自殺的方式防止你殺了他母親。”從上述幾個案例中可以看出，“把球踢進去（提供一個在關系背景中理解癥狀的框架）”這一動作可能需要治療師創(chuàng)造性地將家庭的主訴問題與會談中所呈現(xiàn)的關系模式關聯(lián)起來，這種關聯(lián)方式需要為癥狀賦予一種全新的意義，在這種意義中，癥狀將被作為家庭互動的產(chǎn)物而出現(xiàn)，而非獨立存在于某個成員身上的特質或疾病。需要注意的是，治療師所提供的框架可能會被家庭視作荒謬或不公平的，并遭到家庭的反駁（有時還是很強烈的），對此，治療師需要有心理準備，并根據(jù)治療的需要堅持或修正自己的框架，最終目標是讓家庭能接受這個新的框架。 參考文獻： 1. 《掌握家庭治療：家庭的成長與轉變之路》（2010），薩爾瓦多?米紐慶李維榕喬治?西蒙著，高雋譯，世界圖書出版公司北京公司 2.《與家庭共舞：象征與經(jīng)驗取向的家族治療》（2016），卡爾?華特克威廉?邦貝瑞著，傅馨芳譯，張老師文化 作者介紹：劉幫杉，醫(yī)學博士，耶魯大學醫(yī)學院聯(lián)合培養(yǎng)博士，中南大學湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)師，家庭治療師，助理研究員。
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