解剖特點

（1）ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內側，斜向后上止于股骨外髁髁間側面后部；長約15-20mm（脛骨后推）；

（2）脛骨遠端附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3平方厘米；

（3）股骨附著部相對細小，呈扇形，面積約2平方厘米；

（4）ACL三束

1）前內束屈膝時緊張；

2）后外束伸膝時緊張；

3）中間束在膝關節(jié)屈伸運動中始終保持張力。

正常ACL與脛骨平臺保持一定的角度，屈膝90度時約30度，伸直時為40~45度。

體格檢查

抽屜試驗

Lachman Test

軸移試驗

正常前交叉韌帶

前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織

關節(jié)鏡下觀

正常前交叉韌帶

前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織

手術的目的

重建膝關節(jié)的穩(wěn)定性，改善功能，希望防止、延緩和減輕繼發(fā)損傷。

手術時機的選擇

ACL 重建手術指證較為明確，但是手術時機仍存在爭議。一般認為，在受傷3 周內膝關節(jié)處于急性炎癥期，此時手術易發(fā)生關節(jié)內粘連，增加關節(jié)纖維化風險，主張在關節(jié)液消失、關節(jié)活動度恢復正常后擇期手術。

早期手術并發(fā)癥較高，晚期進行重建手術膝關節(jié)功能恢復良好，Lysholm 評分優(yōu)于早期重 建， 翻修率低 。

在 ACL 殘端內發(fā)現(xiàn) Pacinian 小體、 Ruffini 小體及 Golgi 小體等機械感受器，其數(shù)量與膝關節(jié)的本體感覺恢復呈正相關，這些機械感受器在3個月后逐漸減少，1 年后基本無存留，因此早期手術，機械感受器存留較多，有利于本體感覺的恢復。

在傷后 4 個月內進行韌帶重建手術，手術越早本體感覺恢復越好。

在ACL 損傷的急性期韌帶殘端完整，斷端滑膜有新鮮出血，早期手術有利于保留的殘端愈合及移植物的再血管化，并認為早期手術患者加強康復鍛煉指導，可有效避免膝關節(jié)纖維化及關節(jié)粘連的發(fā)生。

ACL 重建術的手術適應證

常規(guī)的 ACL 重建手術適應證包括：

1）膝關節(jié)MRI 顯示 ACL 完全斷裂，尤其是中青年患者；

2）ACL 斷裂合并側副韌帶、后交叉韌帶損傷，出現(xiàn)膝關節(jié)異常活動或旋轉不穩(wěn)；

3）ACL 止點處撕脫性骨折伴移位明顯者；

4）合并有半月板Ⅲ度損傷者。

ACL單束重建術適應證較為廣泛，其能有效的恢復膝關節(jié)前后穩(wěn)定性，手術操作簡單，創(chuàng)傷小，但其旋轉穩(wěn)定性稍差。

ACL 雙束重建術可以有效彌補該不足，但手術需建立四個骨隧道，定位要求更高，手術難度大，且骨量丟失更多，愈合時間長，難以翻修，因此 ACL 雙束重建術的手術適應證要求更高： 

1） ACL 脛骨止點的前后徑＞14 mm；

2） 髁間窩的寬度＞12 mm；

3） 膝關節(jié)骨骺閉合；

4） 不伴有嚴重骨質破壞和骨挫傷；

5） 不伴其他膝關節(jié)韌帶損傷。

手術方法

殘端保留重建技術

傳統(tǒng)的ACL重建術在術中徹底清除ACL殘端，以獲得良好的手術視野進行骨道的定位及手術操作。隨著手術技術及手術器械的更加成熟，部分學者提出了保留殘端ACL重建術，以期獲得更好的臨床療效。

1）在關節(jié)鏡ACL重建術中用 4.5 mm 或者5.0 mm 小鉆制備脛骨隧道；

2）其入口定位于脛骨殘端止點足印中心，導針按照殘端纖維方向走形，盡量減少對殘端損傷；

3）擴髓時以剛好鉆透骨皮質為界，盡可能的減少對殘端的損傷；

4）徹底清理股骨端殘余纖維，以充分暴露髁間窩頂部進行股骨隧道定位；

5）該方法移植物從脛骨隧道中心通過，被殘端包繞，最大限度的保留殘端中的本體感受器。

ACL 殘端失去張力后可能會回縮形成“獨眼畸形”，因此在移植物固定完成后，將殘端進行牽引后與周圍的滑膜一起縫合至移植物周圍進行覆蓋，該方法在保留殘端的同時有效的避免了殘端的回縮。

這些手術技術均可極大的保留脛骨殘端，但均需清理股骨側殘端，以獲得良好的手術視野，便于股骨隧道的定位。

常規(guī)ACL 重建術均是通過脛骨隧道完成股骨隧道的定位，而在完成脛骨隧道后的可調范圍較小，限制了股骨隧道的精確定位。

有學者提出了保留脛骨側、股骨側殘端并由外向內建立股骨隧道的手術方式，他們在術中適當?shù)那謇砉晒菤埗酥裹c側滑膜暴露髁間窩后緣，骨隧道定位于股骨殘跡中央偏后側，自外向內打入導針。該方法能最大限度的減少對關節(jié)內的干擾并保留殘端。

股骨止點的重建方式

膝關節(jié)韌帶重建術中隧道的確定是手術成敗的關鍵，脛骨隧道的確定相對容易，股骨隧道位于髁間窩內，相對隱蔽，定位相對困難，因此股骨隧道的準確定位尤為重要。ACL 重建方式主要包括等長重建和解剖重建。

1）等長重建

等長重建是指移植物在股骨和脛骨附著點之間的長度在膝關節(jié)屈伸活動過程中保持不變。

等長重建能有效控制膝關節(jié)前后穩(wěn)定性，最大限度地減少在膝關節(jié)屈伸過程中對重建韌帶的牽拉, 有利于膝關節(jié)的早期功能鍛煉，減少 “雨刷效應”引起的骨隧道擴大，隧道定位相對固定，手術操作簡便，但對于膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性控制效果欠佳。

2）解剖重建

ACL 解剖重建是通過恢復 ACL 尺寸、走行和止點位置以最大限度的恢復 ACL 原有的解剖特點進行的功能重建。

進行股骨隧道定位時，若ACL 殘端存在，應首選殘端中心定位，若殘端不可見或者止點模糊，則根據(jù)骨性標志進行定位，主要參考髁間窩外側分叉嵴和髁間窩外側嵴。單束解剖重建以髁間窩外側分叉嵴為骨道中心進行定位，雙束解剖重建定位于髁間窩外側嵴以下， PLB 、AMB 分別在髁間窩外側分叉嵴之前、后方。

針對骨性標志不清者，可在髁間窩外側壁下 30%~35%進行定位。在屈膝 90°時，采用髁間窩頂點與外側壁關節(jié)軟骨最低點連線的中點定位股骨隧道進行 ACL 解剖重建術。

ACL 解剖重建恢復其原始解剖位置，更符合膝關節(jié)生物力學特性和解剖學特點，減少移植物對髁間窩的撞擊，前后穩(wěn)定性及旋轉穩(wěn)定性均可得到較好的恢復。但是 ACL 解剖重建術對術者的臨床經(jīng)驗和解剖基礎要求較高，需在術中清晰準確判斷 ACL 止點位置，否則可能導致隧道過短或后壁爆裂等意外的發(fā)生。

保殘重建術的優(yōu)勢

（1）有利于本體感覺恢復；

（2）有利于移植物的再血管化；

（3）有利于關節(jié)穩(wěn)定性的恢復；

（4）有利于防止隧道擴大。

術后康復

激進康復即早期康復訓練：

1）在彈力包扎、支具固定、冰敷等常規(guī)處理后 6 h 即開展股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝泵訓練；

2）1 周內活動度達到 0°~30°；

3）術后 2 周開始膝關節(jié)屈伸活動鍛煉，可拄拐下地，患肢不負重；

4）4 周活動度達到90°；

5）5 周逐漸負重，加強患肢屈膝鍛煉至 140°；

6）術后 9 周開始半蹲負重訓練；

7）術后 4 個月開始進行平緩的體育活動，如游泳、慢跑等，逐漸恢復正常鍛煉。

保守康復訓練：則是在術后 3 周逐漸開始不負重屈膝功能鍛煉，在 3 個月達到 120°~140°，術后 4 個月才逐漸開始負重，術后 7 個月開始負重半蹲訓練，術后10 個月開始適量的體育活動。

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