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2021《人血白蛋白在危重癥患者應用專家共識》解讀自20世紀40年代以來，白蛋白溶液已廣泛應用于危重患者的治療中[1]。然而，現(xiàn)有研究結果對使用白蛋白是否能改善危重癥患者的臨床預后還存在爭議[2]。在燒傷患者的治療用藥中，我們經?？梢钥吹饺搜椎鞍椎纳碛?，但對于其使用卻仍缺乏規(guī)范及指南指導。雖然醫(yī)學技術在不斷地進步與發(fā)展，燒傷患者的病死率仍達3% ~8% 。而在因燒傷死亡的患者中，約有58% 的死亡發(fā)生在受傷后的前72 h內，此階段主要為燒傷休克期。燒傷液體復蘇通常是指在急性燒傷后立即靜脈給予液體以糾正血容量減少以及在燒傷面積≥20%后發(fā)生的組織和器官灌注不足（即燒傷休克）[3]。 目前國內外對于休克期（受傷后24-72 h）復蘇液體的種類，尤其是膠體（血漿、人血白蛋白、人工代血漿等）的使用仍存在爭議。這導致臨床醫(yī)生仍很難就是否需要膠體復蘇，以及應采用何種膠體進行復蘇達成共識[4]。
今年7月，《中華醫(yī)學雜志英文版》（CMJ）發(fā)表了《人血白蛋白在危重癥患者應用專家共識》，該共識對臨床中人血白蛋白的使用給出了25條權威的建議。其中，在嚴重燒傷患者應用人血白蛋白這一板塊提出了以下具體建議：對于嚴重燒傷休克期的患者，推薦使用晶體液和膠體液聯(lián)合復蘇（Grade 2+，弱推薦）。此時，血漿是首選的膠體溶液，在血漿供應不足的情況下，5%的人血白蛋白溶液也可以作為一種替代選擇（專家建議）[4]。 在嚴重燒傷的休克期，毛細血管通透性增加，循環(huán)血管內液流向血管外，造成血液濃縮，體液丟失。而循環(huán)血管內液的丟失成分都是含有大量電解質和蛋白質（主要是白蛋白）的血漿樣物質，因此，補液復蘇時應同時補充電解質溶液和膠體溶液。目前最常用的燒傷復蘇配方是乳酸鈉林格氏液（LR，lactated Ringer’s，含鈉130 mEq/L）。與血漿相比，該溶液雖然低滲，但它能有效地治療熱損傷引起的低容量血癥和細胞外鈉缺失[4]。膠體液在燒傷復蘇中的使用仍存在爭議。在燒傷復蘇過程中使用大量的晶體液會使血漿蛋白濃度降低，從而加劇血管內液體流出和水腫的形成。理論上講，使用膠體液（血漿或人血白蛋白）來補充血漿蛋白可以減少這種情況的發(fā)生，因為這些液體在成分上與丟失的體液更一致。然而，異體血漿具有血液傳播疾病的風險、價格相對昂貴等特點，且現(xiàn)有國內外研究普遍缺乏關于燒傷患者輸液的隨機對照試驗數(shù)據(jù)，同時存在樣本量偏小、燒傷面積較小等問題。目前，臨床中使用的膠體復蘇策略是基于理論研究和實踐經驗的，并沒有嚴格的循證證據(jù)證實血漿復蘇優(yōu)于白蛋白復蘇[4]。由于患者在燒傷早期階段并不會出現(xiàn)間質水腫，若此時輸注高濃度的人血白蛋白，雖然可以幫助維持血容量，但會導致組織間脫水和細胞損傷。而5%的人血白蛋白與血漿是等滲的，在使用時也可加快輸注速率。因此，建議在燒傷的前24小時內輸注5%的人血白蛋白，而不是高濃度的人血白蛋白。美國燒傷中心常規(guī)的膠體使用方法是在燒傷后17到24 h使用添加了5%白蛋白的LR進行復蘇[4]。處于休克期的嚴重燒傷患者可使用人血白蛋白治療（Grade 2+，弱推薦）[4]。 一項納入了40例在燒傷后最初12 h內入ICU治療的燒傷患者的回顧性分析顯示：患者第一個24h內的平均復蘇容積僅為2.58 ml/kg/TBSA（體表燒傷面積），顯著低于Parkland公式推薦量；復蘇期間測得患者的堿剩余和乳酸清除率均顯著增加（BE120%；lactate 29%）。分析結果顯示：使用20%人血白蛋白能夠有效復蘇，并在傷后48 h內限制輸液量。此外，一些薈萃分析和綜述還提示：白蛋白可以減少燒傷患者在休克早期復蘇所需的液體量[4]。一項旨在研究燒傷后白蛋白復蘇與預后關系的試驗結果表明：燒傷后最初24 h內白蛋白的使用與較低的死亡率、較短的機械通氣時間和較少的血管加壓藥用量相關[4]。血清白蛋白濃度低于30 g/L的燒傷患者應采用濃度為10%以上的高膠（高膠體滲透壓）白蛋白進行治療（專家意見）[4]。 燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，存在全身性非感染炎癥應答，此階段以毛細血管通透性受損、水腫、血清蛋白丟失明顯及感染風險增加為特征。在保證營養(yǎng)支持的前提下，當患者血清白蛋白濃度小于30 g/L時，應補充濃度為10%以上的高膠白蛋白，以防治組織和器官水腫，并保障具有高蛋白結合率的抗生素的療效，使其能夠正常地發(fā)揮作用[4]。嚴重燒傷后期毛細血管功能已逐漸恢復，此時，前期輸注的大量晶體液使得患者的血漿蛋白含量和膠體滲透壓進一步降低，進而導致了間質性水腫的出現(xiàn)。這一階段治療的主要目的是維持血漿膠體滲透壓，解決間質水腫。因此，在燒傷后期（24 h后）應輸注高膠白蛋白，首選25%人血白蛋白，其次為20%人血白蛋白，避免輸注低濃度人血白蛋白[4]。小結 CMJ最新發(fā)表的《人血白蛋白在危重癥患者應用專家共識》在現(xiàn)有證據(jù)的基礎上對臨床中如何使用白蛋白給出了明確而權威的建議。這對臨床中人血白蛋白的規(guī)范化使用具有重要的指導意義。 在燒傷患者中人血白蛋白的應用，共識建議： 1、嚴重燒傷休克期的患者，推薦使用晶體液和膠體液聯(lián)合復蘇。膠體溶液首選血漿，在血漿供應不足的情況下，也可用5%的人血白蛋白溶液替代。
2、處于休克期的嚴重燒傷患者可使用人血白蛋白治療。3、血清白蛋白濃度低于30 g/L的燒傷患者應采用濃度為10%以上的高膠白蛋白進行治療[4]。相信隨著人血白蛋白在臨床中使用的逐漸規(guī)范化，包括嚴重燒傷患者在內的危重癥患者一定可以獲得更好的治療效果和臨床結局。 參考文獻： [1]Vincent JL, Russell JA, Jacob M, Martin G, GuidetB, Wernerman J, et al. Albumin administration in the acutely ill: what is newand where next. Crit Care 2014;18:231.[2]Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,Norton R, et al. A comparison of albumin and saline for flfluid resuscitationin the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–2256.[3]靳磊,王琦.燒傷的液體復蘇與吸入性損傷現(xiàn)狀[J].醫(yī)學綜述,2020,26(15):3002-3006.[4]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin incritically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654.有效日期：2021/09/06-2023/09/06
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