基于各個(gè)國(guó)家或地區(qū)既往的CTO路徑/共識(shí)文件，“全球CTO開(kāi)通路徑”文件經(jīng)提煉總結(jié)得到了由：雙側(cè)造影、血管造影重點(diǎn)、近端纖維帽模糊的處理方式、遠(yuǎn)端血管質(zhì)量差或遠(yuǎn)端纖維帽處分叉病變的處理方式、可行的逆向開(kāi)通選擇、正向?qū)Ыz策略、逆向開(kāi)通策略、策略調(diào)整、INVESTMENT 技術(shù)的應(yīng)用以及何時(shí)終止手術(shù)等10大步驟共同組成的全新CTO PCI路徑（圖1），并對(duì)每一操作步驟的后續(xù)選擇予以了解讀或建議。

圖1. 全球CTO開(kāi)通路徑

一、雙側(cè)造影-DUAL ANGIOGRAPHY

雙側(cè)冠脈造影仍舊是開(kāi)展CTO PCI的基石，幾乎在所有情況下都應(yīng)應(yīng)用，除非側(cè)支循環(huán)完全源自同側(cè)血管。如有必要，雙側(cè)造影時(shí)可在血管內(nèi)注射硝酸甘油以幫助確定導(dǎo)絲位置和檢測(cè)潛在并發(fā)癥，進(jìn)而優(yōu)化CTO開(kāi)通策略和導(dǎo)絲通路建立。冠脈CT造影亦可為CTO解剖結(jié)構(gòu)和策略制定提供重要信息。

當(dāng)前，7-F指引導(dǎo)管聯(lián)合5-F IVUS和low-profile微導(dǎo)管可滿足多數(shù)CTO病變情況，包括應(yīng)用Stingray LP 系統(tǒng)（波士頓科學(xué)）的ADR技術(shù)和IVUS指導(dǎo)下同步纖維帽穿刺。在更多正向IVUS引導(dǎo)的復(fù)雜再通病例以及同側(cè)單指引導(dǎo)管同步IVUS指導(dǎo)的逆向再通病例中，8-F指引導(dǎo)管仍然是必備的。PCI血管入路的選擇取決于血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益的平衡，尤其是在復(fù)雜CTO病例開(kāi)展過(guò)程中。

二、仔細(xì)血管造影檢查-CAREFUL ANGIOGRAPHIC REVIEW

冠脈造影（最近和既往造影）應(yīng)關(guān)注于以下4個(gè)方面的細(xì)節(jié)：

（1）近端纖維帽形態(tài)-Proximal cap morphology.

明確近端纖維帽位置對(duì)于安全地正向開(kāi)通CTO而言至關(guān)重要。針對(duì)近端纖維帽模糊的CTO病變，術(shù)者可使用逆向技術(shù)、IVUS指導(dǎo)、“move-the-cap”內(nèi)膜下開(kāi)通技術(shù)，如：球囊輔助內(nèi)膜下進(jìn)入（Base技術(shù)）或“scratch and go”技術(shù)予以明確。

（2）CTO病變長(zhǎng)度和位置-CTO lesion length and composition

雙側(cè)造影可幫助顯現(xiàn)遠(yuǎn)端血管和遠(yuǎn)端纖維帽，繼而明確CTO閉塞長(zhǎng)度。閉塞段如存在鈣化或迂曲，將增加CTO開(kāi)通難度，推薦使用內(nèi)膜下開(kāi)通技術(shù)。

（3）遠(yuǎn)端血管質(zhì)量-Distal vessel quality

便于CTO開(kāi)通的遠(yuǎn)端血管應(yīng)符合如下幾點(diǎn)：血管直徑較大（≥2.0 mm），無(wú)明顯病變，不影響主要分支。相反地，閉塞遠(yuǎn)端為小血管、彌漫性病變或累及分支血管將增加手術(shù)難度，尤其是在內(nèi)膜下導(dǎo)絲尋徑后。

（4）側(cè)支循環(huán)Collateral circulation

評(píng)估側(cè)支循環(huán)有助于明確逆向介入嘗試的可行性。逆向介入時(shí)，導(dǎo)絲可經(jīng)室間隔支、心外膜支或冠脈橋血管到達(dá)遠(yuǎn)端血管。在評(píng)估側(cè)支血管時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血管直徑、扭曲度、分叉、進(jìn)出通道夾角以及側(cè)支出口與遠(yuǎn)端纖維帽的距離。直徑較大、無(wú)迂曲的側(cè)支更便于導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過(guò)。

三、近端纖維帽模糊的處理方式-APPROACHING PROXIMAL CAP AMBIGUITY

硬頭導(dǎo)絲不宜用于穿刺影像模糊的近端纖維帽。推薦術(shù)者通過(guò)多角度觀察冠脈造影，于纖維帽近端使用微導(dǎo)管注射造影劑及冠脈CT造影等方式明確近端纖維帽影像。

當(dāng)前所有的CTO開(kāi)通路徑都推薦以逐步升級(jí)策略的方式處理近端纖維帽模糊的病變：Hybrid路徑推薦逆向介入；APCTO路徑推薦先行IVUS指導(dǎo)，如確實(shí)無(wú)法明確其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，再嘗試逆向介入；EuroCTO Club路徑則推薦先行IVUS指導(dǎo)或“move-the-cap”技術(shù)，失敗后再嘗試逆向介入。

全球CTO開(kāi)通路徑贊成上述全部的3種策略（IVUS指導(dǎo)下穿刺、“move-the-cap”技術(shù)以及逆向開(kāi)通技術(shù)），但不做優(yōu)先級(jí)排序，推薦盡可能根據(jù)CTO解剖結(jié)構(gòu)選擇能夠增加開(kāi)通安全性和成功率的介入策略（圖2&3）。

圖2. 近端纖維帽模糊的處理策略

圖3. 內(nèi)膜下導(dǎo)絲進(jìn)入策略

四、遠(yuǎn)端血管質(zhì)量差或遠(yuǎn)端纖維帽累及分叉的處理方式-APPROACHING POOR DISTAL VESSEL QUALITY OR BIFURCATION AT THE DISTAL CAP

由富有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者為遠(yuǎn)端血管質(zhì)量差或遠(yuǎn)端纖維帽處累及分叉病變的患者開(kāi)展逆向介入治療會(huì)更加安全高效。針對(duì)于遠(yuǎn)端纖維帽累及分叉的問(wèn)題，推薦使用雙腔微導(dǎo)管進(jìn)行分支導(dǎo)絲預(yù)埋，避免球囊血管成形術(shù)或支架植入后發(fā)生分支閉塞。如果CTO介入導(dǎo)絲位置不明確，術(shù)者應(yīng)在支架植入前行IVUS評(píng)估，避免因主支導(dǎo)絲在分叉處進(jìn)入內(nèi)膜下而引起分支閉塞。

五、可行的逆向開(kāi)通選擇-FEASIBLE RETROGRADE OPTION

冠脈搭橋常用于逆向介入開(kāi)通，無(wú)論橋血管是否通暢，甚至即便橋血管并非真正的側(cè)支血管也可以正常開(kāi)展。本路徑使用“可行的逆向開(kāi)通選擇”這一名詞指代患者存在任意可用于逆向CTO PCI的逆向路徑。鑒于心外膜側(cè)支循環(huán)入路若發(fā)生穿孔，容易引發(fā)既往行冠脈搭橋患者發(fā)生心包填塞或危及生命的血腫，所以應(yīng)優(yōu)先選擇冠脈橋血管和室間隔側(cè)支循環(huán)血管。

六、正向?qū)Ыz策略-ANTEGRADE WIRING STRATEGIES

正向?qū)Ыz技術(shù)是臨床中最常用的一種CTO開(kāi)通策略，可適用于除近端纖維帽模糊或遠(yuǎn)端血管質(zhì)量較差外的多數(shù)情況。在正向開(kāi)通過(guò)程中，推薦術(shù)者先選用頭端硬度較低、錐形、聚合物涂層導(dǎo)絲，在前行遭遇阻力時(shí)再升級(jí)為聚合物涂層更硬或頭端較硬的導(dǎo)絲；通過(guò)阻力區(qū)域后，可再降級(jí)為頭端較軟、扭轉(zhuǎn)性好的導(dǎo)絲，尤其是在血管走向不明的情況下。如正向?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，可采用其他正向開(kāi)通策略（如：平行導(dǎo)絲、基于器械的ADR、IVUS指導(dǎo)下正向?qū)Ыz技術(shù)）或改為嘗試逆向開(kāi)通。

全球CTO開(kāi)通路徑推薦在符合以下4個(gè)參數(shù)時(shí)優(yōu)先啟用ADR技術(shù)：閉塞長(zhǎng)度≥20 mm、鈣化、迂曲，以及重回真腔位置處管腔較大且不累及主要分支血管。當(dāng)LAD分支（間隔支和對(duì)角支）豐富、且其中的CTO段較長(zhǎng)時(shí)不宜開(kāi)展ADR，以免造成分支閉塞。導(dǎo)絲重回真腔的登陸區(qū)應(yīng)盡可能靠近遠(yuǎn)端纖維帽，并盡量使用Stingray球囊等專業(yè)器械輔助。如若使用STAR技術(shù)，則不宜再行支架植入，否則將面臨較高的再狹窄和再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。

七、逆向開(kāi)通策略-RETROGRADE APPROACH

當(dāng)遠(yuǎn)端纖維帽累及分叉或正向開(kāi)通無(wú)望，逆向開(kāi)通是解決近端纖維帽模糊的最佳選擇時(shí)，術(shù)者應(yīng)直接啟用逆向開(kāi)通技術(shù)。類似于正向開(kāi)通策略，術(shù)者也可通過(guò)逆向?qū)Ыz技術(shù)和逆向內(nèi)膜下重回真腔（RDR）技術(shù)實(shí)現(xiàn)逆向CTO開(kāi)通，后者更適合用于閉塞段較長(zhǎng)（≥20 mm）、重度迂曲、鈣化和不累及重要分支的情況中。反向CART技術(shù)是臨床最常用的逆向開(kāi)通技術(shù)，術(shù)者可聯(lián)合應(yīng)用延長(zhǎng)指引導(dǎo)管或IVUS以優(yōu)化治療。

八、策略調(diào)整-CHANGE

類似于所有的CTO開(kāi)通路徑，全球CTO開(kāi)通路徑推薦：當(dāng)初始或后續(xù)選擇的策略均進(jìn)展失敗時(shí)，應(yīng)考慮變更治療策略。

九、INVESTMENT 技術(shù)的應(yīng)用-INVESTMENT PROCEDURE

當(dāng)CTO開(kāi)通失敗，但預(yù)期收益大于潛在危害，應(yīng)考慮應(yīng)用各種INVESTMENT 技術(shù)。再次CTO開(kāi)通嘗試應(yīng)間隔至少2月以上，以確保上次開(kāi)通過(guò)程中造成的所有夾層能夠完全愈合。

十、何時(shí)終止-CTO PCI-WHEN TO STOP

決定何時(shí)終止CTO介入嘗試取決于病變開(kāi)通可能性與患者安全的動(dòng)態(tài)平衡。全球CTO路徑推薦：除非手術(shù)進(jìn)展良好，否則應(yīng)在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h；對(duì)比劑超過(guò)3倍eGFR；或射線量超過(guò)5 Gy（Air Kerma）的情況下停止嘗試CTO PCI。合并有CKD和合并癥（如：糖尿?。┑幕颊邞?yīng)考慮應(yīng)用更低的對(duì)比劑閾值。

手術(shù)操作過(guò)程中，如明顯需要策略升級(jí)（如：逆向開(kāi)通或ADR）以成功開(kāi)通病變，但術(shù)者并未熟練掌握或術(shù)者/患者已明顯疲勞時(shí)，也應(yīng)停止嘗試。在這種情況下，可考慮將患者轉(zhuǎn)診至CTO專家中心或由Proctor再次嘗試。絕大數(shù)情況下，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥就應(yīng)終止嘗試開(kāi)通CTO。

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