經(jīng)方六綱的辨證有嚴(yán)格的套路，首先要辨明六綱，然后辨具體方證，最后有多余癥狀再辨藥癥加藥。

辨六綱首先分清病位（表里半表里），病性（寒熱半寒熱），病態(tài)（虛實半虛實）。

這個就需要清楚六綱的實質(zhì)（病位，病性，病態(tài)）是什么，比如太陽少陰病位為表，陽明太陰病位為里。少陽厥陰病位為半表里；三陽綱為熱，三陰綱為寒，三陽之中少陽為半寒熱，三陰之中厥陰為半寒熱，三陽為實三陰為虛，三陽之中少陽為半虛實，三陰之中厥陰為半虛實。

病位辨證，首先是看病人有沒有表證，沒有表證就是里證或半表里證，表證的表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，或者惡風(fēng)發(fā)熱，兩者并見多屬于表證，或者鼻塞流涕、咽癢咳嗽、或者頸項強、頭痛之類，脈浮等。

然后就是辨證寒熱問題：

寒癥：面色白，少氣懶言，畏寒肢冷，精神萎靡，口淡不渴或喜熱飲，小便清長，大便溏泄，或浮腫，小便不利，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力或弱等。

熱癥：形體消瘦，口燥咽干，午后潮熱，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，舌紅絳無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)等。 

這個寒熱辨出來了，虛實也就出來了（一般情況下寒者為虛，熱者為實，特殊情況除外，比如寒結(jié)），就可以基本分清屬于哪一綱了。

例如：

有表證，不是太陽病，就是少陰?。ǜ鶕?jù)寒熱來辨，病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也），不過少陰病的病人除了一些有表證的表現(xiàn)，其肢體痹癥表現(xiàn)很明顯，例如四肢的疼痛、麻木各種癥狀（需要和太陰外證鑒別），但是也有沒有表證的少陰病，患者主要以肢體痹癥為主要表現(xiàn)，但是就是沒有表證，也沒有熱癥，問診之后就是一個寒癥。

如果病人沒有表證，表現(xiàn)出單純性的寒象，就要考慮太陰病，或者少陰病，或者太陰少陰合并病。

如何區(qū)分這個？

這時候就要靠臨床表現(xiàn)了，如果患者表現(xiàn)出拉肚子、腹痛、腹冷、腹脹、胃痛、流口水多、小便清長之類的，這些癥狀都偏于里，就是太陰病，如果表現(xiàn)出肢體痹癥的，就是少陰病，合起來的，就是太陰少陰合并病。厥陰雖然是寒熱錯雜，表現(xiàn)出寒熱癥狀都有，但是有的厥陰的熱癥并不明顯，例如一些痞證，或者熱癥只有小便黃，或者舌苔變黃，或者胃子有點燒灼感，或者心煩之類的，這些就是厥陰，厥陰就會有太陰或者少陰的癥狀，或者也會有少陽的癥狀，要注意。

如果辨出來的是寒熱錯雜，就有可能是少陽，或者是厥陰（少陽癥狀單純，明確，熱多寒少。厥陰癥狀復(fù)雜，多變，寒多熱少）。同樣，有里證的，里實熱為陽明，里虛寒為太陰。

值得注意的是，臨床癥狀有時不會按著書上的條文來生，有可能有太陽，有少陽或陽明，也可以有三陰。這個時候就要用合并系屬病來區(qū)分細(xì)化六綱歸屬。為下一步精確選方證提供依據(jù)。

根據(jù)上面的資料辨出了六綱，接下來的就是選方，也就是方證對應(yīng)了，要選什么方子，第一點，就是根據(jù)辨出來的六綱，確定是那一綱。然后在五證病機，衛(wèi)氣營血等理論指導(dǎo)下針對這一系列的癥狀組合或主要癥狀（抓主證），在經(jīng)方200多個方證中選出符合這個組合的貼切方證。

例如你的病，辨出來就是少陰病，也就是（表寒證），這點出來了，就辨下一步，就是你還有個主要癥狀，就是“痹癥”，所以你要在心中知道，這個病人就是：痹癥（主證） 表寒證（少陰病系列證），可能有營血虧虛，也可能有真陽不足，水濕泛濫。接下來根據(jù)這些情況你就在經(jīng)方200多個方證中選出符合這個組合的方子，可以是黃芪桂枝五物湯，當(dāng)歸四逆湯，或其它的方證。

方證選出來以后，如果還有不能包括的癥狀，就要進(jìn)行藥癥加減了。

經(jīng)方理論，要進(jìn)行藥物加減，是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

必須通過藥癥進(jìn)行，一個病人，有沒有加減的可能，就要看病人的臨床表現(xiàn)有沒有要加減的藥癥，也就是，這個方子，這個方子中的藥物的藥癥的治療范圍內(nèi)，還有沒有不能解決的癥狀，如果這個癥狀比較要緊或者明顯的話，就需要按照藥癥加減。這個是進(jìn)行藥癥加減的前提了。

之后就是選用符合藥癥的藥物了，需要符合這個方證的寒熱性質(zhì)，例如：如果這個方證屬于寒癥，其表現(xiàn)出的，需要加減的藥癥也是屬于寒癥，那你的選用藥物的藥性就要屬于熱，就是熱藥。這個也是大前提。之后就是具體選用哪味藥了，這就需要你對神農(nóng)本草經(jīng)的藥物的了解，對里面的每一味藥所治療的臨床表現(xiàn)（藥癥）嫻熟了。所以神農(nóng)本草經(jīng)里面的記載就是藥癥。

使用經(jīng)方，首先是不做任何加減，單方使用，不行的話，就方子合并使用，最后無可奈何的情況下才做加減，并且加減藥物不能超過2味??！

這些要記住的。

從這個看出，要加減，并不是按照什么氣虛、血虛的來得，否則就是眉毛胡子一把抓，加了黃芪、當(dāng)歸還不行，還要把中藥書上的所有補氣的、補血的加上，這個就是賣藥的了，療效也不好。

提高臨床療效的關(guān)鍵是什么？

大家都愛聽某某名老中醫(yī)的經(jīng)驗，尤其是一個方、一個藥的臨床經(jīng)驗，津津有味，聽完后仔細(xì)一想，好像沒有學(xué)到什么。

方從法出，法隨證立。辨證是關(guān)鍵，大家想，辨證都辨錯了，后面的立法、處方都是錯誤的，因此，臨床療效有無的關(guān)鍵在于辨證水平上，因為一旦證辨證出來了，治則治法、方藥的范圍基本就固定了，比如隨便舉個例子，時方辨證出脾氣虛，那治法自然是補脾虛，代表方自然是四君子湯之類了。如果我們辨證出表陽證，治法就是辛溫解表，代表方藥不外乎麻黃、桂枝、葛根之類。

可見，辨證才是最關(guān)鍵的。我們說胡希恕先生的水平高，高在哪里呢？劉渡舟老在胡老著作的序言中寫道：“每當(dāng)在病房會診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨排眾議，不但辯證準(zhǔn)確無誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學(xué)也?！?/p>

大家發(fā)現(xiàn)沒有，為什么療效好？是胡老開出來的方子，別的老先生不會嗎？不是的。而是別的先生沒有發(fā)現(xiàn)而已。所以取效的關(guān)鍵和前提是辨證準(zhǔn)確無誤。這才是關(guān)鍵啊。

但我們目前，學(xué)習(xí)也是充滿著浮躁，都愛聽故事，愛聽某某經(jīng)驗，忽視了辨證，忽視了體系的構(gòu)建，學(xué)到的只是零散的不成系統(tǒng)的，就像麻線穿不起來的豆腐一樣，松垮而不實在。

我們真正要學(xué)的，是一個體系，要在體系指導(dǎo)下在辨證上下功夫，辨證水平高了，你的治法、方藥才會貼切你的辨證，才能方證相應(yīng)。

所以經(jīng)方的臨床思維是先辨六經(jīng)繼辨方證。六經(jīng)就是辨證、方證也是辨證。希望大家都能重視起來。我一直強調(diào)，對于初學(xué)者而已，學(xué)習(xí)的70%的精力乃至更多，要放在提高自己的辨證水平上來。西醫(yī)也是如此，北京協(xié)和醫(yī)院的水平高，高在哪里？同樣高在診斷水平上。大多疾病，診斷明確了，治療大家都會。

大家都想學(xué)一個方，學(xué)一些加減，可以包打天下，這樣的想法是不現(xiàn)實的。每個方子都有它的適應(yīng)證，遇到了這個適應(yīng)證的時候，你才能用這個方，這個方就相當(dāng)于一個樹樁，那是不是有守株待兔的意思呢？

世間的疾病有千百萬，每一個病種，按照現(xiàn)行教材來說都會劃分出幾個常見證型，每個證型有一兩個代表方，還有很多加減變化，現(xiàn)代病種不斷涌現(xiàn)，你又怎么又能學(xué)的過來呢？

但是如果我們從辨證角度來看，無論什么疾病，證候大致就那么幾樣。從六經(jīng)來看，病位只有表證、里證、半表半里證。病性只有陰證和陽證。這是最簡單的一種劃分辦法吧。按照六經(jīng)辨證體系來看，世間的疾病，只有三個病位、兩個病性，二三得六，就是六個病（六經(jīng)）。

才六個病呀。你把這六個病學(xué)會了，世間所有的病是不是都會治了？有沒有一種化繁為簡、豁然開朗的感覺呀。這六個病很難嗎？按照胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)來看，其實很簡單?！夺t(yī)宗金鑒》說：漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。

就是強調(diào)了辨表里、辨陰陽的重要性。古人早就告訴我們了，奈何大家都不重視。

從一例醫(yī)案看六經(jīng)辨證思維

2017年9月20日在北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科跟診，遇見了一位男性患者，他從一進(jìn)診室，臉上就滿是笑容。馬家駒老師問：“吃了上次開的藥，感覺怎么樣？”病人高興的說：“那藥太棒了！太神了！之前我到處看病，中藥西藥都吃過了，就是沒啥效果，吃了您開的藥，咳嗽好多了，汗出的也少了。”

給病人看完病，馬老師給我講述了他對這個病例的辨證過程——當(dāng)然，用的是六經(jīng)辨證。通過老師的講解，我對六經(jīng)辨證有了進(jìn)一步的理解?，F(xiàn)在，我就和大家分享一下這個病例。

翟某，男，51歲，2017.9.10初診?？人?年，刺激性陣咳，咽癢，痰少色白質(zhì)稀，易汗出，惡風(fēng)寒，鼻塞，下肢乏力，口干，便溏，小便欠利。舌暗齒痕苔白，脈沉弱。予小青龍湯加減。

白芍12g 細(xì)辛3g 干姜6g 炙甘草10g

桂枝12g 五味子6g 清半夏15g 炒白術(shù)15g

茯苓15g 苦杏仁10g 枇杷葉15g

七劑水煎服

2017.9.20 復(fù)診：

咳嗽明顯減輕，痰少，汗出已少，便溏改善。舌淡苔白膩，脈沉弱。

效不更方，在其基礎(chǔ)上加生薏米30g，紅曲6g。繼服1周。

臨證分析：本案患者以咳嗽為主訴就診，在馬家駒老師看來，咳嗽只是一個癥狀，中醫(yī)治療的是這個人而非單獨的一個癥狀。因此應(yīng)當(dāng)具備整體觀念。患者汗出、惡風(fēng)寒、鼻塞，為表證的太陽?。幌轮α?、口干、便溏、舌暗齒痕苔白、脈沉弱，為太陰病，其中口干考慮為太陰病的水飲所致的口干。故辨證為太陽太陰合病，給予小青龍湯去麻黃加減治之。因有汗出，且脈沉弱，故去麻黃。

老師把六經(jīng)的本質(zhì)形象地比作經(jīng)線和緯線的交點：表、里、半表半里是病位，陰、陽是病性。陰陽包括寒熱、虛實。因此六經(jīng)的診斷其實就是病位和病性的診斷。只要確定了該患者的病位和病性，六經(jīng)的診斷就確定了。

陽證

陰證

表

太陽病

少陰病

半表半里

少陽病

厥陰病

里

陽明病

太陰病

掌握了六經(jīng)辨證的思維，就會從復(fù)雜的癥狀中梳理出清晰的證候；有了證候，就有了正確的治法；有了治法，就有了相應(yīng)的方劑。所謂是“方從法出，法從證立”。所以馬老師說：“學(xué)習(xí)經(jīng)方并不難。”