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七顆牙學(xué)堂 2021-09-09

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第十三節(jié)頜骨疾病

一、頜骨骨髓炎

頜骨骨髓炎常與頜面部軟組織炎癥同時存在。最常見的病原菌是化膿性細(xì)菌，臨床上多為混合性細(xì)菌感染。

頜骨骨髓炎的常見類型及病理變化

1.急性化膿性頜骨骨髓炎：病原菌主要為金黃色葡萄球菌和鏈球菌。

病理表現(xiàn)為骨髓組織高度充血和炎癥性水腫，后期由于失去血供而導(dǎo)致成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的完全消失，形成死骨，其周圍有炎性肉芽組織。

2.慢性化膿性骨髓炎：下頜磨牙區(qū)好發(fā)，x線表現(xiàn)蟲蝕狀骨吸收，小塊死骨可從痿管排出。

3.慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎：又稱為Garre骨髓炎，好發(fā)于青少年，下頜骨比上頜骨多見，特別是下頜后區(qū)。

4.慢性局灶性硬化性骨髓炎：又稱為致密性骨炎，多發(fā)于下頜第一磨牙的根尖區(qū)，少數(shù)見于下頜第二磨牙或前磨牙的根尖區(qū)。x線表現(xiàn)為圓形界限清楚的阻射區(qū)，局限于一個或兩個牙的根尖區(qū)，與牙根容易區(qū)分。

5.結(jié)核性骨髓炎：常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病，一般多見于兒童，上下頜骨均可發(fā)生。可形成冷膿腫、瘺管。x線表現(xiàn)為頜骨膨脹，病變部位邊緣模糊，不整齊，下頜骨可形成囊腫樣腔洞；干酪樣壞死。

6.放射性骨髓炎：臨床癥狀表現(xiàn)為局部間斷性疼痛，開口受限，牙齦和周圍軟組織發(fā)生蜂窩織炎，有瘺管形成，口臭明顯，死骨暴露。

二、頜骨的非腫瘤性疾病

（一）纖維結(jié)構(gòu)不良的病理變化

纖維結(jié)構(gòu)不良分為單骨性和為多骨性。

多骨性病變較少見，多骨性損害同時伴有皮膚色素沉著和女性性早熟等內(nèi)分泌常，Mccune-Albright 綜合征。無痛性骨膨脹，引起顏面部不對稱，牙移位及咬合關(guān)系改變。典型的x線表現(xiàn)為病變骨區(qū)阻射性降低，呈磨玻璃樣改變。

(二)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，又稱朗格漢斯細(xì)胞病。

根據(jù)病變范圍及嚴(yán)重程度，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥可表現(xiàn)為嗜酸性肉芽腫、漢-許-克病及勒- 雪病三種類型。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的病理變化

1.嗜酸性肉芽腫慢性局限性，好發(fā)于兒童及青少年，男性多見。常多為單骨性損害。下頜最多見。x線顯示溶骨性破壞或穿鑿性破壞。

2.漢-許-克病慢性播散型，易發(fā)生于3歲以上男性兒童，一般認(rèn)為發(fā)病年齡越早預(yù)后越差。

3.勒-雪急性播散型，發(fā)病多為3歲以內(nèi)的嬰幼兒，病程為急性或亞急性。

（三）巨細(xì)胞肉芽腫好發(fā)于20～30歲下頜骨的前牙區(qū)，女性稍多。

第十四節(jié)唾液腺疾病

一、唾液腺非腫瘤性疾病

（一）慢性唾液腺炎的病理変化

1.慢性唾液腺炎：多發(fā)生于下頜下腺及腮腺。病變常為單側(cè)，唾液腺局部腫大，有酸脹感，進(jìn)食時加重。唾液腺造影表現(xiàn)為主導(dǎo)管呈臘腸狀，末梢導(dǎo)管呈點球狀擴(kuò)張。

2.慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎：病因不明的反復(fù)腮腺腫脹。以3～6歲兒童、中年女性多見。單側(cè)或雙側(cè)腮腺反復(fù)腫脹，伴不適，唾液混濁黏稠，擠壓腺體導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體溢出。唾液腺造影末梢導(dǎo)管呈點狀或斑片狀擴(kuò)張。

3.慢性硬化性下頜下腺炎：又稱Küttner瘤，好發(fā)于成年男性。為單側(cè)下頜下腺無痛性腫脹。下頜下腺造影顯示腺泡消失和導(dǎo)管擴(kuò)張，小葉間結(jié)締組織顯著增生，并玻璃樣變性，導(dǎo)管擴(kuò)張。

(二)壞死性唾液腺化生的病理變化

多發(fā)生于腭部，多位于硬軟腭交界處。

黏膜表面形成火山口樣潰瘍，潰瘍可深達(dá)骨面，但不破壞骨組織，潰瘍中心壞死，周圍黏膜充血，可自愈。

（三）舍格倫綜合征

大多以腮腺多見，小葉內(nèi)導(dǎo)管上皮增生，肌上皮島形成，細(xì)胞呈圓形或多邊形，具有泡狀細(xì)胞核。襯里上皮呈扁平或因變性液化而殘缺不全。唇腺組織做病理檢査。

二、唾液腺腫瘤

（一）免疫組織化學(xué)在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用價值（執(zhí)業(yè)）

唾液腺肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物中，以 Calponin（一種鈣結(jié)合蛋白）特異性最強(qiáng)。S-100 蛋白和波形蛋白在腫瘤性肌上皮細(xì)胞中高表達(dá)，但特異性低。細(xì)胞角蛋白 14 和 P63 在向?qū)Ч芑准?xì)胞分化的細(xì)胞陽性。免疫組織化學(xué)技術(shù)常用于唾液腺腫瘤鑒別診斷的有，淀粉酶對腺泡細(xì)胞癌與其他透明細(xì)胞性腫瘤的鑒別；

CEA 和甲狀腺球蛋白用于原發(fā)腮腺腺癌和轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的鑒別：線粒體用于大嗜酸性粒細(xì)胞分化的腫瘤的鑒別。

（二）多形性腺瘤

曾稱為混合瘤，最常見的唾液腺腫瘤。約80%發(fā)生于腮腺，其次為下頜下腺，舌下腺罕見。小唾液腺以腭部最多見，上唇、磨牙后腺、頰腺等均可發(fā)生。

不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，白色條紋；軟骨樣組織或黃色的角化物，玻璃樣變性，來自閏管或閏管儲備細(xì)胞。

（三）Warthin瘤（執(zhí)業(yè)）

腺淋巴瘤、絕大多數(shù)發(fā)生于腮腺，主要于腮腺下極。直徑2～4cm，質(zhì)軟，包膜完整，界限清楚。黏液樣、乳白色或褐色液體。

（四）嗜酸性腺瘤（執(zhí)業(yè)）

由胞質(zhì)內(nèi)含大量特征鮮明的嗜伊紅顆粒的上皮細(xì)胞構(gòu)成的唾液腺良性腫瘤，又稱大嗜酸粒細(xì)胞腺瘤、大嗜酸粒細(xì)胞瘤。表面光滑，直徑為3～5cm，包膜完整，界限清楚。

（五）基底細(xì)胞腺瘤（執(zhí)業(yè)）

基底細(xì)胞樣形態(tài)的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，無黏液軟骨樣成分。約75%發(fā)生于腮腺，5%發(fā)生于下頜下腺，其他發(fā)生于小唾液腺，尤其上唇多見。

（六）惡性多形性腺瘤（執(zhí)業(yè)）

亦稱多形性腺瘤，癌變多見于腮腺，其次為下頜下腺、腭及上唇，男性多于女性。

（七）腺泡細(xì)胞癌（執(zhí)業(yè)）

含有酶原顆粒，多見于腮腺，其次為小唾液腺、下頜下腺和舌下腺。

（八）黏液表皮樣癌為三種類型：

①高分化（低度惡性）型：黏液細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞為主，占腫瘤細(xì)胞的50%以上，中間細(xì)胞較少；

②低分化（高度惡性）型：構(gòu)成細(xì)胞主要是中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞，黏液細(xì)胞較少，低于10%，散在于表皮樣細(xì)胞之間。腫瘤細(xì)胞異形性及核分裂象明顯；

③中分化（中度惡性）型：介于上述兩型之間。

（九）腺樣囊性癌

間質(zhì)常有玻璃樣變，約占唾液腺惡性腫瘤的27%，40～60歲多見、呈浸潤性生長，浸潤周圍神經(jīng)可引起疼痛和神經(jīng)麻痹。

根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型和排列方式分為三種組織類型：①腺性（篩狀）型：主要特點是腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊內(nèi)含有篩孔狀囊樣腔隙，與藕的斷面相似；篩孔內(nèi)充滿嗜酸性或嗜堿性黏液樣物質(zhì)。②管狀型：③實性型：實性型通常比其他前兩種類型容易復(fù)發(fā)和早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

（十）多形性低度惡性腺癌

又稱為終末導(dǎo)管癌，小葉癌。主要發(fā)生于小唾液腺，約60%發(fā)生于腭部。中年以上女性稍多見。表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，無包膜，呈浸潤性生長，多形性，邊緣部細(xì)胞常呈單列形成“溪流”狀。局部區(qū) 域可見大嗜酸性粒細(xì)胞、透明細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞或黏液細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞如果浸潤血管或神經(jīng)，圍繞血管或神經(jīng)呈旋渦狀或靶環(huán)狀排列。

第十五節(jié)口腔頜面部囊腫

非膿腫性病理性囊腔，無上皮襯里者又稱為假性囊腫。