注：本文摘自【第二十八屆中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議論文集】

徐 萍^①*

（①南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)，江蘇省，南京市，210004；*通信作者）

摘要 產(chǎn)科疾病是女性在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期全過程中孕產(chǎn)婦、胚胎及胎兒所發(fā)生的生理和病理 變化，涉及的范圍廣、時(shí)間長，在國際疾病分類中規(guī)則復(fù)雜，影響編碼的因素多，而疾病編碼又是病案首 頁最重要的信息，提高編碼質(zhì)量迫在眉睫，遂列舉一些容易出錯的疾病進(jìn)行分析，列出編碼查詢方法，并 從編碼員和臨床醫(yī)師方面談提高編碼質(zhì)量的措施，編碼員應(yīng)認(rèn)真分析病案，定期科內(nèi)討論、提升自身知識 范圍；臨床醫(yī)師應(yīng)規(guī)范診斷書寫，了解疾病分類知識，以提高病案編碼質(zhì)量。

關(guān)鍵字 產(chǎn)科；國際疾病分類；ICD-10 編碼；案例分析

疾病分類和手術(shù)操作分類是病案信息管理人員必須掌握的專業(yè)技能，同時(shí)也是重要的工具。如果說病案科室是一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，那么疾病分類和手術(shù)操作分類就是打開寶庫大門的鑰匙^[1]。其中產(chǎn)科編碼比起其他病種相對較難，原因在于產(chǎn)科并發(fā)癥涉及范圍較廣，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后并發(fā)癥，包含母親和嬰兒的情況，因此產(chǎn)科編碼是編碼員容易出錯的雷區(qū)，需格外注意。

國際疾病分類是一個多軸心分類系統(tǒng)，我國自2002年起改用國際疾病分類第十次修訂(ICD-10)，一直沿用至今，疾病分類的正確與否，不僅關(guān)系到醫(yī)教研的信息檢索與利用，也關(guān)系到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上報(bào)的準(zhǔn)確性；江蘇省即將實(shí)行DRGs試點(diǎn)，疾病分類結(jié)果將直接關(guān)系醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，因此，提高疾病編碼分類的準(zhǔn)確性已被提到重要的議事日程，其中第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病一直是疾病分類中的難點(diǎn)，又是?？漆t(yī)院主要的疾病種類，現(xiàn)列舉一些容易編錯的產(chǎn)科疾病，以便互相學(xué)習(xí)，提高編碼質(zhì)量。

例1

孕婦停經(jīng)38 6周，下腹墜脹2小時(shí)入院，兩年多前外院行剖宮產(chǎn)，患者胎膜早破，要求陰道試產(chǎn)， 宮口開全后手法助娩一胎兒。

出院診斷：瘢痕子宮(O75.7)、胎膜早破(O42.0)、會陰裂傷I度(O70.0)、甲狀腺機(jī)能減退合并妊娠(O99.2)、單胎活產(chǎn)(Z37.0)、頭位順產(chǎn)(O80.0)。

分析：瘢痕子宮若直接在疾病編碼庫中查詢，得到的編碼是O34.2，核對ICD-10卷一，O34.2為以前的子宮手術(shù)瘢痕給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療，但下面有一個注釋不包括：對以前剖宮產(chǎn)術(shù)后的陰道分娩O75.7，此病歷瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩，應(yīng)編碼為O75.7；查分娩記錄規(guī)律宮縮發(fā)生于胎膜早破后24小時(shí)內(nèi)，因此胎膜早破應(yīng)編碼O42.0 (胎膜早破，在24小時(shí)之內(nèi)產(chǎn)程開始)。

例2

孕婦雙胎，停經(jīng)31 5周，一胎兒臍血流異常兩天入院，彩超顯示B胎兒臍血流比值高，未破水，短時(shí)間不能陰道分娩，即刻行剖宮產(chǎn)，分娩A胎兒1770g，B胎兒1410g。

出院診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫(O36.3)、 胎兒生長受限(O31.8)、早產(chǎn)(O60.3)、雙胎妊娠(O30.0)、雙胎活產(chǎn)(Z37.2)。

分析：胎兒窘迫指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期^[2]，此例B胎兒臍血流異常兩天入院，未進(jìn)入產(chǎn)程，查ICD-10卷三妊娠-影響處理，由于--胎兒---窘迫O36.3，核對卷一O36.3 為胎兒缺氧體征給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療，此處應(yīng)注意與急性胎兒宮內(nèi)窘迫相區(qū)分；兩胎兒出生體重相差25%以上，胎兒生長受限為單絨毛膜雙胎特有的嚴(yán)重并發(fā)癥^[3]，此處的胎兒生長受限應(yīng)歸入O31.8特發(fā)于多胎妊娠的其他并發(fā)癥；早產(chǎn)應(yīng)區(qū)分是否伴自然臨產(chǎn)，未自然臨產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)應(yīng)編碼O60.3早產(chǎn)不伴有自然臨產(chǎn)。

例3

孕婦停經(jīng)40 4周，未規(guī)律宮縮，胎膜未破，孕婦身高150cm，骨盆外測量髂前上棘間徑 24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19公分，坐骨結(jié)節(jié)間徑9公分，跨恥征陽性，骨盆內(nèi)測量坐骨棘間徑約9cm， 恥骨弓角度大于85度。彩超胎兒雙頂徑9.5cm，頭圍33.7cm，腹圍34.7，股骨長6.9cm，因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)。

出院診斷：頭盆不稱(O33.3)、單胎活產(chǎn)(Z37.0)。

分析：孕婦坐骨棘間的距離正常值為10cm，此孕婦坐骨棘間徑為9cm，為骨盆中腔狹窄，胎兒雙頂徑9.5cm，難以經(jīng)陰道分娩，孕婦沒有規(guī)律宮縮即因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)，說明不是梗阻性分娩，查ICD-10第三卷胎盆不稱-起因于--均小骨盆---出口 O33.3，核對卷一為骨盆出口狹窄引起的胎盤不稱給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療，所以此例頭盆不稱應(yīng)編碼為O33.3。

例4

孕婦停經(jīng)39 2周，陰道流水一小時(shí)入院，07:00宮口開3cm，09:00宮口開5cm，10:30 宮口仍開5cm，產(chǎn)程無進(jìn)展行陰道檢查，胎頭矢狀縫向后移靠近骶岬，前頂骨緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，該產(chǎn)婦經(jīng)充分陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程停滯，檢查為前不均傾位，行急診剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后子宮收縮乏力，24 小時(shí)出血1010ml。

出院診斷：前不均傾位(O64.8)、活躍期停滯(O63.0)、產(chǎn)后出血(O72.1)、胎膜早破(O42.0)、單胎活產(chǎn) (Z37.0)。

分析：該產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程之后經(jīng)充分陰道試產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，因胎位異常發(fā)生梗阻性分娩行剖宮產(chǎn)，此處前不均傾位應(yīng)查詢ICD-10卷三分娩-梗阻性--被或由于---胎頭不銜接 O64.8，注意與因胎位異常在產(chǎn)程未開始前即行剖宮產(chǎn)的編碼相區(qū)分；產(chǎn)后出血為子宮收縮乏力引起的即刻產(chǎn)后出血，查ICD-10卷三分娩-并發(fā)--出血---產(chǎn)后(無張力性)(即刻)O72.1。

例5

孕婦停經(jīng)37周，陰道流水一小時(shí)余入院，骨盆外測量無異常，宮口開1cm入產(chǎn)房，孕婦身高142cm， 臨產(chǎn)后血壓升高至145/92mmHg，行骨盆內(nèi)測量骨盆入口前后徑約9cm，坐骨棘間徑約8cm，坐骨切跡容兩橫指，恥骨弓角度約85度，診斷均小骨盆，急診行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后24小時(shí)出血1000ml。

出院診斷：產(chǎn)后出血(O72.1)、均小骨盆(O65.1)，胎膜早破(O42.0)、妊娠期高血壓(O16)、單胎活產(chǎn)(Z37.0)。

分析：此產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后因骨盆內(nèi)測量三個平面各徑線均小于正常值2cm或以上診斷為均小骨盆^[2]急診行剖宮產(chǎn)，是因骨盆異常所致梗阻性分娩，查ICD-10第三卷分娩-梗阻性--被或由于---均小骨盆O65.1， 還應(yīng)注意妊娠前無高血壓，臨產(chǎn)后出現(xiàn)的高血壓，查ICD-10第三卷分娩-高血壓O16，因是臨產(chǎn)后血壓升高，沒有其他輔助檢驗(yàn)結(jié)果，核對卷一O16未特指的孕產(chǎn)婦高血壓。

例6

孕婦因停經(jīng)36 3周，抽搐后一小時(shí)入院，血壓150/105mmHg，降壓解痙后急診剖宮產(chǎn)。術(shù)后入院輔檢示血小板96.00×10^9/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶88.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶93.6U/L，乳酸脫氫酶546.9U/L。

出院診斷：子癇(O15.0)、hellp’s綜合征(O14.1)、早產(chǎn)(O60.3)、輕度貧血(O99.0)、單胎活產(chǎn)(Z37.0)。

分析：子癇作為妊娠特有疾病，在ICD-10編碼系統(tǒng)中分為妊娠期子癇、分娩期子癇、產(chǎn)褥期子癇，此孕婦在妊娠晚期發(fā)生抽搐，應(yīng)查ICD-10第三卷妊娠-并發(fā)--子癇(抽搐)O15.0，HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命^[2]，ICD-10卷三直接查黑爾普綜合征O14.1。

例7

孕婦停經(jīng)39周，胎動消失半天入院，急診B超示胎死宮內(nèi)，不規(guī)則下腹痛伴陰道出血，血小板43.00×10^9/L，即刻行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見子宮廣泛紫藍(lán)色瘀斑，子宮肌瘤，胎盤早剝占胎盤總面積3/4， 取出一女死嬰，臍帶繞頸2圈、自行扭轉(zhuǎn)40圈，產(chǎn)后出血2090ml，失血性休克搶救。

出院診斷：胎盤早剝(III度)、彌漫性血管內(nèi)凝血(O45.0)、產(chǎn)后出血(O72.1)、失血性休克(O75.1)、子宮胎盤卒中(O45.8)、死胎 (O36.4)、臍帶繞頸(O69.1)、臍帶扭轉(zhuǎn)(O69.8)、子宮肌瘤(O34.1)、輕度貧血(O99.0、D62)、單胎活產(chǎn) (Z37.1)。

分析：胎盤早剝查卷三胎盤早剝O45.9，但此病人伴有DIC，所以應(yīng)用胎盤早剝-伴有凝血缺陷O45.0，采用合并編碼，子宮胎盤卒中直接查詢得到編碼O45.8，失血性休克查分娩-并發(fā)--休克O75.1，臍帶扭轉(zhuǎn)查分娩-并發(fā)--臍帶---并發(fā)癥----特指的O69.8，貧血為急性出血導(dǎo)致的，所以可選擇性附加貧血-出血性--急性D62來說明貧血原因。

3.1 疾病編碼錯誤原因

疾病編碼是對病案首頁疾病診斷進(jìn)行分類，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫診斷，編碼員負(fù)責(zé)對診斷進(jìn)行編碼，編碼的準(zhǔn)確率及質(zhì)量優(yōu)劣取決于臨床醫(yī)師和編碼員兩個方面。某院病案編碼員大部分來自衛(wèi)生信息管理專業(yè)，雖參加過病案管理委員會舉辦的疾病編碼和手術(shù)操作編碼培訓(xùn)班，但僅靠兩周的密集培訓(xùn)難以深入掌握復(fù)雜多變的編碼規(guī)則。

其次，對于婦產(chǎn)專科醫(yī)院，編碼本身更復(fù)雜，需要豐富的編碼經(jīng)驗(yàn)及臨床知識積累，編碼員未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過臨床知識，對部分疾病認(rèn)識不足，例如不了解多胎特有并發(fā)癥的含義，不知道骨盆的正常徑線。醫(yī)師書寫頭盆不稱時(shí)不明白是由于哪個平面狹窄造成的，對存在可能導(dǎo)致梗阻性分娩的高危因素，包括巨大兒、母體骨盆異常、胎兒的胎位不正、先露異常和胎位胎盆不稱^[3]，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生在產(chǎn)程和分娩前還是后，這些資料都是首頁診斷所不能表達(dá)的。所以在編碼過程中沒有仔細(xì)閱讀病歷也是造成編碼錯誤的主要因素。

而醫(yī)師從未接觸過疾病分類，國際疾病分類和診斷命名是兩個不同的學(xué)科，產(chǎn)科作為強(qiáng)烈優(yōu)先分類章，與臨床差異性大，負(fù)責(zé)書寫病歷的一線醫(yī)師除了受到其專業(yè)的傳統(tǒng)書寫習(xí)慣的思維定勢外，醫(yī)生輪轉(zhuǎn)快導(dǎo)致病案首頁培訓(xùn)力度不夠也是影響產(chǎn)科編碼準(zhǔn)確性的因素^[4]。

3.2 提高編碼準(zhǔn)確率措施

首先編碼員要根據(jù)自身情況制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，注重?？浦R學(xué)習(xí)和提高編碼水平，編碼技能學(xué)習(xí)是一個持續(xù)的過程，一次培訓(xùn)合格不是編碼學(xué)習(xí)的終點(diǎn)，編碼員要成為基于學(xué)科服務(wù)的ICD編碼模式；新編碼員應(yīng)利用工具書按照編碼查詢方法查詢疾病編碼，不依賴計(jì)算機(jī)，等積累到一定的工作經(jīng)驗(yàn)后再用計(jì)算機(jī)輔助進(jìn)行編碼；在平時(shí)的編碼過程中要養(yǎng)成詳細(xì)閱讀入院記錄、手術(shù)記錄、分娩記錄、出院記錄等良好習(xí)慣，遇到不常見的疾病或是診斷意義不清楚的疾病，應(yīng)虛心向臨床請教^[5]。新開展的手術(shù)最好觀看手術(shù)過程，以便更好地理解手術(shù)方式；遇到疑難編碼應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)討論，統(tǒng)一編碼方法并進(jìn)行記錄，提高科室整體編碼水平。

其次，規(guī)范的疾病診斷名稱是疾病準(zhǔn)確分類的基礎(chǔ)，可通過信息技術(shù)手段與專家討論相結(jié)合的方式去除原有系統(tǒng)中重復(fù)的、不規(guī)范的診斷名稱，將臨床常用的規(guī)范疾病診斷名稱保留并相對固定，建立規(guī)范化的臨床診斷字典庫，并與國際疾病分類名稱及疾病編碼匹配，形成疾病診斷與疾病分類及編碼對照數(shù)據(jù)庫^[6]，指派專人進(jìn)行維護(hù)；通過病案書寫培訓(xùn)，使醫(yī)師了解病案書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，盡量將對編碼有效的信息盡可能的體現(xiàn)在病案首頁中^[7]，讓醫(yī)師了解基本的疾病分類知識和本院相關(guān)的一些重點(diǎn)分類原則，以便醫(yī)師更詳盡地在病歷中體現(xiàn)疾病編碼所需要的各種臨床信息，為疾病分類做好基礎(chǔ)工作。

綜上所述，編碼工作不是一勞永逸的, 不僅需要編碼工作者不斷學(xué)習(xí), 充分認(rèn)識產(chǎn)科ICD編碼的特點(diǎn), 與臨床醫(yī)師密切溝通, 勤學(xué)、勤問、勤討論, 豐富產(chǎn)科臨床知識, 而且需要臨床醫(yī)師緊密配合, 掌握疾病診斷正確的書寫方法和ICD-10編碼要求, 才能高質(zhì)量地完成這項(xiàng)復(fù)雜的工作^[8]。

病案信息的完整和準(zhǔn)確關(guān)系到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量與安全、信息數(shù)據(jù)的挖掘、醫(yī)保支付等，編碼工作者應(yīng)認(rèn)識到自身的重要性，充分發(fā)揮自己的價(jià)值，為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

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