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作者：高麗麗 骨關節(jié)炎（OA）是一種嚴重影響生活質量的關節(jié)退行性疾病，易發(fā)生于中老年人群，其是由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的疾病，可累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱（頸椎、腰椎）等關節(jié)，與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關。 延緩病情進展類藥物、糖皮質激素、醫(yī)用幾丁糖、玻璃酸鈉、富血小板血漿等可用于OA的治療。那么，臨床使用時需注意哪些問題呢？ 一．延緩病情進展類藥物 延緩病情進展類藥物如雙醋瑞因、氨基葡萄糖。OA患者疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛者可口服用藥。 （1）雙醋瑞因 雙醋瑞因有抗炎、保護關節(jié)軟骨的作用，其為白介素（IL）-1抑制劑，通過抑制IL-1的產生和活性及后續(xù)的作用，抑制軟骨降解、促進軟骨合成并抑制滑膜炎癥，能有效改善OA的癥狀，減輕疼痛，改善關節(jié)功能，還可延緩OA病程進展，OA慢性疼痛者可用于鎮(zhèn)痛。 因雙醋瑞因起效慢，治療后2~4周顯效，建議在給藥的最初2~4周可與其他鎮(zhèn)痛藥物或非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)用，總療程不應短于3個月。 注意事項： 不良反應有嚴重腹瀉、肝損害等。禁用于有肝臟疾病或既往有肝臟疾病、炎性腸病、腸梗阻或假性腸梗阻、腹痛原因不明者。不推薦用于髖關節(jié)炎快速進展期的治療。 避免與瀉劑同用；與利尿劑聯(lián)用，可能引起脫水與低鉀血癥；與強心苷類藥物聯(lián)用時，應警惕低血鉀的發(fā)生，避免增加心律失常的發(fā)生風險。 （2）氨基葡萄糖 氨基葡萄糖可補充內源性軟骨成分、促進滑膜合成透明質酸、抑制損傷軟骨的酶、抑制超氧化物自由基的產生等，可緩解疼痛癥狀、改善關節(jié)功能，可用于輕度OA，有癥狀的OA患者可選擇性使用，但對關節(jié)軟骨嚴重磨損的終末期OA患者療效不佳。 氨基葡萄糖包括硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖，其中硫酸氨基葡萄糖胃腸道刺激更小，更易吸收，持續(xù)應用8周以上才能顯示一定的療效。歐洲骨質疏松、骨關節(jié)炎及肌肉骨骼疾病臨床與經濟學會（ESCEO）推薦將結晶型硫酸氨基葡萄糖作為膝關節(jié)OA的長期基礎治療藥物。 注意事項： 推薦餐時或餐后服用，可減輕胃腸道不適，特別是有胃潰瘍者。 不良反應有輕度的胃腸不適，如惡心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；輕度的頭痛、乏力和困倦，偶見輕度嗜睡；可能出現(xiàn)過敏反應，包括皮疹、瘙癢和皮膚紅斑；偶有心悸、心動過速和周圍性水腫等；有引起視覺障礙、脫發(fā)、支氣管哮喘和血糖升高的報道；哮喘者可能引起哮喘癥狀惡化。 有引起血糖或血脂升高的報道，糖尿病或心血管疾病高風險患者使用時需注意，并建議對血糖或血脂進行監(jiān)測。禁用于對螺類、貝殼類和蝦蟹等有殼水生動物過敏者。嚴重肝、腎功能不全者慎用。 二．關節(jié)腔內注射藥物 關節(jié)腔內注射藥物包括糖皮質激素、醫(yī)用幾丁糖、玻璃酸鈉、富血小板血漿（PRP）等，可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但因其為侵入性治療，可能會增加感染的風險，需嚴格無菌操作和規(guī)范操作，禁用于感染性關節(jié)炎、注射部位附近或有全身感染者、凝血功能異常者及其他不適宜關節(jié)腔注射的情況。 糖皮質激素短期緩解腫痛效果顯著，但不宜反復多次使用。關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、富血小板血漿適于輕、中度OA患者。 （1）糖皮質激素 糖皮質激素可降低毛細血管的通透性、抑制炎性因子的釋放、降低血管內皮細胞對白細胞的黏附性及抑制磷脂酶A2的活性，從而減輕炎性反應造成的充血、組織液滲出及炎性細胞浸潤。其起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，可改善輕度OA早期腫痛癥狀，但對重度OA的嚴重疼痛，其作用甚微。建議同一關節(jié)每年應用最多不超過2~3次，注射間隔時間不應短于3~6個月。 注意事項： 反復多次應用會對關節(jié)軟骨產生不良影響，與其抑制軟骨細胞的增殖和促進凋亡、影響軟骨內基質的新陳代謝、破壞軟骨下骨的生理環(huán)境有關。禁用于局部或全身細菌、病毒和真菌等各種感染，曾患或現(xiàn)患嚴重精神疾病，活動性消化性潰瘍病，新近行胃腸吻合手術，嚴重高血壓、糖尿病及關節(jié)合并創(chuàng)傷、出血及感染者。聯(lián)用NSAIDs會增加消化道出血的發(fā)生風險。 （2）醫(yī)用幾丁糖 醫(yī)用幾丁糖可促進軟骨細胞外基質的合成，減輕炎性反應，調節(jié)軟骨細胞代謝，減緩關節(jié)炎的進展，適于輕、中度OA者。每個療程注射2~3次，每年1~2個療程。 注意事項： 不良反應有過敏反應，局部發(fā)熱和紅腫。關節(jié)內感染、穿刺部位皮膚破潰感染、注射部位附近或有全身感染、凝血功能異常、急/慢性出血性關節(jié)炎、損傷嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎、不能排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹和積液，及嚴重的關節(jié)變形或關節(jié)畸形者，禁止關節(jié)腔內注射醫(yī)用幾丁糖。 （3）玻璃酸鈉 玻璃酸鈉可保護軟骨細胞、軟骨下骨，促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、機械潤滑、促進內源性玻璃酸鈉分泌、保護半月板的作用，還能減少NSAIDs等口服鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少其他藥物導致的胃腸道不良反應和心血管不良事件，可用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關節(jié)的OA，對輕、中度OA患者效果更顯著，特別適于老年人、既往有消化道潰瘍病史、出血史、心腦血管疾病史者。 注意事項： 不良反應有頭痛、過敏反應、注射局部和關節(jié)出現(xiàn)輕微或中度疼痛和腫脹積液、注射后關節(jié)化膿性感染等。關節(jié)內感染、穿刺部位皮膚破潰感染、注射部位附近或有全身感染、凝血功能異常、急/慢性出血性關節(jié)炎、損傷嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎、不能排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹和積液及嚴重的關節(jié)變形或關節(jié)畸形者，禁止關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉。對禽類或蛋類過敏者慎用。最好不與糖皮質激素及局部麻醉藥物在體外混合后一起注射，但可分管先后注射，聯(lián)用。 （4）富血小板血漿 富血小板血漿有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關節(jié)內炎癥的作用，更適于年輕、X線輕/中度或MRI有退行性表現(xiàn)的癥狀性OA患者。每次注射劑量以3~5ml較多見，間隔時間一般為1~3周，2~3次為1個療程。 注意事項： 不良反應有關節(jié)內感染，注射區(qū)局部疼痛或紅腫。禁用于注射區(qū)周圍有皮膚病或皮膚破潰患者、不能除外其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹、積液患者以及凝血功能異常和敗血癥患者。 參考文獻： 2.中國骨關節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）[J].中華骨科雜志,2020,40(8):469-476. 3.骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)[J].中華骨科雜志,2018,38(12):705-715. 4.玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2017,9(11):1-3. 5.玻璃酸鈉在骨關節(jié)炎治療中的應用專家共識（2012年版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2012,4(11):1-3. 6.國家藥監(jiān)局關于修訂氨基葡萄糖制劑非處方藥說明書的公告（2020年第124號）.
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