【方藥】

甘草二兩(炙)(6克)  附子一枚(生,去皮,破八片)(5~10克)  干姜一兩半(6~9克)  人參一兩(3克)

【煎服】

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服(現(xiàn)代用法:久煎兩次溫服

【原文】

惡寒脈微而復利,利止亡血也,四逆加人參湯主之。(384)

【解說】

少陰陽衰,陰寒內(nèi)盛,復因下利,津傷氣耗故用四逆湯回陽救逆,加人參以益氣生津。本方對虛寒下利,陽亡液脫之證,尤為適宜

【運用】

喻嘉言醫(yī)案:徐國楨,傷寒六七日,身熱目赤,索水到前,復置不飲,異常大躁,將門牖洞啟,身臥地上,輾轉(zhuǎn)不快,更求入井。一醫(yī)洶洶,急以大承氣與服。喻診其脈,洪大無倫,重按無力,謂曰:“此用人參附子干姜之證,奈何認為下證耶?醫(yī)曰:“身熱目赤,有余之耶躁急若此,再與姜附,逾垣上屋矣?！庇髟?“陽欲暴脫,外顯假熱,內(nèi)有真寒,以姜附救之,尚恐不能勝任回陽之伍,況敢以純陰之藥重竭其陽乎?觀其得水不欲飲,情已大露,豈水尚不欲咽,而反可大黃芒硝乎?天氣懊蒸,必有大雨,此證頃刻大汗,不可救矣，既認大熱為陽證,則下之必成結(jié)胸,更可慮也,惟用姜附,所謂補中有發(fā)并可散邪退熱,一舉兩得,不必疑慮。

以附子、干姜各五錢,人參二錢,甘草二錢,煎成冷服后,寒戰(zhàn)戛齒有聲,以重棉和頭覆之,縮手不可與診,陽微之狀始見,再與前藥一劑,微汗熱退而安。

(《寓意草》)

按語:本案診為真寒假熱,其辨證的著眼點在于脈重按無力,索水不欲咽。此等復雜病癥,全憑醫(yī)者仔細診察,透過現(xiàn)象看本質(zhì),抓住疾病的主要矛盾,不為假象所惑,然后對證下藥,始能挽回危局。若以假為真,誤投寒藥以治真寒假熱之證,不啻落井而又投石,禍不旋踵。

黎庇留醫(yī)案:馮某,父子俱以搜取肥料為業(yè)。其父年已古稀,忽患下利清谷,請高姓醫(yī),診治數(shù)日。高因負盛名,而熟讀傷寒者也,俱大補大溫之劑,附子理中,更重加歸芪之類。乃服藥以來,下利不少減,且四肢厥逆,無脈—胃敗!予診畢,斷日:癥誠重篤,但必利止后,脈漸出,始有生理。即用四逆湯,日夜連服,次日下利止,而脈仍未出。即于原方加參續(xù)進。是曰,頗能納食。次日診之,脈漸可循,生氣還出也。復診,據(jù)言昨夜不能成寐。蓋由下后,心陰已虛,

心腎未能相交。于是改用黃連阿膠湯,一劑即能熟睡。此癥連用姜附,忽改芩連,所謂帆隨風轉(zhuǎn)也。由是調(diào)養(yǎng)數(shù)日,即告復原

(廣東中醫(yī)1957;(7):36)

按語：年逾古稀而下利清谷,顯系真陽虛衰,釜底無薪。前醫(yī)給予理中加歸芪之屬治之不效,蓋理中者,理中焦,此利在下焦,況當歸尤多滑利之弊,故不效也。更醫(yī)從腎論治,以四逆湯補火生土,利遂止。但

因四逆回陽功偉,而救液功遜,故脈不出。惟以四逆加人參湯回陽救逆,其脈始漸出。可見,臨證選方用藥,不敢差之絲毫也。

趙守真醫(yī)案:蕭某某,34歲,住零陵荷葉塘村。某晨忽大吐血,先為瘀黑塊狀,后系鮮紅新血,時少時多,三整日未逝,服藥雜治均罔效,病情日形嚴重,特來邀治。患者蜷臥于床,血吐猶未少止,面白慘淡無神,四肢厥冷,舌胖潤無苔,身倦不欲動,口渴喜暖飲,亦不多,脈細微欲絕,此陰陽衰微,將見離決之候。檢閱服方,皆苦寒折之,如三黃解毒湯,龍膽瀉肝湯之類,是欲止血而過服寒涼所造成?，F(xiàn)當生死存亡,千鈞一發(fā),惟有回陽固本之一法,當處以人參四

逆湯:力參15克(蒸兌),生附24克,干姜15克,炙草6克。

上方意在回陽救逆,溫經(jīng)止血也。半日連服二大劑,夜半陽回肢微溫,血仍點滴未停,因略為易方:

力參15克,附子9克,黑姜炭(炮透)12克,炙草6克。水煎,沖發(fā)炭及童便服。

上方溫以止血,二劑血果止。詎知日晡身發(fā)高熱,煩躁不安,脈則洪數(shù)而軟,乃血氣來復,故現(xiàn)此離奇之假象,不應為所眩惑,治宜溫平補血,疏當歸補血湯加炮姜。二劑后,熱退神寧。不料夜半腹大痛、拒按,大便已數(shù)日未行,此由陰證而轉(zhuǎn)屬陽明。然在《傷寒論》中已有調(diào)胃承氣湯法治,今特小其劑以用之:

大黃9克(酒制),芒硝9克(沖),甘草6克。

1劑便下痛止,改用益氣補血之藥,逐漸安平

(《治驗回憶錄》1962:68)

按語:氣與血同出而異名,氣為血帥,血資氣行,故亡血必脫氣，前醫(yī)不識此理,一見吐血,即浪投苦寒直折,不惟血不少減,而

且損伐殘陽,危象立見。更醫(yī)據(jù)脈辨證,改以回陽護陰、益氣攝血,投四逆加參湯,二劑陽回肢溫,但血仍未止,遂于上方加發(fā)炭、童便、以炮姜易干姜標本同治,血乃止。但陽回血止之后,榮陰未復,熱象畢露,遂改投當歸補血湯,二劑血復神寧。在治療過程中,由于展進辛熱,以致陽復太過,胃氣失和,轉(zhuǎn)成腑實,又予調(diào)胃承氣湯微和胃氣,病始愈可見醫(yī)者治病貴在坐觀動靜,隨機應變,方能臨危取勝

(摘自《經(jīng)方臨證集要》983:235)

劉渡舟醫(yī)案:劉某,女,66歲,1994年1月19日初診。病人繼往有高血壓、腦血栓史,左側(cè)肢體活動不利,頭暈頭痛。一日晨起

后,突然變得雙目呆滯,表情淡漠,神志時明時昧,呼之則精神略振,須臾又恍惚不清,言語含糊,不知饑飽,不知大便,時常在衣褲內(nèi)屙出。到某醫(yī)院做腦CT檢查提示:海綿狀腦白質(zhì)病,診斷為“老年性腦癡呆”。其人腹?jié)M下利,日行2~4次,小便色清,夜尿頻多,畏寒喜暖,手足不溫,周身作痛。舌苔滑,脈沉細無力。此為少陰寒

化之證,急溫猶宜,處方：附子12克,炙甘草10克,干姜10克,黨參14克。

服藥3劑,患者精神大增,神志明多昧少,言語不亂,能答復問題,仍手足逆冷,腹?jié)M下利,再以四逆湯與理中湯合方振奮脾腎之

陽。服藥近20劑,手足轉(zhuǎn)溫,腹?jié)M消失,二便正常,漸至康復

(《劉渡舟臨證驗案精選》1996:43)

按語:《傷寒論》說:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也。”仲景僅舉一脈一證即揭示了少陰病的基本病理變化特點是以陽虛為主，本案但欲寐而見小便清長,四肢不溫,惡寒下利,為少陰陽虛寒化之證。心腎陽虛,神失溫養(yǎng)而但欲寐。脈細者,為陽損其陰。故治療以四逆加人參湯以回陽益氣生津。

權依經(jīng)醫(yī)案:王某,男,14歲,1977年11月4日初診?；颊咦孕∧虼?經(jīng)久不愈,多方治療無效。別無不適,尿床時無夢,脈平。

附片3克,干姜5克  炙草6克,黨參9克。3劑。

二診:患者服上藥3劑后,已不尿床。

(《古方新用》1981:127)

按語:腎主二陰司開合,其功賴于腎陽,腎陽不足則開合失司而遺尿,臨床多見無夢而遺。據(jù)權氏經(jīng)驗,用本方治療,屢用屢驗

【方劑】

茯苓六兩  人參一兩  甘草二兩(炙)干

姜一兩半  附子一枚(生用,去皮,破八片)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七

合,日二服

【方效】回陽益陰。

【方證】發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁

者,茯苓四逆湯主之。(69)

名案選錄

橘窗書影云:尾池治平女,患疫八九

日,汗大漏,煩躁不得眠,脈虛數(shù),四肢微

冷,眾醫(yī)束手,時藩醫(yī)員黑巖誠道者,在余

塾,其父尚謙,延余診之,投以茯苓四逆湯,

報之一二日,汗止,煩悶去,足微溫矣。

(《傷寒論今釋》卷二)

醫(yī)案解要:《傷寒論》61條“晝?nèi)諢┰?/span>

不得眠,夜而安靜”,為陽虛欲脫之重證,故

用附子干姜湯,單刀直入,破陰寒,回陽救

逆。本案因大汗后,見煩躁不得眠,脈虛

數(shù),四肢微冷,此乃陽隨汗泄,陰津虧虛,陰

陽兩損之候。陰虛不濟火,故煩躁不得眠,

陽虛四肢失養(yǎng),故四肢微冷,脈虛數(shù)而未及

脈微欲絕之危,可見此案陽損較輕,不必單

用四逆湯之溫燥大熱,而用茯苓四逆湯扶

陽補陰寧神,方中以四逆湯扶其陽虛,加人

參大補元氣,生津和陰,重用茯苓寧心安

神,健脾益氣,治其煩躁不眠,合之則陰陽

雙補,重在補陽,對此證頗為合拍,故服后

汗止煩除,足微溫而愈

湯島明神下谷口佐兵衛(wèi)妻,年四十,經(jīng)

水漏下一日,下血塊數(shù)個,精神昏聵,四肢

厥冷,脈沉微,冷汗出流,眾醫(yī)束手,余與茯

苓四逆湯,厥愈,精神復常。(《傷寒論今

釋》卷二)

醫(yī)案解要:本案下血過多,氣隨血脫,氣脫陽亡,而四肢厥冷,脈沉微;氣不固津,則冷汗出流,精神昏聵乃氣血失養(yǎng)之故。

方以茯苓四逆湯回陽救逆,益氣攝血固津,

服后厥回津生,諸證愈。

趙某,男性,45歲,1966年3月18日初診。于1963年發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍,

現(xiàn)癥,時胃脘痛,泛酸,腹脹,欲嘔,吐涎沫,

心煩,口中和不思飲,小便少,時心悸,苔白

根膩,脈沉細弦。證為中寒停飲,屬茯苓四

逆湯證:

茯苓12克  黨參10克  制附片10克  炙甘草6克

結(jié)果:上藥服一劑,胃脘疼減,三劑后

諸癥明顯減輕,繼隨證調(diào)理月余自感無

所苦。

(馮世綸經(jīng)方傳真.北京:中國中醫(yī)藥

出版社,1994:180)

醫(yī)案解要:本案為脾陽虛衰,中寒停

飲,水氣凌心之證。胃痛,腹脹,欲嘔,吐

誕,小便少均系陽虛飲停之癥;陽虛不化,

停飲上逆而擾心則心煩,心悸,故遣以茯苓

四逆湯溫陽益氣,健脾化飲。

姚某某,女,53歲,1998年5月初診。

患風心病多年,近日心慌,胸悶加重,氣短

乏力,心煩不安,下肢呈凹陷性浮腫,小便

量少,大便稀薄,手足清冷,脈沉略弱,苔薄

白,舌質(zhì)淡,有齒痕。證屬心腎陰陽兩虛而

致,治以回陽益陰,化氣行水,取茯苓四逆

湯化裁

處方:茯苓15克 豬苓15克  澤瀉12克 炒白術10克 桂枝6克  黨參15克 附片5克干姜6克  炙草3克。七劑,水煎服。

藥后證減,守方調(diào)治,服藥十余劑,水消腫愈。(聶惠民.聶氏傷寒學.第2版北

京:學苑出版社,2005:187-~18

醫(yī)案解要:本案患者手足清冷,脈沉略

弱,舌質(zhì)淡,有齒痕,可知病屬陽虛,伴有心

慌,胸悶,下肢浮腫,小便不利,大便稀薄

又知病及少陰心腎。少陰為水火之臟,陰

陽之根,久病陰損及陽,陽損及陰,陰陽兩

傷,水火失濟,故又見心煩不安。治當以茯

苓四逆湯加味,方中酌加豬苓、炒白術、澤瀉、桂枝,有合五苓散之意,全方共奏回陽益陰,化氣行水之功。由于方證相符,故藥后皆減,藥至十余劑,水消腫愈

王某某,女,65歲,社員?；颊吣赀~體

弱,患有咳嗽宿疾,但尚能操作家務。忽于

三日前咳嗽加重,咯少量白痰,心悸、心慌、氣短,面肢浮腫。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性心力衰竭,給予西藥治療暫有減輕,帶藥回家續(xù)用又復無效,病勢重篤,親屬皆至,為之準備后事。適我假期返里,急邀往診,至其家見患者倚坐床上,面色青黃浮腫,氣喘抬肩,時而以手抓胸,自云心中異常難受煩躁欲死。診其脈疾,且細浮無根,舌淡有裂,苔白薄潤,口唇、指甲略青紫,額上出冷汗,下肢浮腫明顯,脘腹脹滿不思飲食,小便不利,大便未解,足脛發(fā)涼。此乃少陰寒化危證,真陽虛甚有亡脫之勢。二便不利是因受納水谷甚少,且因腎陽虛不能施化之故,并非實證,脈雖疾數(shù)但細浮無根,是虛陽外浮欲脫之象,并非熱證。急宜溫里回陽,用茯苓四逆湯加味。

處方:茯苓12克、麗參6克、附片9克、干姜6克、炙甘草6克、桂枝6克、白術9克、玉竹9克,急煎頻服。上藥連服二劑后各證漸減輕,已可平臥,心慌、氣喘明顯減輕,小便增多,浮腫略減,足脛轉(zhuǎn)溫,能進少許米粥,脈轉(zhuǎn)細數(shù)無力,舌淡苔白有裂紋。陽氣已有回復之兆,繼用前方去桂枝,加當歸9克、沙參12克以照顧陰血。服四劑后各證漸消除,囑重飲食調(diào)理,月余后體復如初。[杜雨茂.附子復方的臨床運用.陜西中醫(yī)學院學報,1980,3(1):1】

醫(yī)案解要:本案為少陰陽氣虛甚,水氣

不化,虛陽上擾而煩,欲脫而躁,病情危篤,

故處以茯苓四逆湯回陽益陰。干姜配附子回陽虛欲脫之躁,茯苓健脾寧心安神安虛陽內(nèi)擾之煩,人參大補元氣,益氣生津。配合桂枝、白術而成苓桂術甘湯,內(nèi)可溫心陽利水飲而制水飲上逆之動悸,外可祛水飲外溢之浮腫。處方精確,切中病機,故效如桴鼓。