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黃志超 頸動脈蹼 (carotid web) 是一種起源于頸動脈球部后壁、突出于腔內(nèi)的薄層蹼狀內(nèi)膜纖維結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)已被證實為缺血性腦卒中發(fā)病的重要危險因素。 近年來，有關(guān)頸動脈蹼致急性缺血性卒中的報道越來越多，研究表明頸動脈蹼雖然少見，但與缺血性卒中尤其是隱源性卒中的關(guān)系密切。頸動脈蹼所致卒中大多以輕—中度為主，關(guān)于頸動脈蹼致急性大血管閉塞報道較少，本文總結(jié)頸動脈蹼致急性前循環(huán)大血管閉塞取栓治療患者的臨床資料，報道如下。患者男性，53 歲，因「突發(fā)左側(cè)肢體無力 2.5 小時」于 2019-09-01 就診于蘇州大學附屬第二醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者于 2019-09-01 上午 8:00 與人交談時出現(xiàn)口角流涎，呼之不應，左側(cè)肢體無力，家屬駕車將患者送至我院急診，8:30 到達我院，查頭顱 CT 未見出血，于 9:15 予 rt-PA 0.9 mg/kg 靜脈溶栓治療。溶栓治療同時，送入 CT 室行 CTA+CTP 檢查。
既往史：否認高血壓病、糖尿病、房顫、心臟瓣膜病病史，無近期感染史。2019 年 6 月有右脛骨骨裂史，保守治療。有吸煙史 30 年，6～7 根/天。余病史無特殊。查體：T 36℃，P 87 次/分，R 19 次/分，BP 112/67 mmHg，NIHSS 評分 24 分，GCS 評分 8 分，神志昏睡，運動性失語。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2 mm，對光反射靈敏，雙眼右向完全凝視。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力 0 級，肌張力正常。左側(cè) Babinsiki 征 (+)。內(nèi)科查體未見明顯異常。生化全套：LDL 2.92 mmol/L（參考值：0.2～3.1 mmol/L）、同型半胱氨酸 10.7μmol/L（參考值：5.0～15.0 mmol/L）。血常規(guī)、輸血前檢查、甲狀腺功能全套、男性腫瘤全套、血維生素 B12、葉酸、抗核抗體和抗心磷脂抗體、cANCA、pANCA 等均未見明顯異常。- 右側(cè)大腦中動脈閉塞取栓術(shù)前及術(shù)后 ：
- CTA + CTP（術(shù)前）：右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)，右側(cè)頸總動脈分叉以上頸內(nèi)動脈后壁處見少許斑塊，管腔輕度狹窄，斑塊上緣似見蹼結(jié)構(gòu)突向腔內(nèi)。橫軸位可見薄膜樣結(jié)構(gòu)分隔管腔。CTP 可見缺血半暗帶面積較大。
- 頭顱 MRI 平掃 + 頭頸部 CE-MRA（術(shù)后） ：右側(cè)半球 DWI 高信號、ADC 高信號，新發(fā)梗死灶；右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部局部管腔狹窄。
- 頸動脈超聲（術(shù)后）：右側(cè)頸內(nèi)動脈后壁見一薄膜樣突起，薄膜下未見有明顯血流信號，橫斷面局部管腔有不全分隔，分隔腔內(nèi)無確切血流信號，其內(nèi)為低回聲，考慮血栓形成。
患者診斷考慮為右側(cè)頸動脈蹼所致大腦中動脈栓塞，串聯(lián)病變。急診行右側(cè)大腦中動脈機械取栓術(shù)。術(shù)后復查 CT 無出血，予阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d 聯(lián)合抗血小板聚集，阿托伐他汀 40 mg/d 調(diào)脂以及改善側(cè)枝循環(huán)等治療。進一步完善自身抗體、抗心磷脂抗體、ANCA、心超、頸超、磁共振等檢查，排除其他病因。出院 NIHSS 評分 2 分，改良 Ranking 量表 (ModifiedRanking Scale，mRS) 評分 1 分。出院后口服利伐沙班 20 mg 二級預防。擬出院后行右側(cè)頸動脈支架成形術(shù)。患者 2019-11-04 第二次入院行右側(cè)頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)；Spider 6 mm 保護傘；Wallstent 9*30 mm 支架；2020-04-15 第三次入院全腦血管造影術(shù)；患者神志清楚，四肢活動可，mRS：0 分。頸動脈蹼（Carotid web, CW）是一種罕見的局灶性纖維肌異常增生，其定義為內(nèi)膜纖維組織向腔內(nèi)突起的薄層樣片狀結(jié)構(gòu) [1]。1968 年 [2]首次將其定義為影像學上一種獨特的腔內(nèi)充盈缺損，通常累及頸動脈后外側(cè)壁，好發(fā)于頸動脈竇部。盡管在組織學上 CW 與動脈粥樣硬化疾病有共同的特點，但它已被證明屬非動脈粥樣硬化病變。近年來，CW 被認為是不明原因腦梗死的原因之一，占隱源性卒中的 9.4～37% [3]。頸動脈蹼的病理生理意義主要在于容易導致血栓的形成，隨后引起動脈-動脈栓塞，進而發(fā)生腦卒中事件 [4]。由于頸動脈蹼的結(jié)構(gòu)突出于高流量高壓的頸內(nèi)動脈管腔，易使血液出現(xiàn)湍流。蹼近端底部與正常管壁間因血流速度減慢瘀滯，促使該處形成附壁血栓，血栓進一步擴大后脫落，隨血流上升至遠端供血區(qū)出現(xiàn)栓塞事件，導致臨床發(fā)病。頸動脈蹼處血栓脫落后可反復形成，這可以解釋臨床中患者多出現(xiàn)反復的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。本例患者 DSA 術(shù)中見右側(cè)大腦中動脈閉塞，考慮為同側(cè)供血動脈遠端栓子脫落所致串聯(lián)病變。近年來，有關(guān)頸動脈蹼的各項研究提示頸動脈蹼雖然少見，但與缺血性腦卒中尤其是隱源性腦卒中關(guān)系密切，它是缺血性腦卒中一個全新的未被重視的危險因素。臨床表現(xiàn)中，多數(shù)患者無任何臨床癥狀，或臨床癥狀輕微。有臨床癥狀的患者，超過半數(shù)以偏側(cè)頭痛為主訴。導致大血管閉塞的更為少見，在大血管閉塞病變所致的急性腦梗死患者中，頸動脈蹼的發(fā)現(xiàn)率約占 2.5%，位置大多在臨床癥狀同側(cè)，但也可在癥狀對側(cè)或雙側(cè)同時檢出 [5]。此類患者中，以女性多見，發(fā)病中位年齡在 40 周歲，且多無缺血性腦卒中發(fā)病的常見危險因素。有文獻顯示，頸動脈蹼最常見的危險因素是口服避孕藥（24%）、高血壓?。?3%）、吸煙（17%）和高脂血癥（16%） [1]，本例患者為男性，既往無高血壓病史及高脂血癥史，有 30 年吸煙史，故我們認為頸動脈蹼的形成可能與吸煙史有關(guān)。頸動脈蹼相關(guān)缺血性腦卒中的治療包括藥物治療和血運重建治療。藥物治療方面，Joux 等人觀察到 20 例接受抗血小板治療的患者有近 1/3（6 例）經(jīng)歷了復發(fā)事件。表明抗血小板單一治療不足以防止 CW 復發(fā) [6]。同樣的，Haussen 發(fā)現(xiàn) 7 例反復發(fā)作的 CW 患者中，3 例已經(jīng)采用抗血小板治療，2 例雙聯(lián)抗血小板治療，1 例患者在復發(fā)前 24 小時剛剛接受了靜脈溶栓治療 [7]。表明抗血小板治療作用有限。結(jié)合 CW 血栓的影像學證據(jù)，抗凝可能是合理的選擇，雖然缺乏證據(jù)，但臨床使用中相比華法林，我們更推薦新型口服抗凝藥，更有效且安全。頸動脈蹼的血運重建治療，主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架置入術(shù) [8,9]。與口服藥形成鮮明對比的是，一項 meta 分析顯示 [1]，在隨訪期間，接受手術(shù)治療的患者沒有卒中復發(fā)。研究表明，CW 的同側(cè)復發(fā)率高，發(fā)生率 24～71.4% 不等，并且復發(fā)早，復發(fā)時間中位數(shù) 9～13 個月不等 [10]，因此接受手術(shù)治療預防再次復發(fā)是非常必要的。此外，與無癥狀或癥狀性動脈粥樣硬化性狹窄手術(shù)治療的患者相比，CW 患者由于缺乏常規(guī)的腦卒中和心血管危險因素，因此圍手術(shù)期的并發(fā)癥率明顯較低 [11]。但仍需要大型的臨床研究討論抗凝、手術(shù)患者的臨床療效及復發(fā)率。我們這例患者出院后隨訪期間接受了右側(cè)頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)，效果良好。- 頸動脈蹼（CW）相對罕見，是青年隱源性缺血性卒中的重要病因之一；
- 如果同一側(cè)頸動脈供血區(qū)出現(xiàn)反復梗死，同時病變血管不伴鈣化，需考慮 CW 可能，尤其是年輕女性患者；
- 癥狀性 CW 相關(guān)卒中復發(fā)率較高；
- 發(fā)病機制多為栓塞，病理為非典型纖維肌發(fā)育不良；
- 多角度 CTA 是有效的診斷工具，DSA 是金標準；
- 二級預防方案尚無明確答案，手術(shù)治療可能更有效。
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