腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是因椎間盤(pán)退變，纖維環(huán)撕裂，髓核向后突出壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)主要是腰痛和放射性下肢痛。坐骨神經(jīng)痛的疼痛部位多為臀部大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)。本文旨在探討神經(jīng)松動(dòng)術(shù)(nerve mobilization)治療腰椎間盤(pán)突出癥坐骨神經(jīng)痛的作用。         

選擇 2010 年 6 月~2011 年 6 月在本院住院進(jìn)行治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者46例，經(jīng)CT和/或MRI檢查及臨床確診，符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范中關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀伴有坐骨神經(jīng)痛；②年齡45~65歲；③病程0.5~3年；④生命體征穩(wěn)定，無(wú)肢體及智力缺陷，能積極配合治療；⑤患者及其家屬愿意配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及其他治療，均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺、腎、肝系統(tǒng)疾病；②除腰椎間盤(pán)突出癥以外影響腰部及下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的其他神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病。將其分為治療組(n=23)和對(duì)照組(n=23)，兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

兩組患者均采用常規(guī)康復(fù)治療方法：①牽引，20min/次，1次/ d；②低頻電刺激，20 min/次，1次/ d。治療組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加下肢神經(jīng)松動(dòng)術(shù)， 20 min/次，1次/ d。共治療1個(gè)月。

進(jìn)行神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)時(shí)，首先對(duì)相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行評(píng)估，找出疼痛的位置；根據(jù)位置不同，選擇近端關(guān)節(jié)活動(dòng)或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)。手法治療時(shí)一次只能對(duì)一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行手法操作時(shí)，需要時(shí)刻對(duì)患者疼痛的位置進(jìn)行評(píng)估，找到神經(jīng)張力最大的點(diǎn)，通常在神經(jīng)張力最大的點(diǎn)患者會(huì)主訴疼痛。針對(duì)該類(lèi)患者的特殊病情，我們對(duì)腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)及其分支采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)中的 Straight Leg Raising 試驗(yàn)技術(shù)(SLR)。

SLR1：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點(diǎn)，對(duì)坐骨神經(jīng)和脛神經(jīng)交替進(jìn)行牽伸和放松。

SLR2：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈、足外翻、足趾背屈，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點(diǎn)，對(duì)脛神經(jīng)交替進(jìn)行牽伸和放松。

SLR3：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈、足內(nèi)翻，緩慢將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點(diǎn)，對(duì)腓腸神經(jīng)交替進(jìn)行牽伸和放松。

SLR4：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)趾屈、足內(nèi)翻，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點(diǎn)，對(duì)腓總神經(jīng)交替進(jìn)行牽伸和放松。

SLR5：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點(diǎn)，對(duì)腰椎節(jié)段神經(jīng)根交替進(jìn)行牽伸和放松。

需要注意的是，通常進(jìn)行神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)時(shí)，SLR髖關(guān)節(jié)屈曲角度不超過(guò) 70°，且不宜做持續(xù)牽伸。

治療前兩組 VAS 評(píng)分和 JOA 評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。 治 療 后 治 療 組 VAS 評(píng) 分 顯 著 降 低 (P<0.001)，且顯著低于對(duì)照組(P<0.001)；兩組 JOA 評(píng)分均顯著增加(P<0.001)，治療組JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

腰椎間盤(pán)突出癥中以 L4- 5、L5~S1間隙發(fā)病率最高，約占 90%~96%，故腰椎間盤(pán)突出癥患者下肢疼痛以坐骨神經(jīng)痛最為常見(jiàn)。典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿后外側(cè)直到足部的放射痛。在臨床上我們使用牽引和電療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)及其分支松動(dòng)術(shù)，對(duì)改善此類(lèi)患者坐骨神經(jīng)痛的治療取得明顯的療效。

腰椎間盤(pán)突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫、化學(xué)性炎癥刺激和突出的椎間盤(pán)自身免疫反應(yīng)等因素密切相關(guān)由于很多腰椎間盤(pán)突出癥患者在疾病早期沒(méi)有進(jìn)行很好的治療與休息，導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作甚至加重，其臀部及下肢疼痛的組織會(huì)發(fā)生一系列的改變，如臀部及下肢肢體血液循環(huán)不暢、局部肌肉供血不足、運(yùn)動(dòng)技巧水平下降、交感神經(jīng)活動(dòng)性增高、肌肉肌張力增高等同時(shí)神經(jīng)動(dòng)力學(xué)認(rèn)為人體的肌肉、關(guān)節(jié)復(fù)合體及其結(jié)締組織、血管和器官，都是神經(jīng)系統(tǒng)的靶組織。

靶組織會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷而受累，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)又會(huì)因?yàn)檫@些靶組織的異常而出現(xiàn)功能障礙，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)需要其活動(dòng)性和適應(yīng)性延長(zhǎng)由于神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致患者坐骨神經(jīng)張力的增高和持續(xù)的交感性疼痛，患者表現(xiàn)出下肢動(dòng)作刻板，下肢有膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈傾向，下肢腘繩肌和小腿三頭肌的肌張力明顯增高。

神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn)：①神經(jīng)系統(tǒng)是連續(xù)性的；②神經(jīng)自身也由相應(yīng)的神經(jīng)支配；③神經(jīng)有其血管供應(yīng)，且血管進(jìn)入神經(jīng)各層次的走行路徑為縱—橫—縱。通過(guò)下肢神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以有效緩解坐骨神經(jīng)高張力，改善神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)性和適應(yīng)性延長(zhǎng)，恢復(fù)其基本生理功能，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)靶組織的修復(fù)。同時(shí)由于靶組織的功能修復(fù)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)自身的修復(fù)起到積極的作用。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是針對(duì)由神經(jīng)組織導(dǎo)致的疼痛進(jìn)行治療的一種物理治療手法技術(shù)，它依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，利用肢體的運(yùn)動(dòng)，在神經(jīng)外周的軟組織中進(jìn)行滑動(dòng)、延展、加壓、張力變化，改善神經(jīng)系統(tǒng)間的微循環(huán)、軸向傳輸和脈沖頻率等。神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是關(guān)節(jié)位置的控制與操作手法，過(guò)強(qiáng)的牽張力、過(guò)快的頻率可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的損傷。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)手法為交替進(jìn)行牽伸和放松，以改善縱—橫—縱走行的神經(jīng)血管。神經(jīng)松動(dòng)的形式為滑動(dòng)松動(dòng)和張力松動(dòng)：滑動(dòng)松動(dòng)技術(shù)特點(diǎn)是單向滑動(dòng)(頭向尾側(cè)或尾向頭側(cè))，適用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期；張力性松動(dòng)技術(shù)特點(diǎn)是雙向牽伸，內(nèi)部張力作用明顯，適用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性期。國(guó)外研究表明，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)降低因外周神經(jīng)受壓引起的神經(jīng)疼痛有著明顯的療效。

常規(guī)的牽引和電療能夠減輕腰椎間盤(pán)突出部位的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的修復(fù)。下肢神經(jīng)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練能夠有效簡(jiǎn)便地松動(dòng)患者腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)及其分支，降低神經(jīng)張力，恢復(fù)其活動(dòng)性和適應(yīng)性延長(zhǎng)，緩解患者的坐骨神經(jīng)痛。通過(guò)兩組比較，可以看出神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)于改善腰椎間盤(pán)突出患者的坐骨神經(jīng)痛有著明顯的療效。

中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2013年8月第19卷第8期