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腰椎椎管狹窄癥 腰椎椎管狹窄癥是指椎間盤突出、椎體滑脫、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等原因引起的椎管管腔、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，從而刺激、壓迫脊髓、神經(jīng)根、動(dòng)脈血管而引起的一系列癥狀。但不包括單純椎間盤突出、感染或新生物所致的椎管內(nèi)占位病變所引起的狹窄。椎間盤突出，如果與其他類型的狹窄同時(shí)存在，則也被視為病變的組成部分。多見于中、老年人，約80%發(fā)生于40～60歲，男性患者較女性患者多見，體力勞動(dòng)者多見。 【臨床表現(xiàn)與診斷】 一、臨床表現(xiàn) （1）癥狀 ① 間歇性跛行：為診斷腰椎椎管狹窄癥的重要依據(jù)。病人直立或行走時(shí)，下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以至于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時(shí)，可不出現(xiàn)間歇性跛行。 ② 腰腿痛：多見于站立位或走路過久時(shí)，若患者平臥或坐、蹲片刻，其疼痛自行緩解或消失；騎自行車數(shù)公里乃至10km以上，也無腰腿痛。若坐骨神經(jīng)痛型腰椎管狹窄者，其腰痛可持續(xù)或在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上急性發(fā)作，多有腰、臀部及下肢后側(cè)痛麻無力；亦可有雙下肢或單側(cè)坐骨神經(jīng)痛。腰椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)是主訴多，體征少，但腰腿痛是必有的。 ③ 神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。 ④ 馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。 （2）體征 ① 腰過伸試驗(yàn)陽性：是診斷腰椎管狹窄癥的重要體征。因?yàn)檠颠^伸時(shí)，其椎管管腔前后徑變窄，導(dǎo)致神經(jīng)受壓，疼痛加重。 ② Kemp試驗(yàn)：患者伸膝直立，檢查者縱向用力使患者向后患側(cè)側(cè)彎，當(dāng)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者為陽性。此征陽性率達(dá)82%。 ③ Laseque征：陽性率不高，低于單純性腰椎間盤突出癥，約64.9%。 ④ 直腿抬高及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)通常為陰性，下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般正常。 患者的癥狀多，但體征較少或較輕，特別在休息后更難查到陽性體征，這是本病的特點(diǎn)。此外如[插圖]趾背伸力減弱，膝、跟腱反射減弱，消失或亢進(jìn)以及感覺變化，但不具有特異性。 （3）輔助檢查 ① X線檢查：常規(guī)腰椎X線平片可以排除腰椎腫瘤、炎癥及結(jié)核，面對腰椎管狹窄僅有參考及提示價(jià)值，在X線平片上，可能顯示腰椎管骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、退行性滑脫、小關(guān)節(jié)肥大、小關(guān)節(jié)不對稱及椎間孔狹窄等，有時(shí)僅表現(xiàn)為腰椎退行性改變，骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)硬化樣改變，這些改變雖然不足以肯定椎管狹窄，但常提示椎管狹窄的存在。 ② 脊髓造影對診斷中央型腰椎管狹窄價(jià)值較大，可顯示椎管橫徑及前后徑變小，造影劑通過緩慢，有時(shí)出現(xiàn)分滴通過現(xiàn)象，應(yīng)用水溶性造影劑正位攝影可見神經(jīng)根軸缺失，或側(cè)方充盈缺損，有時(shí)可見單側(cè)或雙側(cè)呈齒狀缺損；側(cè)位可見造影劑在背側(cè)缺損。另外，脊髓造影可以排除腰部椎內(nèi)腫瘤。 ③ CT掃描：為診斷腰椎管狹窄提供了可靠依據(jù)，可清楚地顯示椎管前后徑和橫徑的大小，一般腰椎前后徑小于10mm即可診斷為腰椎管狹窄，也清楚地顯示側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的情況，CT掃描測定正常人側(cè)隱窩前后寬度為5mm以上，如小于3mm即可診斷。CT掃描還能清楚地看到椎體后緣的增生或骨贅形成，關(guān)節(jié)突增生，關(guān)節(jié)突肥大及黃韌帶肥厚，椎間盤的退變及椎間盤突出。但CT掃描范圍必須包括椎管，側(cè)隱窩與神經(jīng)根管，在椎間盤平面掃描應(yīng)與椎間盤平行。椎體部掃描應(yīng)與椎管垂直，這樣才能正確顯示椎管大小。 ④ MRI檢查：圖像清晰，立體感強(qiáng)，可清楚地顯示狹窄的部位、范圍、狹窄的嚴(yán)重程度，已經(jīng)成為評(píng)價(jià)腰椎管狹窄的重要方法之一。 ⑤ 肌電圖檢查：可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受損的表現(xiàn)，其陽性率約為80%。 二、診斷要點(diǎn) （1）臨床表現(xiàn) 多為中年以上的男性，有腰痛和下肢放射性疼痛，步行后加重，休息后緩解，出現(xiàn)間歇性跛行，而脊柱畸形和陽性體征較少或較輕。 （2）輔助檢查支持診斷。 （3）神經(jīng)根阻滯試驗(yàn) 有時(shí)臨床上不能定位，而影像學(xué)顯示多節(jié)段狹窄，為了確定受壓迫部位可進(jìn)行神經(jīng)根阻滯。  |
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