世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率位居男性惡性腫瘤第2位，僅次于肺癌^[1]。與歐美國家相比，我國前列腺癌具有發(fā)病率低（10.23/10萬男性人口）、疾病確診時分期偏晚，以及近年來發(fā)病率快速升高等特點^[2]。

雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）是前列腺癌最重要的基礎(chǔ)治療之一，其主要目標(biāo)是將血清睪酮降低并穩(wěn)定維持于去勢水平以下。睪酮與前列腺癌的發(fā)生發(fā)展、風(fēng)險評估、治療選擇和療效評價存在相關(guān)性，是評價ADT療效的關(guān)鍵指標(biāo)。前列腺癌的睪酮管理是指通過規(guī)律的睪酮檢測和結(jié)果分析，指導(dǎo)前列腺癌臨床診療策略的選擇，是前列腺癌診療工作的重要組成部分。

近年來的前列腺癌相關(guān)研究不斷為睪酮管理帶來理念更新，內(nèi)容涉及睪酮去勢水平的定義、不同檢測方法的對比，以及合理的監(jiān)測頻率等，各國指南或共識也相繼做出修訂和推薦。二十世紀(jì)90年代，受限于當(dāng)時檢測技術(shù)，多將“＜50 ng/dl”作為睪酮的去勢標(biāo)準(zhǔn)^[3]。2013年，一項研究結(jié)果首次證實將睪酮控制到更低水平（≤32 ng/dl），可顯著延緩去勢抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer，CRPC）出現(xiàn)時間^[4]。隨著其他類似研究的陸續(xù)報道，2014—2020版歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）前列腺癌指南均提出“控制睪酮水平穩(wěn)定＜20 ng/dl可作為判斷去勢水平的更合適數(shù)值”^[5]。2018版《加拿大復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性前列腺癌睪酮抑制治療共識》也將“＜20 ng/dl”作為新的去勢標(biāo)準(zhǔn)^[6]。

《前列腺癌睪酮管理中國專家共識》首次發(fā)布于2017年?；趪鴥?nèi)睪酮管理的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)合近年來各國指南、共識及文獻證據(jù)的更新，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）、中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會（CACA-GU）、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會（CUDA）聯(lián)合組織專家組進行本次共識更新。

1.男性睪酮的代謝與功能：睪酮屬類固醇激素，95%的睪酮合成于睪丸間質(zhì)細胞，其合成受下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPGA）支配調(diào)節(jié)，少量合成于腎上腺皮質(zhì)。成人睪酮的生理功能包括維持肌容量和肌力、骨骼密度和強度，以及維持正常的性欲及性功能等^[7-8]。

血液中睪酮大多以結(jié)合形式存在，僅1%～3%以游離形式存在，兩種形式之間存在動態(tài)平衡。游離睪酮（free testosterone，F(xiàn)T）是發(fā)揮生物活性的主要物質(zhì)^[9]。血清睪酮進入前列腺后，可直接或經(jīng)5α-還原酶作用轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮活化雄激素受體，繼而發(fā)揮調(diào)節(jié)前列腺生長與功能的作用^[10]。

睪酮的分泌具有晝夜節(jié)律，晨起達峰值，傍晚降至低點，睪酮水平還受到脈沖式分泌的促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）調(diào)控，每90分鐘節(jié)律性波動1次^[11]。自青春期后，隨著年齡的增長，睪酮節(jié)律性分泌的現(xiàn)象逐漸減弱，但臨床監(jiān)測睪酮時仍應(yīng)注意其波動帶來的影響。

影響睪酮水平的常見因素包括：①隨著年齡增長，血清總睪酮（total testosterone，TT）緩慢下降^[12]，但FT下降更為顯著，一般認為其最高水平在20～29歲，40歲以后顯著下降，70～80歲時達最低水平；②過度肥胖促進局部糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化，破壞HPGA功能，導(dǎo)致睪酮水平下降^[13]；③應(yīng)激、快波睡眠時間延長可導(dǎo)致睪酮升高^[14-15]；④鋅元素缺乏降低睪酮水平^[16]，熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、肉蓯蓉等中藥材可使睪酮水平升高^[17]。

2.血清睪酮的檢測方法：前列腺癌睪酮管理中提及的睪酮檢測特指血清TT測定，F(xiàn)T的測定臨床使用并不廣泛。

臨床常用的睪酮檢測方法有放射性免疫分析法（radioimmunoassays，RIAs）和化學(xué)發(fā)光免疫分析法（chemiluminescence immunoassay，CLIA），其原理均為酶聯(lián)免疫反應(yīng)。與RIAs法相比，CLIA檢測方法自動化程度高、試劑保質(zhì)期長，且無放射性污染，臨床實踐中更為普及，但其檢測靈敏度和精度尚有待提高。

液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（liquid chromatography/mass spectrometry，LC/MS）檢測睪酮具有更好的敏感性、精確性及穩(wěn)定性，尤其適用于在更低的睪酮水平區(qū)間（＜20 ng/dl）進行精確檢測^[18]，值得在臨床實踐及相關(guān)科研工作中探索應(yīng)用。

老年前列腺癌患者具有機體代謝減慢、睪酮晝夜節(jié)律改變的特點，推薦睪酮檢測的采血時間窗為8∶00～11∶00，患者應(yīng)盡量在同一實驗室并使用相同方法檢測，同時采血前24 h盡量避免可能導(dǎo)致睪酮波動的相關(guān)事件（如劇烈體育活動、性生活、心理應(yīng)激等）^[19-20]。

不同的睪酮檢測設(shè)備出具的結(jié)果報告計量單位不盡相同。最常見的兩種計量單位分別是習(xí)用單位（ng/dl）和法定計量單位（nmol/L），兩者間的換算系數(shù)為0.0347，即50 ng/dl相當(dāng)于1.735 nmol/L，20 ng/dl相當(dāng)于0.694 nmol/L。臨床研究中如需將多檢測平臺來源的睪酮檢測結(jié)果進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，必須在檢測之前進行標(biāo)化校準(zhǔn)。

1.強調(diào)睪酮管理需貫穿前列腺癌患者的診斷、評估、治療及療效評價全程，是疾病管理的重要組成部分，并向患者及家屬普及睪酮管理的意義，取得配合。

2.在重要的疾病階段起始點（確診、復(fù)發(fā)、新發(fā)轉(zhuǎn)移、CRPC等）和治療切換點（治愈性治療、ADT方法改變、化療等其他治療起始等）需檢測睪酮作為基線值，為后續(xù)診療提供參考。

3.前列腺癌ADT期間和確診CRPC時，仍以睪酮水平＜50 ng/dl（1.735 nmol/L）為去勢標(biāo)準(zhǔn)；但ADT期間深度降酮即將睪酮水平抑制到＜20 ng/dl（0.694 nmol/L）的更低水平，可作為臨床更佳治療預(yù)后和調(diào)整治療的參考指標(biāo)。

4.推薦ADT開始前及治療6個月內(nèi)每月規(guī)律檢測睪酮；使用LHRHa類藥物的初期，應(yīng)使用雄激素受體拮抗劑以避免藥理性睪酮“閃爍”引起的潛在疾病進展風(fēng)險；隨著病情進入平穩(wěn)狀態(tài)，可延長睪酮檢測間隔至每3～6個月1次；或?qū)⒉G酮檢測與PSA檢測同步進行。

5.發(fā)現(xiàn)睪酮逃逸時可換用其他抑制睪酮生成藥物或轉(zhuǎn)為手術(shù)去勢。

6.確診CRPC后，仍需維持睪酮在去勢水平。

7.臨床初始應(yīng)用新型長效ADT制劑或新型內(nèi)分泌治療藥物時，應(yīng)注意保證睪酮檢測頻率，以確保睪酮控制效果及降低失訪率。

鑒于ADT期間睪酮管理的重要臨床價值，專家組制訂以下流程（圖1），便于臨床醫(yī)生快速理解及便捷應(yīng)用。

睪酮管理是前列腺癌全程管理的重要組成部分。睪酮達去勢水平后，降低睪酮至更低水平（＜20 ng/dl）可作為判斷前列腺癌患者更佳預(yù)后和調(diào)整治療的參考標(biāo)準(zhǔn)，未來需開展更多前瞻性研究進一步探討其應(yīng)用期間的睪酮規(guī)范管理和更低睪酮水平的遠期臨床獲益。

此外，近年來多種新型內(nèi)分泌藥物相繼進入國內(nèi)市場，并在前列腺癌患者的疾病更早階段與傳統(tǒng)ADT疊加應(yīng)用，這將為睪酮管理工作帶來更多新問題。理論上，以阿比特龍為代表的雄激素合成抑制劑可降低血清睪酮；恩扎盧胺、阿帕他胺等藥物屬非甾類雄激素受體拮抗劑，可通過負反饋調(diào)節(jié)升高睪酮。鑒于新型內(nèi)分泌藥物在中國臨床應(yīng)用時間較短，其應(yīng)用期間的睪酮規(guī)范管理策略仍有待進一步探討和補充。

目前，國內(nèi)醫(yī)生和患者對睪酮管理的認知水平和臨床應(yīng)用效果有待提高。應(yīng)通過系統(tǒng)的宣教和普及工作，提升臨床醫(yī)生和患者對睪酮規(guī)范管理的關(guān)注，建立科學(xué)的睪酮管理模式，以進一步提高我國前列腺癌患者的整體生存水平。