1、基本信息和病史

美國短毛貓，1歲，雄性已去勢。免疫完全，按時驅蟲。

就診當天白天家中沒人，晚上回家后發(fā)現(xiàn)動物側臥在地上，喘息，無法站立。在此之前沒有觀察到過異常現(xiàn)象。

2、體格檢查

張口呼吸且呼吸急促，BCS=5/9，耳溫37.0 ℃，心率200 bpm，呼吸頻率＞60 bpm，CRT 2s，輕度脫水，聽診肺部濕啰音，雙后肢無法觸及股動脈，雙后肢冰涼。爪墊皮膚顏色發(fā)紺。

圖一 來院時的狀態(tài)

3、問題列表

心動過速，呼吸急促，濕啰音，股動脈缺失

4、鑒別診斷

HCM、動脈血栓、肺水腫

5、初步診斷計劃

胸部X線片、CBC、f-BNP

6、初步檢查結果

圖二 胸部X線片正位  

圖三 胸部X線片側位 

表1 F-BNP檢查結果

表2 CBC檢查結果

7、初步檢查結果分析

胸部X線提示 左心增大，肺部影像提示肺水腫。

8、診斷

結合病史臨床癥狀及目前檢查，需緊急處理肺水腫等情況，情況穩(wěn)定后本病例通過超聲確診為貓肥厚性心肌病伴腹主動脈栓塞。(圖4-6)

圖四到六

速尿2 mg/kg，靜脈推注，并吸氧給予止疼鎮(zhèn)靜（布托啡諾0.5 mg/kg IV）穩(wěn)定動物狀態(tài)，由于動物有脫水情況，給予速尿后同時進行皮下補液。

本病例溶栓應用鏈激酶（首劑量20 min內注射90000 IU，接著45000 IU/小時，連續(xù)輸注3小時），仍未觸及股動脈，并且后肢溫度未見回升，后于同一天注射低分子肝素鈉100 IU/KG，注射后出現(xiàn)一次粉紅色尿。次日再次應用鏈激酶，同時注射低分子肝素鈉，未見血尿現(xiàn)象。本病例溶栓治療3天后后肢溫度有輕微回升，但仍不可觸及股動脈，后連續(xù)注射低分子肝素鈉7天，后肢逐漸恢復活動性，脈搏逐漸恢復。出院后口服氯吡格雷18.75 mg/d，一天一次至今，暫未復發(fā)。

10、討論

貓動脈血栓栓塞是貓常見的一種危及生命的心肌病并發(fā)癥，最初形成的血栓位于左心，而且可能會變得非常大，有些血栓會滯留在心腔內，其他會在主動脈遠端形成栓塞，很少在其他位置出現(xiàn)，其中最常見的栓塞常位于主動脈分叉處，但腹主動脈末端梗死并不僅僅是由于主動脈血流喪失，研究表明，貓腹主動脈末端完全結扎，并不會阻止動脈流向盆腔肢體，也不會導致臨床癥狀。

這是因為椎體和外軸系統(tǒng)中豐富的側支循環(huán)網(wǎng)絡，可以維持結扎血管周圍的動脈流動。實驗模型已經(jīng)證明，當凝血系統(tǒng)被激活時，如栓子阻塞終末主動脈，側支循環(huán)網(wǎng)絡就會丟失，這可能是由于活化的血小板釋放出血管活性物質（如血清素）造成的，這些血管效應也很可能發(fā)生在梗死的其他部位。

在栓塞發(fā)生后，受影響的肢體會發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉疾病，伴發(fā)周圍神經(jīng)功能障礙和變性，以及相關的肌肉組織病理學變化。

當栓子移動到不同的位置，所發(fā)生的臨床癥狀也有明顯的不同。腎梗死可導致急性腎功能衰竭和腎痛，而腸系膜梗死可表現(xiàn)為嚴重的腹痛和嘔吐。

當栓子從主動脈弓向頭側移動時，會觀察到中樞神經(jīng)功能缺損，也可出現(xiàn)更明顯的臨床癥狀，如昏迷、癲癇發(fā)作和猝死。但是這些臨床表現(xiàn)不常見，而且經(jīng)常合并其他較常見的疾病，在病例初期入院時可能很難考慮到。

同時還有一些其他臨床表現(xiàn)與貓的心源性動脈血栓（Cardiogenic arterial thromboembolism，CATE）有關。

一些直接相關的缺血性因素包括體溫過低導致?lián)p失的血液流向身體的尾側，在肌肉和生物化學變化，如肌肉標記物（天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶）、高血糖、氮血癥、高膽固醇血癥和低鈣血癥。不過急性狀態(tài)的CATE很少發(fā)生高鉀血癥，但可發(fā)生在急性管理期間，這因為缺血的骨盆肢體肌肉組織再灌注。

發(fā)病時最典型的癥狀通常是急性后肢輕癱，且股動脈搏動消失，大多數(shù)病例后肢運動功能極其微弱，甚至缺失，某一側可能比另一側更嚴重，但是胯部運動稍有保留。

偶爾發(fā)生極小的栓子嵌在單個四肢遠端，只造成單個肢體遠端麻痹，而位于腋窩處或更遠端肱動脈的栓塞也會造成前肢單肢輕癱，這種情況在右側相對常見。本病例入院時雙側后肢癱瘓，股動脈缺失，后經(jīng)過超聲檢查，確診了主動脈部位栓塞。

有時，患有急性動脈血栓栓塞的貓會表現(xiàn)出呼吸急促和張口呼吸，這些癥狀通常是充血性心力衰竭的表現(xiàn)，但也有一部分可能是疼痛反應或者是源于肺動脈壓的增加，此時，應盡快拍攝胸部X線片，以確定呼吸系統(tǒng)的問題。

在動脈血栓病例的診斷中，胸部X線片最常用來篩查心血管呼吸系統(tǒng)異常，使用超聲心動描繪心肌疾病的類型，并確定栓子阻塞的部位，除影像學檢查外，生化功能和血氣檢查也是必須的。

急性動脈血栓栓塞治療的目標是控制伴發(fā)的充血性心力衰竭和心律不齊、預防栓塞擴大和栓子進一步形成、提升側支循環(huán)和提供支持治療，由于栓塞是一個劇烈疼痛的過程，疼痛管理的使用也是一個必備的環(huán)節(jié)，尤其是在出現(xiàn)血栓最初的24 ~36小時。

本病例中，患貓最初伴有充血性心力衰竭，接診時需優(yōu)先處理，之后通過超聲確診了心肌病的類型和栓子的位置，首先采用鏈激酶進行溶栓治療，幸運的是該貓并未發(fā)生再灌注綜合征引起的高血鉀等情況，但對住院進行溶栓治療的患貓應密切監(jiān)測血氣指標，心電監(jiān)護是幫助監(jiān)測血鉀的好方法。

基于CATE發(fā)作時嚴重的臨床癥狀和它造成的不良后果，CATE最有效的應對方法為預防。由于貓的可逆性心肌疾病很少見，抗血栓治療是目前主要的預防CATE的方法（表3）。

標注：一級預防的重點是預防看起來有風險的貓的初始CATE事件，但是目前無法準確確定患CATE的風險；二級預防的重點是防止發(fā)生過CATE的貓再次發(fā)?。换A，最低程度的治療；考慮成本，考慮所有者是否在財務上受到限制。

本病例在出院后，長期口服氯吡格雷，目前狀態(tài)一切正常。

綜上所述，多數(shù)情況下，患有動脈血栓栓塞的貓預后較差，而無論是采用保守治療還是溶栓治療，取決于血栓出現(xiàn)的位置和其出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及動物主人的接受程度，常常會導致患貓的生存率較低。