意識障礙眼瞼下垂，你能想到什么病？

juntao859 2021-07-15

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

是什么“遮蔽”了你的雙眼？

7月9日-7月11日，中國卒中學(xué)會第七屆學(xué)術(shù)年會（CSA&TISC 2021）在北京舉行。在7月9日病例分享與專家點評論壇中，來自海南省人民醫(yī)院的梁慧醫(yī)生為我們帶來《是什么“遮蔽”了你的雙眼？》的精彩病例，一起學(xué)習！

病例回顧

患者符某某，男，81歲。

主訴：發(fā)作性神志不清、雙眼瞼下垂8小時。

現(xiàn)病史：

8小時前患者行走時突發(fā)神志不清摔倒在地，被路人發(fā)現(xiàn)后聯(lián)系120送來急診，持續(xù)不到1小時神志轉(zhuǎn)清，醒后出現(xiàn)雙眼臉下垂，完全不能睜眼，伴眼球活動障礙，以“急性腦梗死”收入院。

圖1：患者雙眼瞼下垂

既往史：陳舊性前間壁心肌梗死，PCI術(shù)后，心房撲動，高血壓病，2型糖尿病。

個人史、家族史：無特殊。

體格檢查：

顱神經(jīng)：雙眼瞼下垂，雙側(cè)眼球向內(nèi)、上、下視均受限，外展尚可，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射遲鈍，水平眼震。高級智能、意識、運動、感覺系統(tǒng)、腦膜刺激征：無異常。雙側(cè)病理征（-）。

輔助檢查：

生化、凝血、血、尿、糞便常規(guī)：未見異常。
葉酸、維生素B₁₂、甲亢七項、抗核抗體：未見異常。
男性腫瘤七項：總前列腺特異性抗原5.401 ng/ml，余未見異常。
心電圖：1、異位心律2、心房撲動（3：1下傳）。
顱腦CT：未見出血。

如何定位、定性診斷？

▌ 定位診斷：

患者老年男性，急性起病，根據(jù)病史及體格檢查，患者雙眼瞼下垂+雙眼向上、向下、向內(nèi)活動受限，定位于雙側(cè)動眼神經(jīng)核（中腦），雙眼垂直注視麻痹定位于眼球垂直運動中樞（中腦），患者意識障礙定位于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（腦干/丘腦）。

▌ 定性診斷：

患者老年男性，急性起病，短期內(nèi)出現(xiàn)雙眼瞼下垂和意識障礙。根據(jù)Midnights原則，初步考慮腦血管病、中毒外傷、急性代謝異常、感染這幾個大的方面不能排除，我們逐一分析。

1.中毒外傷

患者無毒物接觸史，無外傷史，臨床為急性起病，因此，中毒外傷不符合。

2.急性代謝異常

患者代謝指標正常，年齡偏大，因此急性代謝異常也不是很像。

3.感染

患者無發(fā)熱等感染癥狀，血常規(guī)及全身炎癥指標未見炎性改變，感染不像。

4.腦血管病

患者起病形式最像腦血管病，既往有血管病危險因素，高齡，顱腦CT未見出血，因此，缺血性腦血管病不能排除。

下一步診斷思路？

考慮患者缺血性腦血管病不能排除，下一步需要進行影像學(xué)檢查：

患者發(fā)病后12小時顱腦MRI：雙側(cè)丘腦異常信號。

圖2：顱腦MRI（T1,T2）

圖3：顱腦MRI（FLAIR,DWI）

根據(jù)病史和體格檢查，患者定位于中腦和丘腦病灶，根據(jù)影像學(xué)檢查考慮為雙側(cè)對稱性丘腦病灶。

雙側(cè)丘腦對稱性腦血管病要考慮哪些？

對于雙側(cè)丘腦對稱性腦血管病，首先要考慮基底動脈尖綜合征，但患者小腦、顳葉、枕葉未見明顯病灶，臨床表現(xiàn)也不相符。此外，還要考慮深靜脈血栓形成和percheron動脈梗死，為了確定患者是動脈梗死還是靜脈梗死，我們給患者做了顱腦MRA+MRV。

圖4：顱腦MRA+MRV

顱腦MRA：右側(cè)椎動脈未見明顯顯影，顱腦MRV：下矢狀竇未見顯影。那么患者到底是動脈梗死還是靜脈梗死呢？

我們需要分析一下丘腦的血供。丘腦的血流主要通過丘腦紋狀體靜脈和基底靜脈流入大腦內(nèi)靜脈，再進入Galen靜脈，而中腦的靜脈則直接進入Galen靜脈。下矢狀竇的血流直接進入直竇，而直竇并非是供應(yīng)丘腦，因此，患者丘腦和中腦的病變與下矢狀竇未顯影無關(guān)。

圖5：丘腦血供（靜脈）

另一方面，丘腦主要由四組動脈供血：結(jié)節(jié)丘腦動脈、丘腦旁中央動脈（若發(fā)自一側(cè)稱為percheron動脈）、丘腦膝狀體動脈、脈絡(luò)叢（脈絡(luò)膜）后動脈。percheron動脈梗死則完全可以引起該患者的癥狀。

患者最后診斷：percheron動脈梗死。

討論：

丘腦旁中央動脈：又名丘腦穿通動脈，主要供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁中央?yún)^(qū)域即中腦上部和丘腦旁中央部分，包括內(nèi)板核群和大部分背內(nèi)側(cè)核。當雙側(cè)旁中央動脈發(fā)自一側(cè)大腦后動脈時，稱為percheron動脈，起自大腦后動脈P1段。圖6：Pecheron動脈示意圖（左：丘腦和中腦穿動脈通常成對；右：Percheron動脈為從大腦后動脈P1段發(fā)出的單條不成對的動脈干，向雙側(cè)丘腦旁正中和嘴側(cè)中腦供血）。

Percheron動脈梗死極為少見，Sehuster于1973年首次報道了1例生前以意識障礙、遺忘及垂直注視麻痹為主要特征的女性患者，尸檢證實為中線旁雙側(cè)丘腦梗死。此后，國內(nèi)外屢有Percheron動脈梗死的報道。Percheron動脈梗死主要表現(xiàn)為急性起病，伴有不同程度意識障礙、垂直注視麻痹、記憶缺損等，顱腦CT/MRI檢查提示中線旁雙側(cè)丘腦伴或不伴中腦梗死。

Percheron動脈梗死診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，腦血管造影可確診本病。