摘要

良好的血糖控制是糖尿病患者管理的基礎(chǔ)，血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分。自我血糖監(jiān)測作為經(jīng)典的監(jiān)測手段，可以幫助患者獲得瞬時(shí)血糖，過去人們認(rèn)為只要能夠控制好空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA_1c），進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療，就能很好的進(jìn)行血糖管理。但是隨著人們對糖尿病血糖管理的認(rèn)識(shí)不斷深化，發(fā)現(xiàn)HbA_1c和自我血糖監(jiān)測遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)今'以患者為中心'的個(gè)體化血糖管理新需求，需要尋找其他的方式補(bǔ)充二者的不足。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測應(yīng)用日益廣泛，其血糖指標(biāo)豐富，可以展現(xiàn)血糖波動(dòng)，預(yù)測低血糖，尤其是血糖達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間百分比成為臨床評估血糖控制水平，預(yù)測糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)選指標(biāo)。

血糖監(jiān)測是糖尿病血糖管理的重要手段。1776年Matthew Dobson通過測量尿糖將血糖水平升高與糖尿病癥狀相關(guān)聯(lián)，進(jìn)入20世紀(jì)后發(fā)展出的自我血糖監(jiān)測（SMBG）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)，以及近幾年可持續(xù)植入式14 d甚至更長時(shí)間的CGM系統(tǒng)的出現(xiàn)，人類在探索糖尿病血糖監(jiān)測的道路上不斷探索。

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)^[1]以及英國前瞻性糖尿病研究^[2]分別確定了糖化血紅蛋白（HbA_1c）在預(yù)防1型糖尿病和2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥中的'金標(biāo)準(zhǔn)'地位，國內(nèi)外指南也將HbA_1c作為血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著對糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷深入，患者和醫(yī)師對血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性、全面性及舒適性等要求也越來越高。以HbA_1c為目標(biāo)的血糖控制面臨巨大挑戰(zhàn)，HbA_1c不能精確反映低血糖風(fēng)險(xiǎn)和血糖波動(dòng)的特征等局限性被越來越多的人所關(guān)注，國內(nèi)外多位學(xué)者提出了'超越HbA_1c'這一觀點(diǎn)^[3,4]，建議采用更多血糖指標(biāo)如血糖波動(dòng)、目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間等來評估血糖控制。SMBG是目前公認(rèn)有效的糖尿病自我管理監(jiān)測方法，但也存在其局限性，與SMBG聯(lián)合也無法解決'HbA_1c局限性'的根本問題。

誤區(qū)1：只要將空腹血糖和餐后血糖控制在正常范圍內(nèi)，就能夠有效地控制血糖。

空腹血糖可以反映患者基礎(chǔ)胰島素的分泌水平以及頭天晚上的進(jìn)食及用藥量是否合適，而餐后2 h血糖能夠反映患者胰島的功能以及當(dāng)餐進(jìn)食、用藥量是否合適，這兩項(xiàng)血糖指標(biāo)都是糖尿病診斷及病情監(jiān)測的重要指標(biāo)?；颊哌^去一般都是通過SMBG來了解這兩項(xiàng)血糖值，但是每次采血測得的數(shù)值只能反映即刻的血糖值，由于采血的頻率有限，兩次測量之間的血糖，完全可能經(jīng)歷過高和低的狀態(tài)，因此常常會(huì)遺漏或混淆許多重要的血糖信息。例如糖尿病患者常會(huì)出現(xiàn)的'黎明現(xiàn)象'和'蘇木杰現(xiàn)象'，二者都是在清晨監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，但'黎明現(xiàn)象'是夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅僅在清晨一段時(shí)間內(nèi)血糖很高；而'蘇木杰現(xiàn)象'是由于夜間發(fā)生無癥狀低血糖未被發(fā)現(xiàn)，繼而升糖激素分泌導(dǎo)致的清晨高血糖。如果混淆了二者，看見空腹血糖升高就盲目加大降糖藥物用量，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖事件，甚至危及生命。

糖尿病患者的血糖總體變化是由成百上千個(gè)連續(xù)的瞬時(shí)血糖值組成，而不僅僅是控制好空腹和餐后血糖就可以。SMBG監(jiān)測頻率有限，難以全面反映患者全天血糖變化情況，特別是對血糖波動(dòng)較大的患者而言，這些單個(gè)的瞬時(shí)血糖值不足以為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的用藥依據(jù)。而通過CGM，患者不僅可以知道自己不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值，還可以了解自己的血糖變化曲線。

正確的是：應(yīng)用CGM能夠詳細(xì)地提供患者各種日?；顒?dòng)如飲食、運(yùn)動(dòng)等對血糖的影響，不再僅僅局限于某個(gè)時(shí)間的瞬時(shí)血糖值。對于患者的干預(yù)治療應(yīng)該參照全天的血糖變化譜，制定整體的治療方案，才可使治療更安全有效。

誤區(qū)2：CGM是用來看自己每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值，同時(shí)應(yīng)該與指血血糖結(jié)果一致。評價(jià)一個(gè)CGM設(shè)備結(jié)果是否準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)就是和指血結(jié)果的一致程度。

CGM主要是模擬患者真實(shí)的組織間液中葡萄糖濃度曲線。CGM系統(tǒng)的價(jià)值在于能夠準(zhǔn)確反映血糖控制的諸多指標(biāo)，如日間血糖波動(dòng)、日內(nèi)血糖波動(dòng)、平均血糖、血糖達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間百分比（time in range，TIR）、餐后血糖、空腹血糖、低血糖、血糖波動(dòng)等。這一點(diǎn)與毛細(xì)血管血糖是有極大差別的。因此CGM的準(zhǔn)確性是以平均相對誤差絕對值（mean absolute relative difference，MARD）來評價(jià)，這跟傳統(tǒng)血糖儀以與靜脈血差異的絕對值是完全不同的。MARD值講究的是兩條曲線的形態(tài)的近似程度，允許在個(gè)別點(diǎn)值上存在較大差異，但平均差異要符合要求。而血糖儀則是對每個(gè)點(diǎn)值都會(huì)有準(zhǔn)確性的要求。換句話說，使用CGM不能用每個(gè)點(diǎn)的值與毛細(xì)血管血糖值相比較，而是用來看整個(gè)葡萄糖的曲線趨勢。

毛細(xì)血管血糖是全血葡萄糖濃度，血液中的葡萄糖可通過濃度差易化擴(kuò)散進(jìn)入組織間液，研究證實(shí)組織間液的葡萄糖濃度與血液中的葡萄糖濃度存在高度相關(guān)性^[5]。組織間液是細(xì)胞和機(jī)體利用葡萄糖的第一現(xiàn)場，也是血糖異常對機(jī)體造成損害的主要場所，可以真正反映葡萄糖病理生理作用和變化的程度。由于人體的血糖不斷在變化，尤其是當(dāng)葡萄糖水平快速變化時(shí)，即使是同一時(shí)間，血液中葡萄糖與組織間液中的葡萄糖濃度也不同，這種變化速率間的差異被稱為'滯后'^[6]?，F(xiàn)在的CGM系統(tǒng)都可以通過動(dòng)態(tài)血糖校準(zhǔn)算法來補(bǔ)償這種'滯后'現(xiàn)象。我國學(xué)者研究^[7]證實(shí)掃描式CGM與毛細(xì)血管血糖的配對數(shù)據(jù)有99.9%落在A和B區(qū)，與靜脈血糖的配對數(shù)據(jù)也有99.9%落在A和B區(qū)，掃描式CGM和毛細(xì)血管及靜脈血糖結(jié)果的MARD分別是10.0%和10.7%，證明組織間液葡萄糖也具有較高準(zhǔn)確性。

CGM可以與動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）相結(jié)合，全面反映以上這些血糖控制指標(biāo)。AGP是以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)日（24 h）的形式將多天的葡萄糖數(shù)據(jù)疊加在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呈現(xiàn)，由五個(gè)平滑曲線來表示葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。AGP可將一段時(shí)間內(nèi)患者的血糖水平、血糖波動(dòng)系數(shù)（glucose varability）、TIR等指標(biāo)更直觀的呈現(xiàn)出來。AGP以24 h為基礎(chǔ)評估血糖水平，不僅能顯示過去14 d的平均葡萄糖水平，還能提供葡萄糖數(shù)據(jù)波動(dòng)趨勢，預(yù)估葡萄糖變化。

正確的是：由于CGM是監(jiān)測組織間液中葡萄糖的濃度，與毛細(xì)血管血糖不同，因此在使用的時(shí)候無需格外苛求其與毛細(xì)血管血糖值一致。目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明CGM的準(zhǔn)確性較高，符合臨床使用對準(zhǔn)確性的要求。CGM與AGP結(jié)合，不僅能給出血糖變化曲線，還能全面展示多項(xiàng)血糖控制指標(biāo)，更加直觀和客觀。

誤區(qū)3：HbA_1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，只要能夠把HbA_1c降下來，就不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥了。

HbA_1c是反映長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，展現(xiàn)的是過去2~3個(gè)月的平均血糖水平，能夠反映患者長期血糖控制水平，與糖尿病并發(fā)癥也有著良好的相關(guān)性，但是HbA_1c也存在著一定的局限性，對血糖評估存在延遲效應(yīng)，也不能很好地反映血糖的波動(dòng)特征，已經(jīng)不能滿足當(dāng)今'以患者為中心'的個(gè)體化血糖管理新需求。CGM可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，反映血糖波動(dòng)的規(guī)律和趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖^[8]。隨著CGM的廣泛應(yīng)用，除HbA_1c之外的一些血糖控制指標(biāo)，如低血糖、血糖波動(dòng)、TIR等逐漸被重視起來。HbA_1c、低血糖及血糖波動(dòng)均為糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，三者統(tǒng)稱為'血糖三角'，兼顧'血糖三角'的糖尿病管理措施——即'糖尿病管理三角'，已成為新的糖尿病血糖管理策略。

VADT研究表明，低血糖是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)；Philp E Cryer教授指出'一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處'。多項(xiàng)臨床研究也表明血糖波動(dòng)與糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，有研究表明血糖波動(dòng)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[9]，ADVANCE研究^[10]表明血糖波動(dòng)會(huì)顯著增加大血管事件風(fēng)險(xiǎn)；血糖波動(dòng)也與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，Hsu等^[11]發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。最新CGM國際共識(shí)提出TIR可作為描述血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)，TIR也是目前學(xué)術(shù)界比較推崇的認(rèn)為可以用來替代HbA_1c的重要指標(biāo)，Beck等^[12]發(fā)現(xiàn)TIR與1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變和微量蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，TIR每降低10%，視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)增加64%，微量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加40%；賈偉平教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示，TIR與2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變患病率及嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，且該相關(guān)性獨(dú)立于HbA₁^c[13]。Vigersky和McMahon^[14]研究表明HbA_1c和TIR之間存在著良好的相關(guān)性，這使得TIR成為評估臨床研究結(jié)果，預(yù)測糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和評估個(gè)體患者血糖控制的優(yōu)選指標(biāo)。

正確的是：目前HbA_1c雖然是糖尿病血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但不可否認(rèn)其確實(shí)存在一些局限性。除了HbA_1c之外，血糖波動(dòng)、低血糖、TIR等其他控糖指標(biāo)能幫助我們更好的管理血糖和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

綜上所述，在對血糖監(jiān)測技術(shù)不斷探索的過程中，我們經(jīng)歷過一些誤區(qū)。隨著對血糖管理認(rèn)識(shí)的不斷深入，僅靠HbA_1c和瞬時(shí)血糖來指導(dǎo)血糖控制的時(shí)代已經(jīng)不適合于當(dāng)今'以患者為中心'的個(gè)體化治療。CGM的廣泛應(yīng)用能夠幫助患者了解自己全天的血糖變化，而且能充分展現(xiàn)和客觀評估階段性血糖水平，為糖尿病患者血糖管理提供了更多可靠的血糖評估指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)（略）