2021.5.24病案分享

                                                              董洪坦

汗出不暢病案（2018.3.18）

主訴：汗出不暢后全身發(fā)熱發(fā)麻瘙癢1月余

現(xiàn)病史：何某，男，30歲，平時(shí)鍛煉身體后，感覺快要出汗時(shí)，出現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫升高，全身發(fā)麻，瘙癢，不出汗，晚上睡覺蓋被子后亦有此癥狀，平素怕冷，不愛出汗，夏天亦不愛出汗，自覺較常人出汗少，無盜汗，平素易上火，面部及頭皮散在粉刺，尖有膿泡，鼻干，偶有血絲，眼干，口稍苦，咽干，口干明顯，晨起唇干裂，欲飲水，涼熱水皆可，喝涼水后無腹痛腹瀉，平素?zé)o腹脹腸鳴，無燒心反酸，無呃逆噯氣，無胸脅脹滿，大便偏稀，掛馬桶，一天2到3次，無頭暈心悸，小便上午黃，下午清，無夜尿，納差，食欲不佳，心情可，患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，查超聲提示右側(cè)淋巴結(jié)腫大，甲狀腺結(jié)節(jié)，不疼不熱，2周后低熱消失，目前無低熱，但仍有右側(cè)淋巴結(jié)腫大，咽喉異物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰。舌淡潤(rùn)，苔白，根黃膩。脈弦細(xì)稍弱，關(guān)脈稍滑。

診斷：表實(shí)+里熱+氣逆痰阻

處方：桂枝二越婢一湯+半夏厚樸湯+生薏苡仁

生麻黃10g   桂枝10g   白芍10g   杏仁10g   生石膏30g  生薏苡仁30

清半夏12g   厚樸12g   茯苓12g   蘇葉6g    炙甘草6g   大棗10g

生姜自備     打粉，每次4克，每日兩次，每次加生姜一小片。

分析：患者汗出不暢后全身發(fā)熱發(fā)麻瘙癢，考慮存在表實(shí)證，符合《傷寒論》23條“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，患者眼干，口干明顯，晨起唇干裂，欲飲水，考慮存在里熱之石膏證，且患者脈弦細(xì)稍弱，關(guān)脈稍滑，符合《傷寒論》27條“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”，綜合考慮給予桂枝二越婢一湯；患者咽喉異物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰，考慮存在氣逆痰阻，給予半夏厚樸湯；患者右側(cè)淋巴結(jié)腫大，結(jié)合患者既往低熱，且刻下里熱證明顯，關(guān)脈稍滑，給予生薏苡仁、生石膏清熱解凝；患者口稍苦，咽干，納差，食欲不佳，脈弦細(xì)稍弱，存在半表半里熱之柴胡證，患者平素易上火，面部及頭皮散在粉刺，尖有膿泡，鼻干，偶有血絲，大便偏稀，掛馬桶，存在半表半里熱之芩連梔柏證，綜合考慮，應(yīng)給予小柴胡湯合黃連解毒湯，因筆者疏漏，未加小柴胡湯合黃連解毒湯，待患者服藥后變化再定?；颊呒韧蜔岷筮z留淋巴結(jié)腫大，與患者半表半里熱證明顯相關(guān)，待患者表證解后，再著手解決半表半里熱證，暫擬方：小柴胡湯+白虎湯+黃連解毒湯+生薏苡仁、浙貝母、生牡蠣、夏枯草、連翹。（《醫(yī)學(xué)心悟》消瘰丸：玄參、浙貝母、生牡蠣）

2018.03.30微信反饋：患者因搬家，開始一周未規(guī)律服藥，近五日開始規(guī)律服藥，服藥后身上發(fā)麻發(fā)癢程度明顯減輕，面積比以前變小，前胸及腿部都沒有了，目前發(fā)麻主要在背部，發(fā)麻的感覺也能忍受了，患者訴服藥后有汗出，自我覺得出汗多的地方癥狀基本消失了，但感覺還是汗出不透，囑繼續(xù)服藥，可適當(dāng)加量服用至汗出，注意輔汗法，如喝粥、覆被等。

2018.04.03微信反饋：患者近2日吃藥后喝粥覆被，身體汗出，目前身上發(fā)麻發(fā)癢基本消失，騎車后汗出亦暢，身上也無發(fā)麻發(fā)癢感覺，囑患者繼續(xù)服藥2天即可。患者規(guī)律服藥加輔汗法后很快取效，實(shí)得益于仲景之法矣?，F(xiàn)患者欲再調(diào)理淋巴結(jié)腫大問題。

二診（2018.04.15）：患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，查超聲提示右側(cè)淋巴結(jié)腫大，不疼不熱，2周后低熱消失，目前無低熱，但仍有右側(cè)淋巴結(jié)腫大，咽喉異物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰?；颊吆钩霾煌负笊砩显餆?、發(fā)麻、發(fā)癢服藥后已基本消失，但因天氣變化受涼后再次出現(xiàn)出汗時(shí)身上發(fā)麻、發(fā)癢，但較前明顯減輕，近幾日牙齦出血，眼睛模糊怕光，唇干起皮，口干欲飲，喜涼飲，因擔(dān)心喝涼水對(duì)身體不利，所以只飲熱水，天熱及喝熱水后不出汗，患者平素怕冷，不愛出汗，夏天亦不愛出汗，自覺較常人出汗少，無盜汗，平素易上火，頭皮散在粉刺，尖有膿泡，口稍苦，咽干，納差，食欲不佳，心煩，大便偏稀，掛馬桶，一天2到3次，無頭暈心悸，小便調(diào)，無夜尿，舌尖紅，苔白，根黃膩。脈未診。

診斷：表實(shí)+半表半里熱+里熱+津虧+氣阻+濕聚痰凝

處方一：桂枝一越婢二湯加生薏苡仁

生麻黃20g   桂枝20g   白芍20g   生石膏30g   生薏苡仁30g

生姜10g     大棗10g   炙甘草5g  生甘草5g

1劑約140g，打粉，每次4g，每日早晚飯后半小時(shí)熱水沖服。

處方二：小柴胡湯+白虎加人參湯+半夏厚樸湯+黃連解毒湯+薏苡附子敗醬散+消瘰丸+夏枯草、連翹

      柴胡24g   黃芩9g    姜半夏30g   黨參12g   生石膏60g 知母12g

      黃連3g    黃柏6g    梔子12g  生薏苡仁30g  敗醬草30g 炮附子10g

      玄參12g   浙貝母12g 生牡蠣30g  夏枯草10g  連翹30g   厚樸12g

      茯苓12g   蘇葉10g   大棗10g    炙甘草6g

1劑約370g，打粉，每次4g，每日早晚飯后半小時(shí)熱水沖服。

分析：患者表證服藥后已基本消失，后因天氣反復(fù)變化著涼后出現(xiàn)表證反復(fù)不解，繼續(xù)解表，給予桂枝二越婢一湯，單包，根據(jù)服藥后汗出情況酌情加量，囑患者盡量服藥后能出透汗，同時(shí)注意避風(fēng)寒；患者右側(cè)淋巴結(jié)腫大，結(jié)合患者癥狀，考慮存在里熱合半表半里熱、氣滯痰凝，伴有機(jī)能不足，給予小柴胡湯+白虎加人參湯+半夏厚樸湯+黃連解毒湯+薏苡附子敗醬散+消瘰丸+夏枯草、連翹。

2018.04.17微信反饋：患者快遞拿藥后，當(dāng)晚服用處方一，服藥后覆被，開始大量出汗，身上感覺不到麻癢的感覺。

2018.04.18微信反饋：患者身體有點(diǎn)發(fā)冷似的，問“是否是吃藥把寒氣逼出來了”，考慮患者發(fā)冷恐為出汗后陽(yáng)氣受損之故，囑患者注意保暖避風(fēng)，藥已中病，勿再服藥。

2018.04.19微信反饋：患者訴“出汗發(fā)麻發(fā)癢的病是徹底治好了”，患者服藥加輔汗法，一劑而愈，實(shí)得益于仲景之法矣。囑患者繼續(xù)服用處方二，治療淋巴結(jié)腫大問題。

2018.07.06微信反饋：患者訴服處方二約1月后右側(cè)淋巴結(jié)腫大消失，至今1月余未再?gòu)?fù)發(fā)。

思考：

1、《傷寒論》小發(fā)汗方劑有麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，這些方證的表證癥狀比較輕，所以藥物使用劑量也都比較小，具體的運(yùn)用十二字經(jīng)方病理辨證體系，根據(jù)患者的癥狀反應(yīng)，辨析除了表證以外，還有沒有半表半里證、里證、血證、水證、氣證，結(jié)合藥物的配伍、藥材的質(zhì)量、患者對(duì)藥物的敏感程度等等綜合分析，所謂小發(fā)汗就是解表藥的選擇以及藥量、配伍要符合患者的癥狀反應(yīng)和病情程度，在可控的因素（如根據(jù)癥狀反應(yīng)辨證、合理配伍）范圍內(nèi)辨證用藥盡量絲絲入扣，不可控的因素（藥材的質(zhì)量、患者對(duì)藥物的敏感程度）復(fù)診時(shí)根據(jù)患者服藥反應(yīng)再調(diào)整。

2、表證不解，變生它?。焕锾摵?、半熱易至表證遷延不愈。

3、注意癥狀程度：

想吃涼、能吃涼、不敢吃涼、一點(diǎn)涼也不敢吃、吃涼肚子不舒服、肚子疼、拉肚子、吹空調(diào)拉肚子、涼水洗衣服拉肚子；

大便干燥如羊屎、算盤子、大便干燥、大便頭干后稀、大便成形、大便成形差、大便不成形、大便粘膩、大便稀、大便溏、蛋花樣便、水樣便。

平時(shí)愛上火，吃辣上火，吃烤干的東西就上火，一著急就上火；

口干、口渴、口渴喜飲、口渴一直喝水；

口不渴，口不渴不喜飲、一上午不喝水也不渴；

不愛出汗、運(yùn)動(dòng)不出汗、夏天也不出汗、喝熱水也不出汗；

平時(shí)怕風(fēng)怕冷、平時(shí)穿衣服比別人多、夏天也穿秋衣秋褲、夏天也不吹風(fēng)扇；平時(shí)不愛上火、吃辣也不上火、從來不上火；

辨證抽絲剝繭，用藥絲絲入扣。

關(guān)鍵是在這些細(xì)微、細(xì)節(jié)地方。

問：求教師兄師姐：若患者既有諸如便溏、不能吃涼東西、口渴但卻喜熱飲之類的里虛寒證，同時(shí)舌前區(qū)又有淡紅色芒刺，那么這個(gè)芒刺舌的病理是半熱還是里熱？看一些醫(yī)案，芒刺舌好象多見于石膏證，那上述寒熱錯(cuò)雜狀態(tài)下的芒刺舌也是石膏證的表現(xiàn)嗎？另外同時(shí)伴有舌體震顫、手抖，長(zhǎng)期疲乏無力，飯后尤甚，可以將此處的手抖、震顫舌理解為“身膶動(dòng)”的真武湯證適應(yīng)證嗎？傳統(tǒng)中醫(yī)多用“肝風(fēng)妄動(dòng)”之類的說法闡釋舌顫、手抖的病理，不知從經(jīng)方醫(yī)學(xué)角度又該如何闡釋呢？是否是一種屬于茯苓證所主的神經(jīng)官能癥呢？還請(qǐng)師兄師姐賜教

答：王師兄，你這個(gè)幾個(gè)問題啊提的都非常好，然后思考也非常深入，然后呢，我就這幾個(gè)問題呢，簡(jiǎn)單做一下回復(fù)，然后這個(gè)首先呢，師兄說的這個(gè)人，他不能吃涼大便稀，然后那個(gè)有里虛寒的癥狀，但是他有口渴，這種情況下呢，它可以有幾種情況，然后一種情況就是說他里虛寒，這個(gè)里邊兒不能溫化水液，水液不能上乘，所以說他老覺得口渴，這種也有可能。但是呢，多數(shù)里虛寒的人呢，他一般他里虛寒，它不化水飲，其實(shí)它消耗的少，那么他一般不太口渴，當(dāng)然呢，他因?yàn)閲?yán)重的津液不化，那么人體缺水，它也會(huì)口渴，這個(gè)也是有可能。

        然后究竟是哪種情況呢？需要再證證相佐再找其他證據(jù)啊，就是剛才師兄還說這個(gè)人他舌苔，舌是芒刺舌是半熱還是里熱?。窟@個(gè)呢它又是一個(gè)證據(jù)，他有口渴，有芒刺舌是吧，但是呢，他又有剛才的里虛寒的一些癥狀，那么有沒有可能這個(gè)人他既有里虛寒又有里熱呢，這個(gè)是可以的，有沒有可能是半熱呢，也是有可能的，這就需要找證據(jù)。就是李老師經(jīng)常說的證證相佐，就是說理解里虛寒和里熱同時(shí)存在，需要有一個(gè)突破就是說，你要認(rèn)識(shí)到大黃，然后干姜能同用，芒硝干姜能同用，石膏吳茱萸能同用，石膏干姜能同用，這些個(gè)大寒大熱藥都能同用。

      只有在癥狀上剖析的清楚了，然后理清了，那么你才用藥上你才可能把這些個(gè)藥性這個(gè)相反的大寒大熱藥同用而不至于用錯(cuò)，之所以這個(gè)經(jīng)方他這個(gè)能治療這個(gè)疾病，然后，而且能治療很多疑難病，然后呢，很多就是因?yàn)樗疅峁灿?，但是呢。你如果說沒有把這個(gè)細(xì)微的相似的癥狀擇開，那么用藥的時(shí)候沒有特別清晰的去應(yīng)用，這些個(gè)寒熱并用的藥物，那么可能也會(huì)出問題，這個(gè)呢，就需要方證藥證做支撐。

所以說師兄說的這些問題，不是說不可能存在，有可能存在，這個(gè)人他可能就是一個(gè)吳茱萸湯加上白虎湯證，都有可能存在，你像這個(gè)我們也會(huì)經(jīng)常用到這個(gè)，用吳茱萸湯的時(shí)候合上這個(gè)白虎湯或加石膏，這也是臨床中會(huì)經(jīng)常遇到的一些方證啊，或者說是白虎湯加上吳茱萸，都有可能。

然后這個(gè)芒刺舌如果是半熱呢，那你就這個(gè)去找一下半熱的證據(jù)，剛才說的這孔竅熱了柴胡證，芩連梔柏證多不多，有沒有，如果有的話多的話那么說這個(gè)芒刺舌，他這個(gè)芒刺舌也有可能是一個(gè)半熱證，這個(gè)時(shí)候你就除外了，其他的比如說里熱的口渴啊，口干啊等等，這些個(gè)不明顯之外呢，可能它有可能是一個(gè)半熱證，所以說還是要求整體辯證，然后師兄下面的這個(gè)問題，也可以簡(jiǎn)單的回復(fù)一下。

就是說這個(gè)手抖震顫，這個(gè)呢，師兄說的這其中一種情況，茯苓證的神經(jīng)官能癥也好，或者說用中醫(yī)經(jīng)方講他就是一個(gè)水證，甚至陰性的水證，出現(xiàn)了一個(gè)震顫，瞤動(dòng)，都有可能，然后那個(gè)，還有其實(shí)就是這個(gè)熱證，里熱半熱都可以，你比如說，大承氣湯導(dǎo)致的這個(gè)譫語(yǔ)啊，痙攣啊是吧！甚至痙證，是吧，角弓反張，都有可能，然后半熱的這個(gè)柴胡證啊，芩連梔柏證，嚴(yán)重了他也可能會(huì)出現(xiàn)，就像借用時(shí)方講的，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)啊，熱極生風(fēng)啊是吧，就是只要熱重了，它也會(huì)出現(xiàn)一些痙攣的問題。

      那么熱重的這種痙攣呢，他可能就是熱熏蒸的，熏蒸它可能會(huì)出現(xiàn)很多其他的癥狀，熏蒸本身他可能出現(xiàn)一些津液的不足，津液不足，那可能會(huì)出現(xiàn)一些拘急的拘攣震顫，都有可能；水證，也有可能，水證的這種瞤動(dòng)啊攣急啊，振振欲擗地啊，經(jīng)方這個(gè)原文里面說的相對(duì)多一些，包括陰性的水證。

  如果師兄說的這些所有癥狀只是一個(gè)人的話，他既有里虛寒，然后又有里熱，然后呢，又有一些水證，或者說是長(zhǎng)期疲乏無力，甚至有一些陰證——里虛寒有可能會(huì)導(dǎo)致一些陰證——陰證，有水證，然后出現(xiàn)這種，震顫疲乏無力的，它也可能出現(xiàn)一些機(jī)能的沉衰了，機(jī)能沉衰他也可能會(huì)出現(xiàn)這個(gè)震顫，就是中醫(yī)時(shí)方講，什么氣虛陽(yáng)虛啊。這也是有可能，經(jīng)方講就是機(jī)能不足嘛，機(jī)能不足的時(shí)候，他如果水證明顯，那也可能會(huì)出現(xiàn)陰性水證的這種震顫，如果說沒水證或水證不明顯，純陰證他也可能會(huì)出現(xiàn)，機(jī)能不足了嘛，那么它的收斂呢，人體的這個(gè)收斂的機(jī)能也會(huì)下降。

     這個(gè)地方呢，還要考慮到有沒有龍骨牡蠣證的可能，尤其是這個(gè)龍骨牡蠣，它可以治療這種因?yàn)槿梭w的收斂功能下降出現(xiàn)的癥狀，比如說這個(gè)失眠啦是吧，那就是說人的精神收不住了，那么他就老是興奮睡不著，然后那個(gè)失精，人體這個(gè)固澀精液的功能下降了，這個(gè)崩漏了，是吧，女性對(duì)于這個(gè)經(jīng)血這個(gè)固澀她失常了，甚至脫發(fā)了是吧，龍骨牡蠣也可以，就是它對(duì)人體皮膚，對(duì)于這個(gè)毛發(fā)，它的固澀能力下降，包括這個(gè)痙攣，它也是一種收斂，固澀能力下降，人體不能支配了，不能固澀自己的肌肉活動(dòng)了，它就痙攣了，也可以考慮這個(gè)有沒有龍骨牡蠣的這個(gè)證，這個(gè)方證藥證。

   如果單純從陰證水證考慮也是有可能的，他這種里虛寒挺明顯的，再加上是長(zhǎng)期疲乏無力，然后出現(xiàn)那種震顫，有可能陰性水證，這個(gè)人呢，也是相對(duì)復(fù)雜一點(diǎn)，主要病機(jī)可能還是，就是這個(gè)里虛寒，然后有一點(diǎn)里熱呀，然后半熱的證據(jù)還要再去推敲，包括柴胡證芩連梔柏證，然后他水證的證據(jù)也要去推敲，就是說舌胖大，下肢水腫啊，眼瞼腫啊，是吧，然后有沒有這個(gè)振水音啊，腸鳴啊，這個(gè)都要去找，然后就是還是用李老師那12個(gè)字病理辨證體系，整體辨證，證證相佐，最后四診合參，辯證抽絲剝繭，用藥絲絲入扣，這樣最終療效就好一些。

      就是剛才師兄這里面說的上熱下寒，這個(gè)不光上熱下寒，他同一部位他都可以表示寒熱錯(cuò)雜，所以說，要突破這個(gè)寒熱屬性不同藥物的并用，這么一個(gè)思想的一個(gè)觀念，然后呢，關(guān)鍵是在藥證跟方證的熟練運(yùn)用，然后和對(duì)于類似癥狀的鑒別類似方證的鑒別上，只有這樣才能夠理清楚這些個(gè)寒熱屬性不同藥物如何應(yīng)用在一個(gè)方劑和一個(gè)人體之上。這個(gè)四診呢，就是可能描述了一部分，也不能全面的去分析，然后呢，提供一種思路吧，然后這個(gè)可能也不全面的，或者說不對(duì)的地方，請(qǐng)各位師兄指正，然后也可以參與分析討論，謝謝各位師兄。