凝血指標(biāo)

1. 血酶原時(shí)間（PT）：在體外模擬外源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，用以反應(yīng)外源性凝血因子是否異常。應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)對(duì)照3s為延長(zhǎng)。來(lái)自血液之外的組織因子TF暴露，激活Ⅶ，最終形成Ⅸa-Ⅷa-PL-Ca2+。

PT延長(zhǎng)見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K 缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）、SLE、口服抗凝劑首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT延長(zhǎng)2-3倍（即超過(guò)對(duì)照值的3倍）；

PT縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。 

2.  國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：INR是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的。例如：用你實(shí)驗(yàn)室凝血活酶測(cè)評(píng)血漿的PT結(jié)果為14秒；用實(shí)驗(yàn)室同一凝血活酶檢測(cè)正常血漿的PT結(jié)果為13.5秒；則比值為：14/13.5=1.04。

意義同凝血酶原時(shí)間，且更準(zhǔn)確，同一份標(biāo)本在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的ISI試劑檢測(cè)，測(cè)的INR值相同，這樣使測(cè)得結(jié)果具有可比性，常用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑。 

3. 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：在體外模擬內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，用以反映內(nèi)源性凝血因子是否異常。>正常對(duì)照10s為延長(zhǎng)。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞下帶負(fù)電荷的膠原暴露，激活Ⅻ→Ⅺ→Ⅸ，最終形成Ⅸa-Ⅷa-PL-Ca2+。常用于監(jiān)測(cè)肝素用量。

APTT延長(zhǎng)見于內(nèi)源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ和XI 水平減低：如血友病A、血友病B 及因子XI 缺乏癥；共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原，嚴(yán)重肝病、DIC、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍。華法林導(dǎo)致PT延長(zhǎng)，肝素、低分子肝素導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)。

APTT縮短見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高（腦血栓、心梗、DIC高凝期）等情況。 

4. 纖維蛋白原濃度（FIB）：是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。纖維蛋白是在凝血過(guò)程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。可以促進(jìn)血小板的聚集，促進(jìn)平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和收縮，增加血液粘滯性和外周阻力，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)膠原和去氧核糖核酸合成，趨化單核/巨噬細(xì)胞向內(nèi)膜下遷移，促進(jìn)紅細(xì)胞粘著和血栓形成。

FIB增高：導(dǎo)致血沉增快的最主要的血漿蛋白。FIB超過(guò)正常值上限是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病和腦血管病發(fā)病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。

FIB減低：肝功能受損的疾病、DIC、藥物如雄激素等、遺傳性異常FIB血癥。

 5. 凝血酶時(shí)間（TT）：是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶原后血液凝固的時(shí)間。反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，延長(zhǎng)說(shuō)明纖溶亢進(jìn)，在低（無(wú)）纖維蛋白原癥，DIC（纖溶亢進(jìn)期）以及類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)。

TT 縮短無(wú)臨床意義。

臨床部分常見凝血結(jié)果解讀

1．PT延長(zhǎng)為主，AFTT基本正常：

PT延長(zhǎng)，在臨床最常見的是服用香豆素類藥物，如華法林。香豆素類是維生素K拮抗劑，影響維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子、Ⅹ因子）合成，而Ⅶ因子是其中半衰期最短的凝血因子，故外源性凝血途徑最早受到影響，PT最早出現(xiàn)延長(zhǎng)。

維生素K缺乏的患者：肝膽疾病，胃腸道疾病，頭孢類抗生素大量使用，鼠藥中毒，原理與華法林作用相似。

PT延長(zhǎng)，較少見的情況還有凝血因子Ⅶ的缺陷。 

2．APTT延長(zhǎng)為主，PT基本正常：

APTT延長(zhǎng)，臨床常見的是肝素抗凝治療，低分子量肝素，口服Xa因子抑制劑，口服凝血酶抑制劑也會(huì)引起APTT延長(zhǎng)。TT可伴有延長(zhǎng)，但TT延長(zhǎng)不如APTT延長(zhǎng)明顯，PT試劑中常含肝素抑制劑，故PT常不受小劑量肝素影響。APTT不能夠被糾正試驗(yàn)糾正。肝素能被魚精蛋白中和，故魚精蛋白中和試驗(yàn)陽(yáng)性。

如未使用抗凝藥物，應(yīng)做APTT糾正實(shí)驗(yàn)，將患者血漿與正常血漿1:1混合后做APTT糾正實(shí)驗(yàn)。若APTT能糾正，意味著凝血因子的缺乏，如血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)、內(nèi)源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ異常；如APTT不能糾正，意味著存在凝血抑制物，如凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物質(zhì)等。

糾正試驗(yàn)是通過(guò)將患者的血漿與正常人的混合血漿按照比例混合后，重新檢測(cè)，主要用于篩查凝血因子缺乏或抑制物存在。常規(guī)的APTT檢測(cè)結(jié)果只反應(yīng)了體內(nèi)50%的內(nèi)源性凝血因子的活性，也就是說(shuō)只有體內(nèi)凝血因子降低>50%時(shí)，其檢測(cè)時(shí)間才延長(zhǎng)（此時(shí)臨床上出血風(fēng)險(xiǎn)增高）?；颊哐獫{在加入混合正常人血漿100%的凝血因子，使混合后血漿中含有≥50%的凝血因子，可使檢測(cè)結(jié)果糾正至正?；蛎黠@縮短。

3.纖維蛋白原（Fib）降低

Fib降低會(huì)引起PT、APTT和TT延長(zhǎng)，而TT最容易受影響。

（1）纖維蛋白原消耗增多

①原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如溶栓狀態(tài)

②繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC

③使用蛇毒血凝酶類止血藥物，如邦亭。

（2）纖維蛋白原生成減少

①嚴(yán)重肝病

②藥物的影響，如左旋門冬酰胺酶等

③先天性低纖維蛋白原血癥

④先天性異常纖維蛋白原血癥，可用PT衍算法測(cè)得Fib的量。

4.PT和APTT縮短

PT、APTT縮短，F(xiàn)IB升高：表明患者處于高凝血功能狀態(tài)，具有血栓形成高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。可結(jié)合高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)D二聚體等指標(biāo)。臨床上，建議醫(yī)生防范血栓風(fēng)險(xiǎn)。

5．PT、APTT都延長(zhǎng)：

（1）FIB水平低、患者使用將纖維蛋白藥物均可導(dǎo)致PT、APTT延長(zhǎng)。

（2）肝病、彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）以及抗凝治療也會(huì)引起兩者延長(zhǎng)。

（3）也可能是凝血過(guò)程中共同通路的凝血因子異常，如凝血因子V、X異常，以及凝血酶原(Ⅱ因子)、纖維蛋白原(I因子)異常。

哪些因素會(huì)影響凝血功能檢測(cè)結(jié)果？

1. 生活習(xí)慣
飲食（例如動(dòng)物肝臟類），吸煙、飲酒等也會(huì)影響檢測(cè)；

2. 藥物影響
（1）華法林：主要影響 PT 和 INR 值；

（2）肝素：主要影響 APTT，可延長(zhǎng) 1.5 ~ 2.5 倍（進(jìn)行抗凝藥物治療的患者，盡量在藥物濃度降低或者藥物過(guò)了半衰期后采血）；

（3）抗生素：大劑量的抗生素使用可以造成 PT、APTT 的延長(zhǎng)，有報(bào)道稱青霉素含量達(dá)到 2 萬(wàn) u/ML 血液時(shí)，可使 PT、APTT 延長(zhǎng) 1 倍以上， INR 值也延長(zhǎng) 1 倍以上（曾有報(bào)道靜點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦致凝血異常的案例）

（4）溶栓的藥物；

（5） 輸入脂肪乳類的藥品可對(duì)檢測(cè)結(jié)果干擾，遇到嚴(yán)重脂血標(biāo)本可以通過(guò)高速離心來(lái)降低干擾；

（6）阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和噻氯匹啶等藥物能抑制血小板聚集；

3. 采血因素：
（1）枸櫞酸鈉抗凝劑與血液的比例通常為 1:9，并充分混勻。有文獻(xiàn)報(bào)道，抗凝劑濃度的增加或減少都對(duì)凝血功能檢測(cè)有影響，血液量增加 0.5 mL 時(shí)可縮短凝固時(shí)間；當(dāng)血液量減少 0.5 mL 時(shí)可延長(zhǎng)凝固時(shí)間；

（2）一針見血，防止組織損傷，外源性凝血因子混入；（3）壓脈帶時(shí)間盡量不要超過(guò) 1 min，壓脈帶壓得太緊或時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)因結(jié)扎使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑（t-pA）釋放，注入血液太用力也會(huì)是血細(xì)胞破碎激活凝血系統(tǒng)。

4. 標(biāo)本放置的時(shí)間和溫度影響：
（1）凝血因子 Ⅷ、Ⅴ 及其不穩(wěn)定，隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)，保存溫度升高，凝血活性逐漸消失，因此血凝標(biāo)本采集后 1 小時(shí)內(nèi)送檢，2 小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)，以免引起 PT、APTT 延長(zhǎng)。

（2）不能及時(shí)檢測(cè)標(biāo)本應(yīng)分離血漿加蓋冷藏 2 ℃ ~ 8 ℃ 保存。

5. 中/重度溶血、脂血標(biāo)本
發(fā)生溶血的樣本具有與血小板第 Ⅲ 因子相似的凝血活性，可以縮短溶血血漿的 TT、PT、APTT 時(shí)間，降低 FIB 含量。

6. 其他
低溫、酸中毒和低鈣血癥均可導(dǎo)致凝血酶和凝血因子不能有效發(fā)揮作用。