尊敬的李老師，各位師兄師姐，大家晚上好！

今天呢，輪到我給大家進(jìn)行醫(yī)案分享。本身呢，我們委員會(huì)的師兄師姐給大家輪流分享自己的醫(yī)案，就是向大家展示一下，李老師的經(jīng)方病理辨證體系，在臨床當(dāng)中是如何應(yīng)用的，跟大家一起熟悉經(jīng)方病理辨證體系。我今天呢，給大家分享完醫(yī)案以后，把李老師經(jīng)方病理辨證體系這個(gè)定義呢，再給大家簡(jiǎn)單的捋一遍，這樣話，如果大家有什么問(wèn)題，我們?cè)儆懻?，相?dāng)于通過(guò)一個(gè)小醫(yī)案，然后還有這個(gè)定義的這種進(jìn)一步的清晰化，相當(dāng)于給我們臨床指出一個(gè)明確的方向吧。

  最早呢，就是跟李老師學(xué)了經(jīng)方病理辨證體系以后，我相當(dāng)于是從2019年的1月1號(hào)把這個(gè)飲片呀，然后免煎顆粒啊，全都換成了這種散劑，這是從那個(gè)2019年1月1號(hào)全面鋪開(kāi)的。這個(gè)患者呢，她是2019年的10月10號(hào)來(lái)的，這個(gè)患者她主要就是一個(gè)咳嗽，然后呢，就是因?yàn)樗趺匆膊缓?。然后都已?jīng)一個(gè)多月了，各種藥啊西藥啊全都吃了，中成藥都不管用。然后呢，她做了那個(gè)CT，就是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，然后呢，她本來(lái)有一個(gè)哮喘的病史，然后這次發(fā)作以后呢，就一直不緩解啊，然后茶堿，這個(gè)還有西藥，中成藥吃了都不管用。

那我們看她的刻下證，她的刻下證呢，

  食欲，食欲是沒(méi)有什么問(wèn)題的，就是說(shuō)沒(méi)有大的改變。一般就是臨床上問(wèn)食欲的時(shí)候就說(shuō)吃飯?jiān)趺礃?，?wèn)她吃的香不香，或者吃了飯以后肚子脹不脹。有的人剛開(kāi)始吃好的稍微吃點(diǎn)就飽了，那你要考慮她有沒(méi)有里虛的傾向，或者說(shuō)有的人吃飯?zhí)貏e香，比一般人都要好，而且又特別容易餓，這種情況你要考慮她有沒(méi)有里實(shí)里熱這種傾向。或者說(shuō)，她的食欲沒(méi)有以前好了，食欲稍微降低了一些，你可以給她寫(xiě)一個(gè)納減，或者說(shuō)，食欲減退，這樣的話你要考慮一下，里虛或者說(shuō)半表半里的這種情況，往這方面考慮。

睡眠方面。一般問(wèn)睡眠呢，就是問(wèn)這個(gè)患者入睡怎么樣，入睡困不困難啊，然后呢，做夢(mèng)多不多啊，容不容易醒，有沒(méi)有說(shuō)一會(huì)兒醒一會(huì)兒醒的睡眠比較淺，容易驚醒啊，還有呢，就是說(shuō)有沒(méi)有定點(diǎn)醒，比如一到兩點(diǎn)鐘就醒，或者有的人很清晰的，01:45，這樣的話就考慮有半熱的情況，然后呢，就是還要考慮這個(gè)患者睡醒覺(jué)以后，有沒(méi)有這種賴床。就有一些患者，她正常睡覺(jué)也不熬夜。比如說(shuō)11點(diǎn)多左右就睡了，睡到早上七點(diǎn)多鐘還不要起，還想睡，賴床，你要問(wèn)她有沒(méi)有這種賴床的習(xí)慣，如果有的話，你要考慮她有沒(méi)有陰性的這種傾向，大家都知道，就說(shuō)一個(gè)癥狀定不了性，就是說(shuō)孤證不辨嘛，但是呢，她這種癥狀的一種特異性，會(huì)給我們提示往哪個(gè)方向考慮，這樣是可以的，腦子里有這個(gè)弦就可以了。然后呢，就是還要問(wèn)這個(gè)患者，有沒(méi)有多夢(mèng)啊？有沒(méi)有噩夢(mèng)啊，很多人有這種情況，還有的患者呢，就是說(shuō)就睡著了，閉上眼睛了，但是呢，就跟沒(méi)睡一樣，睡眠質(zhì)量非常差，這種情況你要考慮有沒(méi)有半熱、水飲，但是呢，也定不下來(lái)，還要找其他的證據(jù)。這個(gè)患者呢，她就是說(shuō)睡眠還是不錯(cuò)的，沒(méi)有什么變化，但是她的咳嗽會(huì)嚴(yán)重影響睡眠，她躺下就會(huì)咳嗽，咳嗽就會(huì)睡不著覺(jué)。

像這種大便呢，就說(shuō)一般問(wèn)這個(gè)大便幾天一次啊，或者說(shuō)一天幾次啊然后大便成形怎么樣？是偏稀的還是偏干的還是球狀的，這些都要問(wèn)的，有的患者是大便的頭硬，后邊兒不成形，她有可能存在這種半熱呀水飲這樣的，所以說(shuō)要提示我們往這方向去考慮，然后呢，這個(gè)患者呢，她是三四天一次大便，但是呢，她從小就這樣，大便也成型的，她也不難受，三到四天一次大便。這種情況呢，我們先掛起來(lái)，有可能是里實(shí)，有可能是里虛，都有可能的。

然后小便，大家都知道小便不利：就說(shuō)有小便頻，小便數(shù)量少，還有呢，就是說(shuō)小便尿不出來(lái)，或者說(shuō)稍微聽(tīng)到吹口哨啊或者流水的聲音啊，或者咳嗽啊，使勁啊，小便就出來(lái)了，這是小便不利的情況，比較多見(jiàn)。還有的患者呢，就是說(shuō)她這種像之前在群里也發(fā)過(guò)病案，就這種咳嗽就漏尿的這種情況，大家也要問(wèn)一下，還有這種小便分叉呀，小便泡沫呀，都可以問(wèn)的，小便黃不黃啊，還有的人一喝水就小便，就是甚至喝一口水就去小便一回，這樣的都要考慮一下她這個(gè)水液代謝肯定出了問(wèn)題了，有水證。那么這個(gè)患者的夜尿，我們一般的情況的夜尿就是指這個(gè)患者從躺下睡覺(jué)開(kāi)始，到她起床之前，這個(gè)情況我們管它叫夜尿就是說(shuō)，差不多十點(diǎn)多鐘，平常睡覺(jué)的時(shí)間躺下睡覺(jué)了，到起床之前這一段時(shí)間我們叫夜尿，你像，這個(gè)35歲之前吧就是年輕人，夜里不小便，基本是正常的，50歲之前，三四十歲差不多0-1次，多了不超過(guò)兩次，這都算可以，如果說(shuō)她夜尿三到四次，這肯定是有問(wèn)題的。這個(gè)患者呢，她夜尿只有一次，現(xiàn)在57歲，這個(gè)基本屬正常。

然后汗出方面就是說(shuō)，她微有汗出，你像包括馮老也都要強(qiáng)調(diào)的，就說(shuō)一定要問(wèn)有沒(méi)有盜汗，這個(gè)盜汗就是患者睡著了，睡醒了發(fā)現(xiàn)身上有汗盜汗，有的時(shí)候是前胸后背比較多，或者頭頸汗出，然后呢，其它地方不出汗或者手腳有汗出，這些都要問(wèn)一下的。

那么寒熱方面呢，我們一般問(wèn)怕不怕冷啊，或者怕不怕風(fēng)啊。或者有沒(méi)有身上陣發(fā)的這種烘熱呀，有沒(méi)有這種一會(huì)兒冷一會(huì)兒熱呀，對(duì)不對(duì)，這種寒熱往來(lái)啊，這幾種類(lèi)型都要問(wèn)的。這個(gè)患者呢，她有惡寒，有微汗出，這提示可能有這種表證，這個(gè)大家心里就會(huì)有一些考慮。

然后口干呢，一般就會(huì)問(wèn)這種嘴里覺(jué)得干嗎？喜不喜歡喝水？有的人口干，但是不喜歡喝水，有的呢口干喜歡喝水，喝很多的水都不解渴，喝了還要喝。還有的患者是夜里口干，然后喝點(diǎn)水就解渴了，那么這個(gè)有可能是比如說(shuō)瓜蔞牡蠣散之類(lèi)的呀，或者說(shuō)柴胡桂枝干姜湯之類(lèi)的呀，都有可能。就說(shuō)她解渴，說(shuō)明呢，她有這種水虛的表現(xiàn)。像這種五苓散證，越喝越渴，喝了根本不解渴。這個(gè)都有可能的，所以說(shuō)要問(wèn)一下口干，喜不喜歡喝水，喝水的量怎么樣。這個(gè)患者呢，她是只有夜里口干，喜歡喝水，但是呢，喝的不多，稍微喝一點(diǎn)兒她就不渴了。這是這樣的一個(gè)情況，有可能有水飲，或者有可能有水虛的存在，都有可能，還要看別的證據(jù)。

那么這個(gè)患者的口苦，這個(gè)口苦呢，它只是有輕微的，但是她有這個(gè)就提示有半熱或者里熱的可能，一般口苦呢，很多患者就說(shuō)，晨起口苦啊，或者說(shuō)夜里口苦都有的，大家一定要問(wèn)。

食冷方面，就是問(wèn)患者喜不喜歡吃涼的，有的患者說(shuō)我不喜歡，吃了特別不舒服，腹瀉或者肚子疼，這是有里虛里寒的傾向了。有的患者說(shuō)我特別喜歡吃涼的，恨不得吃個(gè)冰塊兒才舒服，這是有里熱的傾向了。所以說(shuō)，一定要問(wèn)這個(gè)寒熱，就說(shuō)他喜不喜歡吃涼的。像這個(gè)患者呢，她不喜歡吃涼的，有的患者呢，是不喜歡吃涼的，但是吃一點(diǎn)呢也沒(méi)事兒，這也是一種情況。就是說(shuō)里寒啊，可能程度不是那么重，她只是有一點(diǎn)半熱，吃了涼的，但是也能夠承受，還沒(méi)有到那種里虛里寒的特別嚴(yán)重的地步，這是喜歡食冷的這種情況。

那么頭痛呢，一般有偏頭痛，頭頂痛，后頭痛都有可能的，但是這個(gè)部位呢，不能幫助我們?cè)\斷到底是哪一種疾病類(lèi)型，我們還要具體結(jié)合其他的證據(jù)。一般的都會(huì)問(wèn)，頭痛是偏頭痛啊，頭頂痛，后腦勺痛，前額痛啊，這個(gè)不耽誤我們的，為的是把這個(gè)部位記下來(lái)以后呢，就說(shuō)癥狀有變化，可以做前后對(duì)比的。但是有的也有一些特殊的提示的一些情況，有的前額痛，比如說(shuō)這種吳茱萸湯證比較多見(jiàn)，越婢加半夏湯證等等，都可以的，但是這個(gè)不是固定的，大家可以寫(xiě)下來(lái)就可以。

還有一些頭暈的情況，我這上面把它刪掉了，這個(gè)患者沒(méi)有。為了照顧這個(gè)幻燈片的大小，所以說(shuō)把她沒(méi)有的一些癥狀的表格，我都刪掉了，其實(shí)頭暈也要問(wèn)的，是天旋地轉(zhuǎn)的暈啊，暈的時(shí)候要不要吐，有沒(méi)有心慌，吐的是吃的東西還是水，或者說(shuō)是不是天旋地轉(zhuǎn)，還是說(shuō)只是這種昏昏沉沉的不清醒的感覺(jué)啊，后者有可能是澤瀉湯證，這都要問(wèn)清楚。

這個(gè)患者的例假情況就沒(méi)有寫(xiě)，因?yàn)樗?/span>50多歲了，早就絕經(jīng)了，你像一般的年輕人，要問(wèn)這個(gè)規(guī)律不規(guī)律啊，有沒(méi)有血塊，例假顏色深的還是淺的，來(lái)之前肚子痛不痛啊，有沒(méi)有伴隨其他的癥狀?。窟@些都要問(wèn)的，幫助我們判斷這個(gè)血證的血虛、血實(shí)。

那么喜忘方面，如果說(shuō)有的人喜忘有的說(shuō)容易忘，或者說(shuō)不容易忘，稍微有一點(diǎn)忘。跟以前相比，記憶力有所減退，但是忘得不是很厲害，有的人呢就特別善忘，一轉(zhuǎn)身就忘了，就是說(shuō)喜忘的程度，可以幫助我們判斷她這個(gè)血證的這種程度，這個(gè)可以詳細(xì)的問(wèn)一下。

孔竅方面，就是幫助我們判斷半表半里熱的這種情況。像一般就會(huì)問(wèn)有沒(méi)有口腔潰瘍，口唇有沒(méi)有起泡啊，這種口唇有沒(méi)有這種干燥蛻皮的情況呀，然后牙齦腫不腫啊，流不流血啊，嗓子里疼不疼啊，有沒(méi)有咽中有痰咽不下去吐不出來(lái)的這種感覺(jué)啊，嗓子疼不疼，腫不腫，都要問(wèn)，然后呢，還有問(wèn)這個(gè)有沒(méi)有耳鳴，耳朵閉氣呀，耳朵的這種閉塞感啊，有沒(méi)有腦鳴??？頭里面轟轟響的這種感覺(jué)啊，或者是有沒(méi)有流鼻涕打噴嚏啊這樣的情況。

喜嘔方面，就是說(shuō)這個(gè)患者有沒(méi)有惡心想吐，有的人是一吃東西想吐，有的人喝水想吐，有的人是會(huì)出現(xiàn)這種刷牙的時(shí)候想吐，或者說(shuō)早晨起來(lái)的時(shí)候想吐，或者頭暈的時(shí)候想吐，肚子痛的時(shí)候想吐，問(wèn)清楚，有的人說(shuō)，他以前有，但是現(xiàn)在沒(méi)有了，你也可以給它記上幫助我們判斷這種半熱的情況。

心煩方面，一般問(wèn)會(huì)覺(jué)得心煩嗎？想發(fā)脾氣嗎？或者問(wèn)她家里人她在家里脾氣大嗎，容不容易急躁？這些都是可以問(wèn)的。這個(gè)患者是有這種心煩急躁的情況。

欲寐呢，問(wèn)患者白天沒(méi)事兒的時(shí)候想不想打瞌睡，想不想睡覺(jué)，有的人就會(huì)說(shuō)：如果我中午必須得睡一會(huì)兒不睡的話，我整個(gè)下午都沒(méi)有精神，這個(gè)都要考慮他有沒(méi)有這種陰性證的傾向。結(jié)合起來(lái)，他早上有沒(méi)有賴床的情況都可以通盤(pán)考慮的。

還有無(wú)力，無(wú)力呢，就問(wèn)她干活有力氣嗎，有沒(méi)有覺(jué)得疲勞?。砍粤Π?，乏力啊，有的患者很多都會(huì)有這種下肢乏力啊，咳嗽以后乏力啊，人覺(jué)得倦怠呀，或者吃完飯后乏力，要問(wèn)一下有可能陰性證或者里虛寒或者半熱，這種情況都會(huì)見(jiàn)到的。

咳喘方面，這個(gè)患者呢，她是下肢乏力，然后咳嗽以后乏力倦怠，有可能存在這種里虛寒的傾向，里虛的傾向或者陰性的傾向，那么咳喘呢，就是問(wèn)患者咳嗽嗎？有沒(méi)有痰？有沒(méi)有喘憋、胸悶啊、氣短這種情況，幫助我們判斷有沒(méi)有小陷胸湯證啊、橘枳姜湯證啊、茯苓飲證啊等等。有沒(méi)有嗓子里噎塞的這種感覺(jué)啊，胸部這種很不舒服，憋悶的這種感覺(jué)呢。一定要問(wèn)一下。這個(gè)患者咳喘方面就是咳嗽，但是沒(méi)有痰，干咳氣喘，有這種氣喘，有這種氣往上沖、喘的這種感覺(jué)，你也可以把這種氣上沖，這個(gè)癥狀放到這個(gè)咳喘這一塊兒也可以的。

那么手足方面，一般會(huì)問(wèn)，手腳覺(jué)得涼嗎？手腳心發(fā)燙嗎？或者說(shuō)這種手腳麻不麻，都會(huì)給她寫(xiě)到這里。那么這個(gè)患者呢，她有手足冷的這種情況，手足冷大家都知道，有可能是里虛里寒，也有可能是里熱，都有可能性。所以說(shuō)，大家一定要注意分辨，但是問(wèn)是一定要問(wèn)的，你不問(wèn)的話，就有可能漏診。

那么胸脅方面，我們一般會(huì)問(wèn)有沒(méi)有胸悶胸滿，肋骨下邊疼不疼啊。有沒(méi)有心慌啊，有沒(méi)有氣短呀，有沒(méi)有心悸啊，這種情況或者說(shuō)睡醒了有沒(méi)有心慌啊，又或者說(shuō)有的人描述就是一活動(dòng)就有心慌，或者說(shuō)一驚嚇就會(huì)有心慌，都會(huì)有的，所以說(shuō)你一定要問(wèn)清楚了。這個(gè)患者呢，她是咳嗽發(fā)作的時(shí)候有胸悶，是這個(gè)情況，這個(gè)大家，要注意分辨一下，他這個(gè)喘而胸悶，按之心下痛，有可能是小陷胸湯證。

還有呢，像這種反酸呀，這種打嗝呀，燒心啊，噯氣啊，這個(gè)患者都沒(méi)有，所以我都把它刪掉了，其實(shí)問(wèn)的時(shí)候都要問(wèn)的。有沒(méi)有這種反酸水呀，食管兒這塊兒有沒(méi)有火辣辣的感覺(jué)不舒服。有的人呢，他有那種噎塞的感覺(jué)，就是說(shuō)感覺(jué)食管這塊兒不暢快，他里邊有燒灼感，有的有疼痛感，有憋悶感。他都會(huì)給你描述的，或者你要問(wèn)清楚。然后呢，就是那個(gè)噯氣方面，要問(wèn)患者噯氣嗎？要問(wèn)她有沒(méi)有打嗝呀？噯氣有沒(méi)有味道呀，噯氣以后舒服不舒服，如果噯氣后不舒服，還要噯氣還不舒服，有可能有里虛，如果她噯氣后特別舒服，那有可能是氣實(shí)證，有可能是橘枳姜湯證，所以說(shuō)這個(gè)大家都要考慮清楚，一定要問(wèn)清楚，這是這個(gè)方面。

那么他證方面這個(gè)患者的體型偏瘦，然后呢，有點(diǎn)兒項(xiàng)背強(qiáng)，這是這個(gè)情況。

像李老師經(jīng)常問(wèn)還有沒(méi)有別的不舒服的，我沒(méi)有問(wèn)到的？或者說(shuō)有后背冷或者有別的，其他的情況患者也會(huì)告訴你的，比如說(shuō)有的時(shí)候會(huì)流口水或者睡著就會(huì)流口水，或者說(shuō)吐涎沫呀，有可能她都會(huì)告訴你的，所以都要問(wèn)。還要問(wèn)有沒(méi)有腸鳴？放屁多不多？放屁完是不是很舒服？或者不舒服，都要問(wèn)一下的，這個(gè)患者，她的他證方面就是體瘦項(xiàng)背強(qiáng)。

腹診方面：心下就是先按劍突下有沒(méi)有壓痛，然后再按這個(gè)肋骨兩邊，然后向胸腔里側(cè)按壓，用食指、無(wú)名指、中指，三指并攏，向胸腔深部按壓有沒(méi)有抵抗疼痛。如果有的話，你可能考慮它有半熱，或者說(shuō)再按他腋下，就是肋間隙有壓痛，如果有的話或者有抵抗，那么它提示有半熱，這是胸脅苦滿的一個(gè)征象，然后再看心下這個(gè)位置有沒(méi)有心下痞硬，或者按下去特別軟呀，比較弱呀，這個(gè)肌張力比較低，那有可能有里虛的情況，或者你按下去它有跳動(dòng)感，跟這種腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)是一致的，那么他又叫心下悸。有可能有水飲，瘀血，氣上沖都有可能的，再結(jié)合其他的證據(jù)判斷?；蛘吣毶弦淮绲奈恢?，有沒(méi)有壓痛，有可能是葛根湯證，也有可能是那種里實(shí)，或者說(shuō)如果這個(gè)臍上跳動(dòng)的話，臍上悸，也有可能是一個(gè)水飲證的茯苓甘草湯證，龍骨牡蠣散都有可能見(jiàn)到的。

然后是肚臍兩邊有沒(méi)有壓痛，在天樞的位置，有沒(méi)有跳動(dòng)，有沒(méi)有壓痛。然后再往邊兒上，肚臍旁開(kāi)四寸，有沒(méi)有壓痛，有壓痛可能有瘀血。那么在小腹，臍下的位置右側(cè)，比如有壓痛或皮膚按起來(lái)比較軟，那有可能是薏苡附子敗醬散證。如果按上去比較硬又比較結(jié)實(shí)，那有可能是大黃牡丹湯證，或者是其他的里實(shí)證。包括臍下、正中間、還有兩邊有壓痛，都提示有可能有瘀血。還有小腹膨隆啊，如果說(shuō)他小便正常的，那可能是血證。如果他有小便不利，也有可能水證，還要再區(qū)分的。你可以再用叩診，用中指放在患者的心下或者臍上都可以，然后用另一手的中指叩診，有鼓音的話說(shuō)明有氣證。

有的患者，你用手指快速的在心下按幾下，就是胃脘的位置，他也有振水音，有那種聲音，有可能有胃中有水飲，有心下悸，有水飲，這個(gè)一定要注意，就是有的時(shí)候你不快速的按幾下，它這個(gè)心下水飲不響的，還有的患者他沒(méi)有腸鳴音，但是他比如說(shuō)轉(zhuǎn)身或者走路，或者什么他能夠聽(tīng)到腸胃里頭有這種水聲，所以說(shuō)這也是有停飲的一個(gè)表現(xiàn)。

那么這個(gè)患者她這個(gè)腹診，心下按之有水聲，就是你快速的按幾下，它有水聲，然后叩診有鼓音，那么既有停水又有這種氣證，右側(cè)的肋骨下緣呢，是有抵抗的，然后肚子里，有的時(shí)候有腸鳴音，然后少腹是有壓痛的，當(dāng)時(shí)記得不是很詳細(xì)，應(yīng)該兩邊都有，然后乳房這塊兒沒(méi)有查，她可能也不太明顯，也可以查，也可以不查，或者你問(wèn)她，有沒(méi)有刺痛??？有沒(méi)有腫塊啊什么的都可以的。

好，這是這個(gè)患者的這個(gè)整個(gè)的一個(gè)問(wèn)診的過(guò)程，當(dāng)時(shí)呢，給她診斷是一個(gè)：表虛半熱里虛里寒氣實(shí)水實(shí)血實(shí)。給的方子呢是：柴胡桂枝干姜湯1份、半夏厚樸湯1份、桂枝茯苓丸1份、橘枳姜湯1份、葛根芩連湯1份、半夏瀉心湯1份，一周的藥量，每次三克，每天兩次。然后她到10月20號(hào)的時(shí)候，就是開(kāi)了一周的量，她吃完藥過(guò)了兩三天來(lái)了，說(shuō)已經(jīng)不咳嗽了，大便呢，現(xiàn)在已經(jīng)變成兩到三天一次了，然后呢，要求再繼續(xù)服用一周，然后還是原方?jīng)]有動(dòng)，給她吃了一周。

好，那我們下面就把它這個(gè)辨證解析過(guò)程拿出來(lái)，然后跟大家分享一下：

  這個(gè)患者的癥狀反應(yīng)呢，惡寒微有汗出，這個(gè)人的體格比較瘦，然后呢，像項(xiàng)背比較強(qiáng)，咳嗽沒(méi)有痰、氣喘，舌淡紅苔薄白，脈沉弦細(xì)，所以呢，綜合考慮起來(lái)還是考慮這個(gè)患者是一個(gè)陽(yáng)性的表虛證，患者雖然有一點(diǎn)但欲寐什么之類(lèi)的，有點(diǎn)兒涼啊，這個(gè)的，因?yàn)榫C合考慮這個(gè)患者的整個(gè)的狀態(tài)還沒(méi)有陷入陰證那么嚴(yán)重，所以說(shuō)呢，認(rèn)為她這個(gè)陽(yáng)性的表虛證，那么夜間口干呀，稍微喝點(diǎn)水就不渴了，然后輕微的口苦，有的時(shí)候有口腔潰瘍啊，喜嘔，然后心煩急躁胸悶，然后右側(cè)肋下的抵抗，脈沉弦細(xì)考慮是一個(gè)半熱，陽(yáng)性的半表半里有熱。

那么這個(gè)不喜冷食，手足冷下肢乏力，咳嗽后乏力倦怠，大便呢三到四天一次，從小就這樣，她也大便成型的，脈沉弦細(xì)的。這個(gè)綜合考慮起來(lái)，她是一個(gè)有里虛里寒的，為什么沒(méi)有認(rèn)為她是個(gè)陰性證呢？因?yàn)樗怯欣锾摾锖倪@種情況存在的，而且她的精神狀態(tài)又不是那么的差，所以說(shuō)呢，你從里虛里寒的角度考慮，她也是成立的，所以說(shuō)就沒(méi)有給她定性為陰性，給她定的里虛寒。這個(gè)患者呢，這種咳嗽無(wú)痰呀，氣喘呀，心下有鼓音，呼吸道敏感，異味啊，冷風(fēng)啊，稍微刺激就容易咳嗽、氣喘，這個(gè)我們一般叫它氣道高反應(yīng)，比較敏感，這個(gè)給她定的是一個(gè)氣實(shí)證。

那么這種咽中如有物阻、痰阻，就是說(shuō)嗓子里有痰咽不下去吐不出來(lái)這種感覺(jué)。下肢有輕度水腫，脈沉弦，然后心下按之有水聲，腸鳴，這個(gè)認(rèn)為她是個(gè)水實(shí)證。那么這個(gè)善忘、舌下脈暗，給她定的是血實(shí)證。

剛才舌象脈象沒(méi)有給大家介紹，這個(gè)脈象呢，一般就是寸關(guān)尺了，它也相當(dāng)于一個(gè)單個(gè)的癥狀反應(yīng)的，你不能通過(guò)一個(gè)脈象就把它整個(gè)的就定性了，這是不可能的，你要綜合起來(lái)判斷，比如說(shuō)這個(gè)患者，她雖然有表證，但是她脈象是沉弦細(xì)的，她還是一個(gè)里虛里寒的底子，所以說(shuō)呢，她又有舌下脈暗呢，考慮到她還是一個(gè)這種瘀血，這個(gè)舌質(zhì)淡紅苔薄白，她還是一個(gè)表虛證，她有里虛寒的情況，但是呢，現(xiàn)在對(duì)舌質(zhì)的影響也不是很大。所以說(shuō)，這是個(gè)舌診跟脈診的一個(gè)情況。

那選擇的方子，就是說(shuō)為什么用這些方子呢？

柴胡桂枝干姜湯呢，就是為了照顧她的半熱、里虛里寒；

半夏厚樸湯呢，是照顧她的氣實(shí)水實(shí)；

桂枝茯苓丸呢，是一個(gè)血實(shí)；

橘枳姜湯呢，考慮到她的氣實(shí)證水實(shí)證；

葛根芩連湯呢，是表虛半熱；

半夏瀉心湯呢，是半熱里虛里寒水實(shí)；

是這樣去考慮這個(gè)方子的，你看涉及到這個(gè)半熱的，你比如說(shuō)柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、葛根芩連湯都是半熱，因?yàn)檫@個(gè)患者的半熱癥狀很多。那么里虛里寒呢，主要是也是半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯，這兩個(gè)方子它的里虛寒都有，這兩個(gè)比較重要的，半熱里虛里寒都照顧到了，同時(shí)再去照顧她的水實(shí)，水實(shí)方面，就是說(shuō)這個(gè)半夏厚樸湯有水實(shí)的，半夏瀉心湯里頭也有一部分，橘枳姜湯也有。甚至包括這個(gè)柴胡桂枝干姜湯里頭這個(gè)牡蠣，她這個(gè)也可以治療水飲的，只是說(shuō)沒(méi)有往里寫(xiě)而已，就水實(shí)要照顧的，那么最后，考慮她的表虛，表虛方面呢，你像這個(gè)，其實(shí)半夏厚樸湯里頭她這個(gè)紫蘇也可以解表的，生姜也可以解表，像葛根芩連湯中的葛根，也是可以解表的，是比較虛的情況，最后考慮她的血實(shí)，用了桂枝茯苓丸。這個(gè)患者她總體的來(lái)說(shuō)，癥狀反應(yīng)都是差不多的，這個(gè)所以說(shuō)呢，我最后選的方子都是1：1：1的這種比例。但是，大家知道這個(gè)里虛里寒比較重要了，所以說(shuō)，優(yōu)先考慮的是個(gè)里虛里寒的方子，考慮完里虛里寒的方子的時(shí)候再考慮它的半熱，考慮完半熱再考慮水實(shí)考慮完水實(shí)再考慮這種表虛，最后考慮血實(shí)，這是它的一個(gè)順序。

選方治療的時(shí)候，這是一個(gè)優(yōu)先等級(jí)吧，自己依據(jù)病理的重要性進(jìn)行排序，所以說(shuō)呢，你腦海里就是這種方子，合病的時(shí)候，你大腦考慮的肯定里虛里寒和半熱比較優(yōu)先，所以首先是柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯，接著是這個(gè)水實(shí)，橘枳姜湯、半夏厚樸湯，然后再去考慮這個(gè)葛根芩連湯，當(dāng)然了，半夏厚樸湯里頭有解表的。就是說(shuō)給大家再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍它的順序的這個(gè)重要性，所以說(shuō)你選方的時(shí)候也是依據(jù)她的里虛里寒半熱水實(shí)，然后表虛，然后氣實(shí)血實(shí)這樣一個(gè)順序來(lái)的，所以說(shuō)我選方子也是這么用的，然后用了之后呢，這個(gè)患者療效還是非常不錯(cuò)的，兩周就搞定了，然后她服用經(jīng)方散劑呢，接受度也很好，依從性也比較好。

這個(gè)患者就是她咳嗽嘛，影響睡眠，所以說(shuō)，四處看病，西藥啊，中成藥服用了很多沒(méi)有效果，因?yàn)樗瞎慕g痛，在我這兒吃的藥效果蠻好的，所以說(shuō)她就來(lái)了，然后吃藥一周，咳嗽就消失了，又服一周就好了，所以說(shuō)她，非常高興吧，后來(lái)也介紹了很多很多的患者，這是這個(gè)病案，然后接下來(lái)呢，就是給大家再分享一下，李老師的這個(gè)理論：

大家都知道，李老師呢，是把胡老的這個(gè)對(duì)經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證體系的理解，集中在一起進(jìn)行了梳理，最后梳理出了12個(gè)字的病理要素，表里半水血?dú)庖约瓣庩?yáng)寒熱虛實(shí)，這是我們經(jīng)常說(shuō)的12字。

  那么表里半水血?dú)?，它界定的就是人體發(fā)生疾病的類(lèi)型，也就是意味著六種不同類(lèi)型的疾病；就是說(shuō)疾病的名字是什么？就是表里半水血?dú)猓敲此男再|(zhì)呢，就是陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，就是用來(lái)界定這個(gè)疾病的發(fā)生的性質(zhì)，有名稱(chēng)有性質(zhì)。

那么陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，如果說(shuō)沒(méi)有表里半水血?dú)膺@些疾病類(lèi)型的話，他們就沒(méi)有存在的載體了，就懸空了，這是李老師的原話，那么我們?cè)趺蠢斫饽兀烤褪钦f(shuō)，如果把這種疾病性質(zhì)呢，把它理解成形容詞的話，那么表里半水血?dú)饩褪侵髡Z(yǔ)，離開(kāi)了這個(gè)主語(yǔ)，單獨(dú)的形容詞呢，是難以成為句子的，比如說(shuō)很高興，這個(gè)是沒(méi)有什么意義的，但是說(shuō)我很高興，或者說(shuō)大家很高興，這才是一個(gè)完整的句子，表達(dá)呢，也是非常清晰的，所以說(shuō)這個(gè)疾病類(lèi)型跟這個(gè)疾病的性質(zhì)，它就是個(gè)主語(yǔ)跟形容詞的一個(gè)關(guān)系。

   表證就是李老師定義的，表證是以體表組織的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類(lèi)整體疾病的癥狀反應(yīng)。就是說(shuō)，這個(gè)患者出現(xiàn)表證了，他勢(shì)必會(huì)有體表組織這種病變作為一個(gè)基礎(chǔ)，然后在這個(gè)基礎(chǔ)上又發(fā)生的這種整體疾病的癥狀反應(yīng)，比如李老師經(jīng)常舉的例子，桂枝湯也可以治胃炎，這個(gè)患者她有胃炎，從西醫(yī)的角度來(lái)說(shuō)，從解剖來(lái)說(shuō)，他這個(gè)胃上出現(xiàn)了毛病，但是呢他主要表現(xiàn)的就是說(shuō)脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒、脈浮緩，他是桂枝湯證，那么你服了桂枝湯，他胃炎也好了， 其他的都好了，就說(shuō)這個(gè)，他之所以有胃炎，是因?yàn)樗w表組織出現(xiàn)了問(wèn)題，所以才出現(xiàn)了一個(gè)整體的一系列的這樣的一個(gè)癥狀反應(yīng)，一系列的這種病，他得的病就叫做桂枝湯證，這是表證。

那么里證：就是以消化道內(nèi)組織的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類(lèi)整體疾病的癥狀反應(yīng)。大家都知道，這個(gè)消化道嘛，它既可以吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，又可以為人體輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可以把這種代謝廢物給排出體外，所以說(shuō)是人類(lèi)賴以生存的生命線，所以說(shuō)它出現(xiàn)了問(wèn)題之后，在這個(gè)基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)其他的一系列的癥狀反應(yīng)，比如說(shuō)大家都知道白虎湯證，白虎湯證，有里熱呀，喜歡吃涼的對(duì)不對(duì)。但他有可能出現(xiàn)手足厥冷，或者說(shuō)甚至是后背怕冷，這都有可能的，但是它整體的病理基礎(chǔ)還是在消化道內(nèi)，還是一個(gè)里證，所以我們就叫它是里證或者說(shuō)陽(yáng)性的里熱，或者說(shuō)里熱，或者說(shuō)里寒，里寒大家都知道，比如說(shuō)理中丸，比如說(shuō)四逆湯，都是里證。

那么半表半里：就是消化道以外，體表以內(nèi)諸臟器組織的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類(lèi)整體疾病的癥狀反應(yīng)。就是說(shuō)胸腔、腹腔諸臟器，它出了問(wèn)題之后，人體所產(chǎn)生的一些反應(yīng)。大家都知道，半表半里的以半熱最為多見(jiàn)，就說(shuō)臟腑功能，它出現(xiàn)了異常的工作狀態(tài)，那么它就會(huì)產(chǎn)生的這種熱量，它會(huì)通過(guò)上炎或者下竄呀，比如通過(guò)孔竅，五官九竅，然后前后二陰，會(huì)反應(yīng)出來(lái)，比如說(shuō)口腔潰瘍，牙齦腫痛，耳鳴，都會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的這種情況，我們把這個(gè)情況叫做半表半里證，大家都知道，小柴胡湯證半熱，或者黃連解毒湯證，這都是半熱，所以說(shuō)他在這種臟器出現(xiàn)了病變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的證就叫做半表半里的證。

水證的定義就是：以人體體液代謝失常為病理基礎(chǔ)的一類(lèi)整體疾病的癥狀反應(yīng)。就是說(shuō)這個(gè)患者水液代謝出了問(wèn)題了，要么出現(xiàn)了水虛證，比如說(shuō)，瓜蔞牡蠣散，就是他人呢，會(huì)渴啊，這種人體的組織會(huì)缺水的，這種表現(xiàn)，干燥啊枯燥啊，癢啊都會(huì)的，你把水補(bǔ)上去，這種癥狀就消失了，它建立在這個(gè)水虛的情況的;那么水實(shí)，有停飲，或者有體表停飲，或者說(shuō)里邊有停飲，都會(huì)導(dǎo)致一系列的疾病，那么它是在這個(gè)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了一系列的整體的癥狀反應(yīng)叫水實(shí)證。

血證就是說(shuō)：以人體血液的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類(lèi)整體疾病的癥狀反應(yīng)。比如說(shuō)血虛，比如說(shuō)這個(gè)防己地黃湯證，這個(gè)患者也有這種手腳發(fā)燙，然后呢，精神狀態(tài)不好，因?yàn)槿巳缈衤?，這也是這種情況，或者說(shuō)當(dāng)歸芍藥散證，既有這種血虛有這種水實(shí)，然后這個(gè)患者出現(xiàn)了一系列的情況，比如說(shuō)腹痛，心慌啊，頭暈啊，這一系列的癥狀反應(yīng)，但它的病理基礎(chǔ)就是血虛水實(shí)這樣的情況。

那么氣證，就是說(shuō)：以人體體內(nèi)有形之氣的運(yùn)行失常為病理基礎(chǔ)的一類(lèi)整體疾病的癥狀反應(yīng)。比如說(shuō)這種奔豚湯證，甚至桂枝湯證，桂枝加桂湯證，有氣上沖，在這個(gè)基礎(chǔ)上所形成的一系列的這種情況，然后會(huì)出現(xiàn)的，比如說(shuō)人的精神狀態(tài)不好，發(fā)狂或者說(shuō)氣短啊都會(huì)的，比如說(shuō)我們常說(shuō)的橘枳姜湯證，氣實(shí)證，或者說(shuō)梔子甘草豉湯證氣虛證，都會(huì)出現(xiàn)這種情況的，氣不足，人沒(méi)勁兒，都會(huì)出現(xiàn)這種情況。

下面是性質(zhì)。陰性證，就是說(shuō)某類(lèi)疾病它出現(xiàn)了整體或者局部機(jī)能偏于沉衰的一類(lèi)癥狀反應(yīng)。就說(shuō)人體整體出現(xiàn)了沉衰了，或者說(shuō)局部出現(xiàn)了沉衰了，最常見(jiàn)的比如說(shuō)腎氣丸，腎氣丸里頭少量的附子，他只是小腹不仁，腹部跟這種軟棉花一樣，摸上去沒(méi)勁兒，他只是個(gè)局部的；你比如說(shuō)四逆湯證，用大量的生附子，他這個(gè)呢，是出現(xiàn)了整體的機(jī)能的陳衰，下利清谷不止，手足拘攣沒(méi)勁兒，這個(gè)人或者說(shuō)頭痛啊，四肢厥逆啊，它整體出現(xiàn)了沉衰，或者說(shuō)局部出現(xiàn)了沉衰，這都叫這種陰性證都可以的。

陽(yáng)性證，大家是比較容易理解的，因?yàn)榉顷幖搓?yáng)嘛，這個(gè)患者他要么是陰性證，要么是陽(yáng)性證。陽(yáng)性證就是說(shuō)：某種類(lèi)型的疾病出現(xiàn)了人體整體或局部機(jī)能偏于亢奮的一種疾病。不是陰性證，他肯定就是陽(yáng)性證了。如果這個(gè)患者他沒(méi)有這種但欲寐、默默不欲食、脈微細(xì)或者說(shuō)賴床、或者沒(méi)有精神、下利清谷不止、汗出不止、手足厥逆等等，這樣的一種情況，那么他就是個(gè)陽(yáng)性證，這個(gè)是大家都可以判斷出來(lái)的，他要么局部，要么整體，或者說(shuō)同時(shí)出現(xiàn)的，既有陰性證的表現(xiàn)，局部有陰性證的表現(xiàn)，別的地方有陽(yáng)性證的表現(xiàn)，這個(gè)也是比較常見(jiàn)的。所以說(shuō)很多的同道呢，都不理解，說(shuō)為什么他又陰又陽(yáng)的，就說(shuō)他這個(gè)機(jī)體沉衰，可以是局部的，也可以是整體的，他是個(gè)性質(zhì)吧，你既然定性的話，他可以在局部也可以在整體都是可以出現(xiàn)的，所以說(shuō)不能絕對(duì)，他完全可以同時(shí)出現(xiàn)。

寒熱--

寒性證：就是某類(lèi)型疾病因機(jī)能偏于低下或沉衰導(dǎo)致某些組織器官的體溫偏低表現(xiàn)出來(lái)的癥狀反應(yīng)。它的基礎(chǔ)就是機(jī)能偏于低下或沉衰了，所以說(shuō)這種體溫偏低了，這個(gè)體溫偏低很明顯，比如這個(gè)患者，他不喜歡吃涼的，或者吃了涼的不舒服，喜溫喜按，這個(gè)肯定是個(gè)寒性證了，或者他特別想吃涼的，特想挨著涼的就是說(shuō)，哪怕是挨著冰棍才舒服，或者去到冰箱里才舒服，他就是個(gè)熱性證，它在溫度方面體現(xiàn)的非常明顯。最常見(jiàn)的就是里寒，半表半里的寒比較少見(jiàn)，一般遇到的寒證大多都是里寒。

然后這個(gè)就是表證無(wú)寒熱，這個(gè)呢李老師已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)了多次了。因?yàn)檫@個(gè)在表的寒熱呢，對(duì)治療的本質(zhì)沒(méi)有影響，所以說(shuō)，我們?cè)诒淼臅r(shí)候就不診斷他表寒表熱。第一步不予以診斷；第二治療上也不需要考慮。所以說(shuō)，我們重點(diǎn)關(guān)注的就是個(gè)里寒。

那么熱性證：就是某類(lèi)型疾病機(jī)能偏于亢奮導(dǎo)致某些臟腑器官體溫偏高所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀反應(yīng)。比如咱剛才舉的例子:里熱最常見(jiàn)就是說(shuō)口干、口渴、煩躁、喜冷飲、這一類(lèi)的，汗出怕熱呀，半熱的最常見(jiàn)的就是孔竅的表現(xiàn)，心煩喜嘔、口苦咽干、目眩，或者說(shuō)口唇起泡、牙齦腫痛、有痔瘡，這一類(lèi)的最常見(jiàn)的一個(gè)熱性證，表不需要再考慮了，那么主要考慮的是半跟里。

那么水血?dú)?，這個(gè)我們?cè)\斷的時(shí)候是不需要考慮它的寒熱的，因?yàn)樗蠖喽几霟崂餆崂锖y(tǒng)一到一起了，你用藥的時(shí)候注意一下就可以了。比如說(shuō)你看這個(gè)五苓散當(dāng)中，它既有這種寒性的藥物，又有熱性的藥物。血證方面，你看寒性的藥物比如說(shuō)生地，熱性的藥物溫性的比如說(shuō)當(dāng)歸。這個(gè)就是說(shuō)你辨證的時(shí)候，他就會(huì)統(tǒng)一到你這個(gè)半熱或者里熱當(dāng)中去，而且你用藥的時(shí)候只需要注意就好了。你比如這個(gè)患者血虛，那你是用當(dāng)歸芍藥散呢，還是用這種防己地黃湯呢？對(duì)不對(duì)？但是你診斷的時(shí)候就已經(jīng)給他寒熱診斷了，完了以后你用藥的時(shí)候只需要注意一下就好了。你比如這個(gè)患者，喜溫喜按，有血虛，你比如考慮用當(dāng)歸的，他就是個(gè)血虛，血虛又是個(gè)寒性證，你不可能給他用生地了對(duì)不對(duì)？你給他用病理判斷的時(shí)候就已經(jīng)指明了方向了，所以說(shuō)水血?dú)饩筒恍枰獑为?dú)跟寒熱，給他并到一起，不需要定這方面的。 

最后一個(gè)就是虛實(shí)，

虛性證：就是某類(lèi)型疾病當(dāng)中機(jī)能偏于低下，或某些有形物質(zhì)不及的一種癥狀反應(yīng)。要么就是說(shuō)人的機(jī)能弱了，要么就說(shuō)有些有形的物質(zhì)不夠了，比如說(shuō)氣虛、水虛、血虛，這樣子的叫虛性證。

那么實(shí)性證：就是說(shuō)某種類(lèi)型疾病當(dāng)中機(jī)能亢奮，或者是某些有形物質(zhì)太過(guò)的一個(gè)情況。比如說(shuō)里實(shí)，里實(shí)就是說(shuō)在里的這種功能呢，偏于亢奮。然后呢，在里呢，有一些里實(shí)證，比如說(shuō)一些痰飲、水飲或者宿食，或者一些代謝廢物停留，或者大便秘結(jié)，這些都是實(shí)證的一些表現(xiàn)。這是虛實(shí)。這個(gè)還是比較容易判斷的，或者說(shuō)你結(jié)合它的腹診，腹部喜溫喜按還是說(shuō)拒按疼痛，這些也是虛實(shí)的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

這是把李老師的這個(gè)經(jīng)方病理辨證體系給大家捋了一遍，以后呢，大家就是按照這個(gè)定義，然后反復(fù)的在臨床當(dāng)中去實(shí)踐吧，就是有什么問(wèn)題我們?cè)儆懻摚窭罾蠋熣f(shuō)的，我們的體系是開(kāi)放的，這個(gè)呢，也不是說(shuō)一個(gè)正確的標(biāo)準(zhǔn)答案，只是實(shí)踐到目前的一個(gè)收獲和總結(jié)。以后還需要大家在臨床當(dāng)中繼續(xù)實(shí)踐，有什么問(wèn)題我們?cè)俜e極溝通和交流，大家也可以提出自己的看法。把我們的體系變的更成熟，然后大家都知道我們這個(gè)平臺(tái)的目標(biāo)呢，就是李老師定的：弘揚(yáng)經(jīng)方、造福人類(lèi)。原則就是：無(wú)私無(wú)償無(wú)悔。也希望大家在交流當(dāng)中呢，繼續(xù)堅(jiān)持這個(gè)原則，互相交流、共同進(jìn)步，最后希望大家的經(jīng)方水平進(jìn)一步提高，謝謝。

2021-05-06