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準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥相關(guān)性腦病的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)其早期診斷至關(guān)重要。膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿epsis associated encephalopathy，SAE）是重癥膿毒癥患者常見(jiàn)的腦病類(lèi)型，被定義為大腦在沒(méi)有直接感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)前提下，因全身感染引起的彌漫性或多灶性的腦功能障礙。
SAE會(huì)在多達(dá)70％的膿毒癥患者中發(fā)生發(fā)展，是與膿毒癥相關(guān)的器官功能不全的一種，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為其他原因無(wú)法解釋的急性腦功能障礙，并可遺留長(zhǎng)期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。SAE的各種神經(jīng)系統(tǒng)特征分為急性期癥狀及長(zhǎng)期癥狀，急性期臨床特征包括警惕性波動(dòng)、昏睡、昏迷、譫妄、多發(fā)性神經(jīng)病，長(zhǎng)期臨床特征包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）、膿毒癥后綜合征、自殺行為和癡呆癥。膿毒癥相關(guān)性腦病會(huì)造成患者長(zhǎng)期且不可逆的大腦功能損害，并且增加患者死亡率。意識(shí)狀態(tài)改變是膿毒癥相關(guān)性腦病主要臨床表現(xiàn)之一，對(duì)于膿毒癥相關(guān)性腦病早期診斷至關(guān)重要。本文基于最新的研究探討了膿毒癥相關(guān)性腦病的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，以期為膿毒癥相關(guān)性腦病早期診斷提供理論依據(jù)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（the confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU）是目前公認(rèn)的可以判斷患者是否存在譫妄以及對(duì)譫妄嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷的一種方法。ICU中的患者發(fā)生譫妄的概率為35%~80%，而接受機(jī)械通氣治療的患者發(fā)生譫妄的概率達(dá)到了80%。CAM-ICU被推薦作為ICU內(nèi)譫妄檢測(cè)和評(píng)估的工具，被稱(chēng)為譫妄篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。該量表通過(guò)意識(shí)狀態(tài)的急劇變化或波動(dòng)、意識(shí)水平改變、注意力缺損和思維混亂等方面的觀察并對(duì)其賦分，以此評(píng)估患者是否存在譫妄，從而進(jìn)一步篩查患者是否存在SAE。而譫妄的發(fā)生與患者病死率增加、心理障礙（主要包括抑郁、焦慮和PTSD）和長(zhǎng)期認(rèn)知障礙有關(guān)（主要影響記憶力、注意力、語(yǔ)言流利性和執(zhí)行能力），因此對(duì)ICU內(nèi)膿毒癥患者進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估是有必要的。該量表在我國(guó)ICU內(nèi)常規(guī)應(yīng)用時(shí)有91％的敏感性和90.8%的特異性，其缺陷是容易錯(cuò)過(guò)淡漠型譫妄癥患者。由于ICU中CAM-ICU的應(yīng)用是篩查患者是否存在譫妄而非SAE，目前并不存在獨(dú)立的方法可以完全診斷SAE，并且ICU內(nèi)大部分患者需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，而鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物會(huì)對(duì)患者的意識(shí)評(píng)估存在一定程度影響，因此使用CAM-ICU診斷SAE時(shí)還要結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)及神經(jīng)電生理檢查。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）是將臨床經(jīng)驗(yàn)及MMSE量表結(jié)合起來(lái)制定的一種篩查患者是否存在認(rèn)知功能障礙的工具性量表。其操作耗時(shí)10～15min，需要患者積極配合。該量表內(nèi)容詳細(xì)但并不難懂，評(píng)分規(guī)則細(xì)致但并不繁瑣，具有可行性高的特點(diǎn)，可在臨床廣泛使用，醫(yī)生可使用該量表在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，效率較高，已廣泛用于篩查認(rèn)知功能障礙。
將SAE早期的臨床表現(xiàn)與MoCA評(píng)估相結(jié)合，使膿毒癥患者的認(rèn)知功能篩查效率提升。該量表共涵蓋11項(xiàng)檢查內(nèi)容，從8個(gè)不同認(rèn)知領(lǐng)域?qū)颊哌M(jìn)行評(píng)估，量表滿分30分，得分越高代表患者認(rèn)知功能越正常。當(dāng)膿毒癥患者神志清楚，無(wú)譫妄等意識(shí)狀態(tài)改變且MoCA評(píng)分≥26分（認(rèn)知功能正常）時(shí)，不考慮SAE的可能；當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)SAE早期的臨床表現(xiàn)，且MoCA評(píng)分＜26分時(shí)，高度懷疑患者存在SAE。有研究表明，MoCA篩查SAE時(shí)的特異度為0.963，表明其特異度較好；靈敏度為0.776，表明其靈敏度較差；漏診率為0.223，表明該評(píng)估表漏診率較高。因此在臨床上膿毒癥患者的MoCA評(píng)分顯示其存在認(rèn)知功能障礙時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查來(lái)進(jìn)一步評(píng)估是否存在SAE。若MoCA評(píng)分提示患者不存在認(rèn)知功能障礙時(shí)，不能放松警惕，必須密切關(guān)注患者病情發(fā)展，及時(shí)處理。MoCA內(nèi)容簡(jiǎn)單便于操作，理解能力低或操作能力差的患者也可配合臨床醫(yī)生完成，因此可作為膿毒癥患者SAE的篩查工具。3. 里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），于2001年由Sessler等學(xué)者提出，作為評(píng)估患者意識(shí)水平及鎮(zhèn)靜程度的量表，可為鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量提供有力依據(jù)。該量表通過(guò)將患者的意識(shí)水平量化為具體數(shù)值，來(lái)判斷ICU中使用鎮(zhèn)靜劑治療患者的鎮(zhèn)靜程度及意識(shí)狀態(tài)水平，是一種觀察性量表。該量表以0為分界線，將鎮(zhèn)靜深度分為9個(gè)程度。評(píng)分為0代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)佳，患者警覺(jué)但安靜。評(píng)分由+1到+4逐漸升高代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)逐漸變差，鎮(zhèn)靜程度越來(lái)越輕，患者從情緒不安、躁動(dòng)、非常躁動(dòng)到行為具有攻擊性。處于該階段患者會(huì)出現(xiàn)焦慮緊張情緒、人機(jī)對(duì)抗、拔除體內(nèi)導(dǎo)管、拒不配合，甚至表現(xiàn)明顯的暴力傾向。評(píng)分由-1至-4逐漸減小代表患者鎮(zhèn)靜深度逐漸加深，鎮(zhèn)靜程度越來(lái)越重。評(píng)分為-1分的患者處于嗜睡狀態(tài)，可喚醒、能凝視。評(píng)分-2、-3、-4分別對(duì)應(yīng)輕度鎮(zhèn)靜（呼喚后患者可保持短暫清醒，有眨眼行為）、中度鎮(zhèn)靜（患者對(duì)喚醒有一定反應(yīng)但不伴眨眼行為）、深度鎮(zhèn)靜（患者不可喚醒，但可對(duì)軀體刺激做出躲避）。若患者對(duì)喚醒及軀體刺激均無(wú)反應(yīng)，則評(píng)分為-5。Han等學(xué)者的研究顯示，RASS評(píng)分>+1或RASS評(píng)分<-1分時(shí)，結(jié)合其行為表現(xiàn)幾乎可以判定存在譫妄。RASS評(píng)分量表對(duì)譫妄的診斷具有高敏感性和特異性，但0分除外。 值得注意的是，意識(shí)狀態(tài)的惡化并不完全等于譫妄，因?yàn)楫?dāng)患者全身呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)或休克早期時(shí)因?yàn)槿毖?、缺氧?duì)腦組織的影響，患者也可出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的改變。ICU患者常需要接受阿片類(lèi)藥物及鎮(zhèn)靜藥物治療，患者鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估及必要的鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者精神狀態(tài)的影響可以通過(guò)RASS進(jìn)行評(píng)測(cè)，保持患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS評(píng)分-2到0）更為有益，患者6個(gè)月內(nèi)病死率與RASS評(píng)分異常相關(guān)聯(lián)。格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Score，GCS）作為評(píng)估SAE的重要工具，在意識(shí)障礙評(píng)估中具有重要作用，不僅有助于SAE的診斷，還對(duì)預(yù)后有一定判斷作用，且SAE的病死率與GCS評(píng)分有關(guān)。與國(guó)內(nèi)膿毒癥住院治療患者55.81%SAE的發(fā)病率，和28.33%的死亡率相比，國(guó)外的重度全身性感染的患者具有更高的SAE檢出率（＞70%）和更高的病死率（33%～39%）。但無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的數(shù)據(jù)均表明合并腦功能障礙的膿毒癥患者預(yù)后明顯更差，病死率隨GCS評(píng)分的降低而升高。盡管鎮(zhèn)靜劑影響臨床醫(yī)生對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化的及時(shí)判斷，對(duì)精神狀態(tài)及行為異常的評(píng)估仍是診斷SAE的基礎(chǔ)。GCS作為判斷患者預(yù)后的獨(dú)立因素，在臨床上廣泛使用。該量表從睜眼反射、言語(yǔ)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，最低分為3分，提示患者處于深昏迷狀態(tài)，最高分為15分，表明患者意識(shí)清楚，不存在腦功能障礙。對(duì)于處在鎮(zhèn)靜中的患者，建議聯(lián)合使用RASS、CAM-ICU、GCS共同判斷膿毒癥患者是否發(fā)生SAE。Eidelman等學(xué)者的納入50組患者的研究報(bào)道，GCS評(píng)分15分，患者死亡率為16%；GCS評(píng)分13~14分，患者死亡率為20%；GCS評(píng)分為9～12分，患者死亡率為50%；而GCS評(píng)分為3～8分，患者死亡率則高達(dá)63%。雖然該研究樣本并不多，但足以說(shuō)明患者的預(yù)后與GCS評(píng)分存在相關(guān)性。Raicevic等學(xué)者納入54例臨床膿毒癥患者的臨床試驗(yàn)與上述研究結(jié)果相似，再次認(rèn)證了更高的GCS分?jǐn)?shù)與患者更好的預(yù)后相關(guān)。膿毒癥相關(guān)性腦病患者的患病率、病死率均較高，且預(yù)后不佳，說(shuō)明深入了解SAE發(fā)生發(fā)展的必要性，改善其診斷和治療，并采取預(yù)防措施、早期治療對(duì)于降低病死率極為重要。由于缺少特異性方法在早期對(duì)SAE進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，以及缺乏特異性治療方法，導(dǎo)致SAE診斷相對(duì)困難，患者預(yù)后較差，給國(guó)家、個(gè)人帶來(lái)重大損失。近年來(lái)有關(guān)SAE的輔助檢查及診斷依據(jù)成為目前研究的難點(diǎn)，本文主要對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估方法如ICU意識(shí)模糊評(píng)估法、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表、格拉斯哥昏迷評(píng)分做一總結(jié)，希望能夠?qū)δ摱景Y相關(guān)性腦病的早期診斷有所幫助。 
于健 教授
于健，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/重癥醫(yī)學(xué)教研室主任。任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)第一、二屆委員會(huì)委員、中國(guó)病理生理協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、大連市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員、遼寧省細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、遼寧省重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心副主任、遼寧省醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)器官移植發(fā)展基金會(huì)第一屆專(zhuān)家委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)胸痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)保健國(guó)際促進(jìn)會(huì)心臟重癥分會(huì)大連市學(xué)組常務(wù)委員、遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、大連市醫(yī)學(xué)會(huì)第十屆理事會(huì)理事、突發(fā)公共衛(wèi)生事件國(guó)家級(jí)應(yīng)急專(zhuān)家、《實(shí)用休克雜志》等編委。參考資料： 1. Wintermann, G.B., et al., Stress disorders following prolonged critical illness in survivors ofsevere sepsis. Crit Care Med, 2015. 43(6): p. 1213-22.
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