鼻-鼻竇炎(rhinosinusitis) 是多種病因引起的鼻腔和鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)， 是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)多發(fā)病，若治療不及時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連，鼻炎時(shí)鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也通常繼發(fā)于鼻炎，因此，1997年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)采用了鼻-鼻竇炎這一學(xué)術(shù)用語(yǔ)以替代鼻竇炎(sinusitis) --詞， 并推薦使用至今。通過(guò)學(xué)習(xí)及結(jié)合案例分析掌握鼻-鼻竇炎的診斷和合理的藥物治療措施

第一部分-不同類型鼻-鼻竇炎的病例概況

案例1

患者張某，男，25歲。

主訴：

流粘黃涕，鼻塞伴頭痛3天。

現(xiàn)病史：

患者于一周前因受涼引起流清涕、發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5℃~38.2℃之間，自行服用強(qiáng)力維C銀翹片2天，一日3次，一次1片，發(fā)熱緩解，5天前開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞、流粘黃涕，近3天鼻塞加重伴頭痛，就診。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。

既往史：

既往體健，否認(rèn)心腦血管病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)家族病病史。

查體：

T 37.8℃， P 84次/分， R 20次/分， BP 110/70mmHg。一般狀態(tài)可， 心肺聽(tīng)診正常。

鼻腔?？撇轶w：

(1)外鼻正常，鼻粘膜充血水腫，膿性分泌物滲出，雙額竇區(qū)壓痛。

(2)口唇無(wú)紫紺，咽部輕微充血，雙側(cè)扁桃體不大。

(3)外耳未見(jiàn)異常，乳突無(wú)壓痛。鼓膜完整，標(biāo)志清楚，粗測(cè)聽(tīng)力正常。

鼻竇CT顯示：

雙側(cè)上頜竇、篩竇見(jiàn)軟組織高密度影。

心電圖：竇性心率。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)WBC 12.1X 10°mol/L， N 0.81%， 其它(-) 。

尿常規(guī)未見(jiàn)異常； X線示雙上頜竇炎。

診斷：急性鼻竇炎。

治療措施：

1.全身治療：左氧氯沙星注射液0.3g，靜脈點(diǎn)滴，一日1次。奧硝唑氯化鈉注射液500mg，靜脈點(diǎn)滴，一日1次。

2.局部治療：丙酸氟替卡松鼻噴劑，一次每個(gè)鼻孔各100pg，一日2次

圖片

案例2

患者李某，男，35歲。

主訴：

雙側(cè)間斷性頭痛、鼻塞3年余，近1年加重。

現(xiàn)病史：

患者3年前因淋雨感冒后出現(xiàn)雙側(cè)頭痛，額部較為明顯，性質(zhì)為深部鈍痛，伴有雙側(cè)間斷性鼻塞、流膿涕等癥狀，就診，診為“鼻竇炎”。經(jīng)抗菌藥物、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物治療，并行4次上頜竇穿上頜竇穿刺，每次均可沖洗出膿液，癥狀可短暫緩解。近一年來(lái)，患者頭痛、鼻塞漸加重，伴流黃膿涕，頭昏、嗅覺(jué)下降。無(wú)涕中帶血、視力改變病史。為進(jìn)一步治療再次就診。自發(fā)病以來(lái)患者睡眠一般、飲食-般，二便正常。

既往史：

既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等其他內(nèi)科疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)家族病病史。

查體：

T 36.5℃， P 74次/分， R 18次/分， BP 125/70mmHg。一般狀態(tài)可， 心肺聽(tīng)診正常。

鼻腔?？撇轶w：

(1)外鼻正常，鼻前庭無(wú)狹窄及異常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)均可見(jiàn)息肉組織及膿性分泌物鼻腔粘膜。副鼻竇區(qū)無(wú)明顯壓痛。

(2)咽峽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體丨度腫大。

(3)雙耳廓無(wú)畸形，乳突無(wú)壓痛，耳道無(wú)狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整，標(biāo)志清楚，粗測(cè)聽(tīng)力正常。

鼻竇CT顯示：

雙側(cè)全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側(cè)偏曲、雙側(cè)鉤突內(nèi)偏、雙側(cè)泡樣中甲。心電圖：竇性心率。

診斷：慢性鼻竇炎、鼻息肉(雙側(cè)I型Ⅲ期)

治療措施：

改善鼻腔的通氣和引流，保持鼻竇和鼻腔的長(zhǎng)期通氣引流，恢復(fù)鼻腔和鼻竇的功能。選擇適宜的藥物進(jìn)行對(duì)因和(或)對(duì)癥治療。

1.全身治療

(1)抗炎藥物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，療程12周。

(2)糖皮質(zhì)激素藥物強(qiáng)地松片，0.5mg/(kg·d)，早晨空腹頓服，一日1次，療程7天。

(3)黏液促排藥物標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊，一次300mg，一日2次，療程14天。

2.局部治療

(1)滴鼻劑：1%復(fù)方薄荷樟腦滴鼻液滴鼻，以潤(rùn)滑黏膜、促進(jìn)黏膜血液循環(huán)和軟化膿痂便于

擤出。

(2)上頜竇穿刺沖洗：溫?zé)嵘睇}水沖洗，每周1次。

第二部分-鼻-鼻竇炎的臨床診斷特點(diǎn)及藥物治療原則

圖片

一、急性鼻-鼻竇炎

急性鼻-鼻竇炎(acute rhinosinusitis， ARS) 通常指鼻腔和鼻竇黏膜的急性炎癥， 鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。

(一)病因

ARS主要由病毒感染引起， 僅2%~10%是由細(xì)菌感染引起。

1.全身因素

引起全身抵抗力降低的因素或疾病可誘發(fā)本病，如過(guò)度疲勞、受寒受濕、甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足，上呼吸道感染、特營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏，貧血，糖尿病，應(yīng)性體質(zhì)等。

2.局部因素

(1)急慢性鼻炎等鼻腔疾病：

(2)竇源性感染；

(3)扁桃體炎、牙源性感染等鄰近器官的感染病灶：

(4)外傷、 氣壓損傷引起的創(chuàng)傷源性感染。

(二)臨床分類

按照ARS感染的病原體， 90%~98%為病毒性感染， 2%~10%為細(xì)菌感染， 故ARS分為急性病毒性鼻-鼻竇炎(acute viralrhinosinusitis， A VRS) 和急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎

(acute bacterial rhinosinusitis， ABRS) 。

ABRS的致病菌：多見(jiàn)球菌屬， 如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。此外，厭氧菌感染亦不少見(jiàn)。應(yīng)注意多數(shù)為混合感染。濫用抗菌藥物引起真菌感染也可見(jiàn)。

(三)臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀

ARS因常繼發(fā)于上感或急性鼻炎， 故原癥狀加重， 出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、食欲減退，便秘、周身不適等全身癥狀。小兒患者可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。

2.局部癥狀

ARS局部癥狀主要表現(xiàn)為：鼻塞、膿涕、頭痛、嗅覺(jué)減退或消失及視功能障礙等。若膿涕、鼻塞、頭痛等ARS癥狀和體征持續(xù)或者無(wú)明顯改善超過(guò)10天以上， 嚴(yán)重程度持續(xù)超過(guò)3~4天， 病情惡化或好轉(zhuǎn)后又加重超過(guò)3~4天， 則有可能是ABRS。

3.鼻腔檢查

鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻涕。

(四)診斷

1.ARS診斷需要的必要癥狀包括：

(1) 前和/或后鼻膿性分泌物，

(2) 鼻堵和/或面部疼痛、壓迫感。

2.診斷所需的客觀證據(jù)包括：

鼻腔檢查見(jiàn)膿性分泌物或急性鼻及鼻竇炎的放射學(xué)證據(jù)，有其一即可。鼻腔膿性分泌物可經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)超過(guò)鼻前庭或者檢查咽部見(jiàn)后鼻孔流涕。

(五)治療

1.ARS治療原則

根除病因， 解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙， 控制感染和預(yù)防并發(fā)癥是ARS治療原則。

(1)適當(dāng)注意休息，多飲水、清淡飲食、保持大便通暢。

(2)抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素是其最主要的治療方法，其他治療包括鼻用減充血?jiǎng)⒈乔粵_洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調(diào)節(jié)劑及中醫(yī)中藥等。

(3)其他措施有局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等物理治療，以促進(jìn)炎癥消退、改善癥狀。根據(jù)病情，可用體位引流技術(shù)以促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿液的引流。

(4)對(duì)鄰近器官感染，如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病等應(yīng)同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。

2.藥物治療

抗菌藥物和激素治療是ARS最主要的治療方法， 其他治療包括鼻部減充血藥、鼻腔沖洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)菌溶解劑及中醫(yī)中藥等。

(1)抗菌藥物

一般認(rèn)為A VRS不需抗菌藥物治療， 只需一般對(duì)癥治療， 癥狀可在5~7天內(nèi)自行緩解。ABRS是抗菌藥物治療的適應(yīng)癥， 推薦方案見(jiàn)表1。

擬定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮：

①治療ABRS應(yīng)全身給予足量抗菌藥物， 及時(shí)控制感染，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為CRS； 若存在厭氧菌感染， 應(yīng)考慮聯(lián)用克林霉素、硝基咪唑類(奧硝唑、替硝唑或甲硝唑)；

②在初期抗菌藥物治療3~5天后，評(píng)價(jià)用藥后的臨床效果并確定是否換藥；

③抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)至少2周，如果癥狀未能徹底消除，用藥可以長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月；

④14歲以下ABRS患兒， 不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。建議用藥療程應(yīng)在癥狀控制后再繼續(xù)治療1周。

表1 成人及兒童急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎抗菌藥物治療推薦方案

(2)鼻用糖皮質(zhì)激素

鼻用糖皮質(zhì)激素具有收縮腫脹黏膜、抗炎抗水腫的作用，利于鼻竇通

氣和引流， 是ARS的首選治療藥物， 如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不伴變應(yīng)性鼻炎的ABRS患者不推薦使用鼻內(nèi)激素。鼻用糖皮質(zhì)激素用于ARS治療， 使用時(shí)間2~4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。

(3)鼻用減充血?jiǎng)?/span>

為α腎上腺素受體激動(dòng)劑，鼻-鼻竇炎原則上不推薦使用。對(duì)于持續(xù)性

嚴(yán)重鼻塞的患者可短期使用，療程<7天，如萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑。14歲以下ARS伴嚴(yán)重鼻塞患兒， 可以短期使用鼻用減充血?jiǎng)?推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁用萘甲唑啉。

(4)抗組胺藥物

對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應(yīng)用抗組胺藥物，如

口服氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。該類藥物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用， 不推薦ABRS患者使用。

(5)黏液溶解促排劑

作為抗菌藥物和鼻用激素的輔助治療，以期降低鼻腔分泌物的黏性。

如桃金娘油口服制劑。

(6)鼻腔沖洗

使用生理鹽水或高滲鹽水(2%~3%)進(jìn)行鼻腔霧化、沖洗，刺激鼻黏膜黏液纖毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，緩解患者鼻部不適癥狀，可作為兒童鼻-鼻竇炎的常規(guī)治療。

(六)注意事項(xiàng)

1.ARS患者使用抗菌藥物治療應(yīng)慎重。若能夠自愈的A VRS患者使用了抗菌藥物， 不但無(wú)益于控制病毒性感染， 還可導(dǎo)致抗菌藥物的濫用， 增加發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。若沒(méi)有ABRS感染的癥狀和體征，不建議預(yù)防使用抗菌藥物。

2.ABRS的治療應(yīng)保證足夠的抗菌治療療程。縮短治療時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致感染惡化或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。

3. 了解抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素藥物的禁忌癥，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。阿莫西林可致藥物熱、過(guò)敏性休克，用前需做青霉素皮膚試驗(yàn)，有哮喘、枯草熱等過(guò)敏性疾病史者慎用；莫西沙星應(yīng)避免用于QT間期延長(zhǎng)、無(wú)法糾正的低鉀血癥及心律失?；颊?，有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

4.鼻用減充血?jiǎng)┛山獬侨Y狀，若使用間隔不足3小時(shí)或療程>3周，有可能導(dǎo)致鼻黏膜反跳性充血和炎癥，引起藥物性鼻炎。

5.口服抗組胺藥可能導(dǎo)致疲倦、腔體干燥和其他副作用，慎用于2歲以下幼兒。