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導(dǎo)語(yǔ) 抗栓藥物在心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中占據(jù)重要地位，但藥物相關(guān)的消化道不良反應(yīng)在臨床上卻經(jīng)常讓醫(yī)患談虎色變。其實(shí)，大多數(shù)消化道癥狀表現(xiàn)為噯氣、腹脹等不適，而消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)較為少見(jiàn)。 同時(shí)，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）不僅能夠有效緩解抗栓藥物帶來(lái)的消化道不適，更能減少消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，并在發(fā)生出血時(shí)使患者病情盡快得到控制。因此，正確合理應(yīng)用 PPI ，是平衡抗栓藥物治療中獲益與風(fēng)險(xiǎn)的最大助力。 接下來(lái)，讓我們從下面一例真實(shí)的臨床病例場(chǎng)景出發(fā)，一起探討 PPI 與抗栓藥物聯(lián)用的那些事兒。 病例信息 患者陳某，男，56 歲，因「上腹部疼痛 2 周余」就診。患者自訴既往糖尿病病史，1 月前行冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支中段狹窄 60%～70%，未行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。現(xiàn)正服用抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、調(diào)脂、降糖等藥物，疑似出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。面對(duì)這位患者，您會(huì)給出怎樣的治療方案？欲回答這個(gè)問(wèn)題，讓我們從下述 3 個(gè)方面進(jìn)行考量。 問(wèn)題 1：是否需要停用抗血小板藥物？ 根據(jù) 2017 ESC EACTS 的雙聯(lián)抗血小板指南[1]，在判斷是否需要停用抗血小板藥物之前，首先應(yīng)明確患者有無(wú)活動(dòng)性出血，并綜合評(píng)估冠心病出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)。 如果只是微量出血（不需要進(jìn)一步治療或評(píng)估的出血，如服藥過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚瘀傷或瘀斑）及輕度出血（需要醫(yī)療干預(yù)，但暫不需要住院治療的出血，包括不能自行終止的鼻出血或沒(méi)有引起明顯血紅蛋白下降的消化道出血等），可考慮繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，或縮短雙聯(lián)抗血小板的治療時(shí)間。 但對(duì)于中度出血（血紅蛋白下降超過(guò) 3 g/dl 或需要住院治療但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）及以上，則需要將雙聯(lián)轉(zhuǎn)為單用抗血小板（SAPT）治療，甚至停用抗血小板治療。 針對(duì)該患者，在沒(méi)有明確活動(dòng)性消化道出血的前提下，可繼續(xù)當(dāng)前抗血小板治療方案（圖 1）。  圖 1 服用抗血小板/抗凝藥物時(shí)出血的應(yīng)對(duì)方案 問(wèn)題 2：如何在不停用抗血小板藥物的同時(shí)，緩解消化道不適并降低出血風(fēng)險(xiǎn)？ 為了減少抗血小板治療引起的消化道不良反應(yīng)，應(yīng)規(guī)范使用抗血栓藥物，按流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查，并預(yù)防性使用 PPI（圖 2）。  圖 2 抗血小板治療的適應(yīng)證評(píng)估流程 目前臨床上常見(jiàn)的抑酸藥物包括 H2 受體拮抗劑（H2RA）和 PPI。相較于前者，PPI 抑制胃酸分泌作用更強(qiáng)，其可特異性與壁細(xì)胞質(zhì)子泵進(jìn)行不可逆結(jié)合使其失去活性，從而達(dá)到高效抑酸的目的。多項(xiàng)研究證實(shí)，PPI 與抗栓藥物聯(lián)用，能夠有效緩解抗栓藥物帶來(lái)的消化道不適，降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。 而且，國(guó)內(nèi)外指南均提出，消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗栓藥物期間，可以聯(lián)用 PPI 藥物（表 1）。  表 1 PPI 聯(lián)合抗栓藥物使用的相關(guān)指南 問(wèn)題 3：不同抗栓藥物，在與 PPI 聯(lián)用時(shí)，是否會(huì)存在藥物相互作用？ 除了作用效果之外，PPI 因其代謝途徑不同也有所區(qū)別。PPI 主要經(jīng)過(guò) CYP2C19 和 CYP3A4 代謝，因此需警惕 PPI 與抗栓藥物聯(lián)用時(shí)可能出現(xiàn)的相互作用（表 2）。  表 2 常見(jiàn) PPI 藥物的代謝途徑 阿司匹林與 PPI 阿司匹林在體內(nèi)主要經(jīng)腎排泄，不經(jīng)過(guò) CYP450 酶。因此，與 PPI 聯(lián)用時(shí)不會(huì)對(duì)阿司匹林的代謝和療效造成影響。 而且，多項(xiàng)研究證實(shí)，PPI 與阿司匹林聯(lián)用時(shí)能夠明顯降低消化道出血及再出血風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)納入 17598 名服用利伐沙班和（或）阿司匹林的穩(wěn)定型冠心病或者外周血管疾病患者的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床研究中，利伐沙班和（或）阿司匹林與 40 mg 泮托拉唑聯(lián)用可以明顯降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。而且薈萃分析也提示，PPI 聯(lián)用阿司匹林可顯著降低消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)人群的消化道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)（圖 3-4）[6]。  圖 3 PPI 可顯著降低上消化道潰瘍風(fēng)險(xiǎn)  圖 4 PPI 可顯著降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn) 氯吡格雷與 PPI 由于氯吡格雷是前體藥物，必須在經(jīng)腸道吸收后，經(jīng) CYP2C19 酶氧化代謝，生成具有抑制血小板聚集作用的活性代謝產(chǎn)物。因此，同樣經(jīng)過(guò) CYP2C19 酶氧化代謝的 PPI 藥物與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，使氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物生成減少。 2018 年冠心病合理用藥指南指出，5 種 PPI 對(duì) CYP2C19 的抑制強(qiáng)度分別為：奧美拉唑 ＞ 埃索美拉唑 ＞ 蘭索拉唑 ＞ 泮托拉唑 ＞ 雷貝拉唑[7]。因此，PPI 在與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，應(yīng)盡量選擇相互作用較弱的藥物，如雷貝拉唑或泮托拉唑。 替格瑞洛與 PPI 替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)藥物，是一種直接作用、與血小板可逆結(jié)合的新型口服 P2Y12 受體拮抗劑。替格瑞洛本身即為活性藥物，不受 CYP2C19 基因型的影響。因此，在聯(lián)合 PPI 使用時(shí)，不會(huì)對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響[8]。而且，PLATO 及其亞組研究也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用 PPI 不影響其抗血小板療效[9]。 丁香小結(jié) PPI 藥物的使用不僅能夠緩解諸如腹痛、噯氣等消化道不適，更能降低抗栓藥物引起的消化道出血。臨床上常見(jiàn)的 PPI 種類(lèi)繁多，其因代謝途徑不同而有所差別。在 PPI 聯(lián)用抗栓藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物之間的相互作用。 回到文章開(kāi)頭的病例，考慮到患者正在服用阿司匹林 + 氯吡格雷治療。因此，決定使用泮托拉唑/雷貝拉唑來(lái)緩解患者的消化道不適，并降低患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，建議密切觀察患者是否存在黑便、嘔血等問(wèn)題，并定期于門(mén)診隨訪。 互動(dòng)問(wèn)題 讀完這篇文章，是否正確 get 到知識(shí)要點(diǎn)了呢？快來(lái)自測(cè)一下！ 專(zhuān)家介紹 孫藝紅 中日友好醫(yī)院 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院心臟科副主任。 兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組成員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)血栓學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)心血管病專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)委員（FESC）。 國(guó)內(nèi)外發(fā)表論著近 100 篇，SCI 20 余篇。曾獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等和三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。 內(nèi)容策劃：馬騰 內(nèi)容審核：龐芬 參考文獻(xiàn)： [1]. 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來(lái)自： > 《用藥》
