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血泡樣動(dòng)脈瘤（Blood Blister-like Aneurysms, BBA）指位于頸內(nèi)動(dòng)脈（Internal Carotid Artery，ICA）前壁無(wú)分支部位的動(dòng)脈病變，病變最常見(jiàn)于ICA前壁[5]，也見(jiàn)于背側(cè)壁[2，5-8]、遠(yuǎn)內(nèi)側(cè)壁[1]、上壁[9]和床突旁腹側(cè)[10]。也有位于顱內(nèi)其他動(dòng)脈的報(bào)道[11-13]，但是最初和最經(jīng)典的BBA定義僅限于ICA。BBA典型的形態(tài)是小的半球形凸起[1,2]。BBA罕見(jiàn)，發(fā)病率大約占ICA動(dòng)脈瘤的0.9C6.5％[1,14]，占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1％[8]，全部顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的0.5C2％[15，16]。BBA在70年代末[3]被首次報(bào)道，1988年Takahashi將其命名為“血泡樣”動(dòng)脈瘤[4]。 1 、BBA的病因及病理學(xué) Gonzalez等[17]檢索了1965年1月至2013年7月期間關(guān)于BBA的文獻(xiàn)，共檢索到63篇文獻(xiàn)和322例患者，全部資料只有病例觀察研究和個(gè)案報(bào)道，沒(méi)有隨機(jī)研究，可能的原因是因?yàn)榧膊【哂型话l(fā)性或其病理生理學(xué)上的病因不清。血流動(dòng)力學(xué)改變和動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是兩個(gè)最有可能的病因[18，19]。組織學(xué)研究表明BBA不是真正的動(dòng)脈瘤，而是在一個(gè)動(dòng)脈管腔局部組成的脆弱的纖維蛋白層，因此BBA與動(dòng)脈分支不發(fā)生任何關(guān)系而且具有較高的出血率[2，3]。40-89％的BBA與動(dòng)脈夾層有關(guān)[9,14,20]，這可能是形成BBA的機(jī)制之一。根據(jù)手術(shù)時(shí)觀察到的情況，有作者推測(cè)血管壁的鈣化改變與BBA可能有關(guān)[17]。 BBA常見(jiàn)于ICA前壁的原因不詳。雖然也有其他部位的報(bào)道，如大腦前動(dòng)脈[11,12,21]、大腦中動(dòng)脈[21]、基底動(dòng)脈主干[22]，目前還不清楚它們是否具有相同的病理基礎(chǔ)，因?yàn)槟壳皟H有ICA前壁BBA的病理報(bào)道，沒(méi)有病理報(bào)告支持所有這些不同部位的病變?yōu)橥环N疾病。Ishikawa等[9]首次報(bào)道了一例術(shù)后死亡患者的病理解剖，在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈橫截面的一個(gè)斷裂點(diǎn)和其周圍觀察到頸動(dòng)脈壁偏心性動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜明顯增厚。在鄰近破裂點(diǎn)的部分，正常和硬化的頸動(dòng)脈壁之間邊界中的內(nèi)彈性層突然消失，血管壁中層也消失了。內(nèi)彈力層的缺口被纖維蛋白組織和血管外膜覆蓋，而在囊性動(dòng)脈瘤中這部分通常是由膠原纖維組織組成。在斷裂點(diǎn)，血管外膜也是撕裂和分散的，未見(jiàn)到炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，也沒(méi)有觀察到動(dòng)脈夾層。在血管壁的其他部分中未發(fā)現(xiàn)這種異常，但為何內(nèi)彈力層的崩解發(fā)生在外周而不是在動(dòng)脈硬化病變的中心位置，目前還沒(méi)有合理解釋。 2、 BBA的臨床表現(xiàn) BBA患者的平均年齡為50.6歲，觀察到女性患病率高（女性233例，72％）、右側(cè)ICA常見(jiàn)、與高血壓病有關(guān)是其特點(diǎn)。 典型的臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。與患囊狀動(dòng)脈瘤的患者相比年齡偏小[23]，[19，23]。在Gonzalez等[17]報(bào)道中，臨床表現(xiàn)在初期主要為SAH的占319例（99％），表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫1例（0.3％），表現(xiàn)為無(wú)SAH證據(jù)的頭痛2例（0.7％）。218例（68％）患者的初始癥狀比較嚴(yán)重，WFNS評(píng)分大于3分。 3 、BBA的影像學(xué)診斷 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像診斷方面，近年來(lái)通過(guò)DSA和CTA已經(jīng)可以鑒別診斷顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤。[24-26]。然而，BBA的影像診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，有時(shí)在首次DSA或CTA影像上很難檢測(cè)出微小的BBA[27]。一個(gè)破裂BBA的影像學(xué)演變需要特別關(guān)注，因?yàn)椴∽冊(cè)趲滋旌髸?huì)發(fā)展形成囊狀并再次破裂出血[18]。一些學(xué)者認(rèn)為半球形可能是BBA的標(biāo)志性影像學(xué)特點(diǎn)，而漿果狀可能表明是一個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤。但不同文獻(xiàn)亦指出，漿果狀并不能排除BBA的診斷，因?yàn)锽BA可能在破裂點(diǎn)的血塊被逐漸吸收的過(guò)程中由一個(gè)半球形轉(zhuǎn)變?yōu)闈{果狀[6,18,23]。 高分辨磁共振有助于診斷ICA頸段和顱內(nèi)動(dòng)脈的夾層，該檢查可以觀察到橫截面的壁間血腫[28,29]。Nobutaka等[30]報(bào)道了一例年輕SAH患者被懷疑為BBA，而短時(shí)間內(nèi)兩次DSA均未能明確診斷，行高分辨MR檢查，見(jiàn)T1和T2加權(quán)圖像均顯示在局部血管壁中有一個(gè)明顯高信號(hào)影，提示壁間血腫。又行第三次DSA及隨后的外科手術(shù)證實(shí)了BBA的診斷。盡管MR對(duì)亞急性期BBA的診斷可能有幫助，但是不同時(shí)期血腫的MR信號(hào)強(qiáng)度區(qū)別較大，所以應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎評(píng)估MR的結(jié)果。DSA目前仍然是診斷BBA的金標(biāo)準(zhǔn)，但是MR可以為明確診斷提供更多的信息。Gaughen等[27]采用圍手術(shù)期CTA和DSA檢查前瞻性研究了6例BBA患者，提示CTA不能起到明確診斷及評(píng)估術(shù)后效果的作用。Regelsberger等[31]也認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)首選常規(guī)血管造影檢查而不是MRA和CTA，全部四根血管造影檢查和3D技術(shù)可以進(jìn)一步幫助檢測(cè)出小的動(dòng)脈凸起。 盡管很難確定BBA的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，劉建民等[32]提出了六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）動(dòng)脈瘤位于ICA床突上段向前方突出；（2）無(wú)分支；（3）最初動(dòng)脈瘤較小（最大直徑＜10 mm）；（4）與SAH出血部位相符合的動(dòng)脈瘤；（5）2周內(nèi)復(fù)查血管影像（CTA、MRA、DSA）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤快速生長(zhǎng)；（6）動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈有不規(guī)則的壁。在具備1至4條診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，符合5條或6條的任意一條即可診斷為BBA。其中第五條和第六條是明確診斷的重要依據(jù)。 4 、 BBA的治療 BBA的治療與診斷一樣困難并且充滿挑戰(zhàn)，因?yàn)锽BA極其脆弱的“壁”使之治療變得復(fù)雜而危險(xiǎn)。BBA再出血的風(fēng)險(xiǎn)高于囊狀動(dòng)脈瘤，圍手術(shù)期發(fā)生致命性大出血是其特征。ISAT報(bào)道囊狀動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期再出血率＜4％，包括研究前和治療后隨訪一年[33]。而對(duì)于圍手術(shù)期的BBA，因?yàn)閯?dòng)脈瘤再次破裂出血或者有證據(jù)表明動(dòng)脈瘤在生長(zhǎng)，46％的血管內(nèi)治療方法和21％的外科手術(shù)方法需要進(jìn)行再次干預(yù)[17]。囊狀動(dòng)脈瘤和BBA之間的不同表明，后者具有侵襲性的自然現(xiàn)象，需要更為復(fù)雜的治療方法。Gonzalez等[17]的報(bào)道中有303例BBA患者接受了手術(shù)或血管內(nèi)治療， 28％患者首次的治療方法失敗，其中86％的病人接受第二次治療，占患者總數(shù)的23％；被證明復(fù)發(fā)的48例，其中56％接受第二次治療，占患者總數(shù)的15％。接受第三次治療的19例患者獲得了動(dòng)脈瘤閉塞或穩(wěn)定。所有的治療方法包括了268例手術(shù)、147例血管內(nèi)治療和19例保守治療（有的患者接受了一種以上的治療方法），78例（24.5％）發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥（出血或缺血并發(fā)癥），總的死亡率為19％（61例），致殘率（MRS評(píng)分＞2或報(bào)道了術(shù)后的神經(jīng)功能缺損）為17％（55例）。日本全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[34]顯示在急性期BBA手術(shù)中有43％的術(shù)中破裂率，25％死亡率。非常高的二次手術(shù)率或挽救性治療、致殘率、死亡率顯示了BBA治療的復(fù)雜性。 4.1 BBA的外科治療 Gonzalez等[17]報(bào)道在40篇論文中有8種不同的手術(shù)方法（表1），開(kāi)顱夾閉術(shù)是最常用的方法，占手術(shù)患者的80％，其中30％發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥。為了確保安全或閉塞BBA，44例（21％）還加用了其他的治療方法。外科孤立術(shù)是第二種常用的方法，在61例患者為主要的或挽救性的治療方法（表2）?？偣灿?0例（5％）觀察到動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)，63例（30％）發(fā)生了再出血。再出血或再生長(zhǎng)后挽救性治療包括嘗試第二次夾閉術(shù)、動(dòng)脈縫合術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、有或無(wú)搭橋的血管內(nèi)或外科手術(shù)孤立術(shù)，或僅行搭橋術(shù)。最常用的外科手術(shù)挽救方法是無(wú)搭橋的孤立術(shù)（11例）和動(dòng)脈縫合術(shù)（10例）?？傮w手術(shù)并發(fā)癥45例（18％），死亡35例（14％）。每個(gè)治療方法的死亡率為：夾閉術(shù)57例（占手術(shù)組總死亡率的75％），包裹術(shù)4例（5％），不聯(lián)合搭橋術(shù)的外科手術(shù)孤立術(shù)7例（9％），搭橋術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)孤立術(shù)5例（7％），搭橋術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)孤立術(shù)1例（1％），動(dòng)脈縫合術(shù)2例（3％），單純接受搭橋術(shù)患者無(wú)死亡。 4.1.1 夾閉術(shù) 使用動(dòng)脈瘤夾直接夾閉BBA的治療方法首先被報(bào)道，但是術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重的再出血風(fēng)險(xiǎn)也被多次報(bào)道[8,23,35,36]。術(shù)中破裂發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤過(guò)程中BBA的撕脫和ICA撕裂、夾閉在薄的動(dòng)脈瘤頸上的動(dòng)脈瘤夾逐漸滑脫[8,23]。術(shù)后再出血可能是動(dòng)脈瘤夾扭轉(zhuǎn)或滑脫、不完全夾閉或者是瘤夾沒(méi)有完全夾閉載瘤動(dòng)脈上的病變處血管導(dǎo)致BBA再生長(zhǎng)[37]。有作者建議采用平行夾閉的方法，故意夾閉部分正常的ICA壁，造成局部輕度的狹窄，但是有造成缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8,18,23,36,38]。 4.1.2 包裹術(shù) 因?yàn)橹苯訆A閉風(fēng)險(xiǎn)很大，一些作者認(rèn)為與其冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)不如使用各種材料加強(qiáng)易碎薄弱區(qū)域的外壁，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)以及為二次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)[2,9,39]。然而Ogawa等[23]認(rèn)為，包裹術(shù)并不能預(yù)防BBA再出血，而且與術(shù)后高的再出血發(fā)生率及死亡率明顯相關(guān)。 4.1.3 外科孤立術(shù) 采用血管內(nèi)方法或外科手術(shù)方法閉塞載瘤動(dòng)脈而孤立動(dòng)脈瘤，術(shù)前需要嚴(yán)格評(píng)估發(fā)生缺血性事件的可能性。然而,由于臨床神經(jīng)功能惡化以及鎮(zhèn)靜藥的使用，SAH患者的神經(jīng)功能評(píng)估是不可靠的。此外，評(píng)估側(cè)支循環(huán)的血管造影并不能保證犧牲ICA是安全的[5]。使用球囊行閉塞試驗(yàn)經(jīng)常產(chǎn)生假陰性結(jié)果，在能夠耐受頸動(dòng)脈閉塞缺血試驗(yàn)（使用SPECT、氙CT、TCD檢查）的永久性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者中2-22％的患者有立即發(fā)生缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[40-43]。同樣，也有發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。 4.1.4 顱內(nèi)外搭橋術(shù) 顱內(nèi)外搭橋技術(shù)首先由Donaghy和Yasargil在1967年應(yīng)用在治療缺血性腦卒中[44]。盡管國(guó)際隨機(jī)臨床預(yù)防缺血性卒中試驗(yàn)得到了無(wú)效的結(jié)論，但是不同移植材料的使用、調(diào)整和完善了臨時(shí)阻斷期的保護(hù)措施，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)取得了一些進(jìn)步[45,46]。但是目前依舊沒(méi)有可靠的評(píng)估方法證明在SAH急性期單獨(dú)犧牲載瘤動(dòng)脈或聯(lián)合STA-MCA搭橋術(shù)是安全的。 4.1.5 動(dòng)脈縫合術(shù) 在神經(jīng)外科手術(shù)中偶爾可以發(fā)生血管穿孔，或者在夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生瘤頸的撕裂，Yasargil首先提出可以行動(dòng)脈縫合術(shù)，目前已經(jīng)有一些成功的報(bào)道[1,23,47]，當(dāng)然，也有采用這種技術(shù)后發(fā)生災(zāi)難性后果的報(bào)道[18，39]。這是一種對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求極高的手術(shù)方法，國(guó)際上也僅僅有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療單位有報(bào)道。 4.2 血管內(nèi)方法治療BBA 不僅是外科手術(shù)人們對(duì)各種治療方法有不同的爭(zhēng)議，血管內(nèi)各種治療方法的應(yīng)用也面臨同樣的境地[16,22,32,48-50]。Gonzalez等[17]總結(jié)的采用血管內(nèi)方法治療BBA的26篇論文中共報(bào)道了87例患者（表3）。首次治療后有33例（38％）發(fā)生再生長(zhǎng)，11例發(fā)生再出血（12.6％），32例（36.8％）需要進(jìn)行挽救性的第二次治療。血管內(nèi)方法治療中最常采用的方法是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)（30例，34.5％）。在采用血管內(nèi)方法為首次治療方法的患者中總的致殘率為3.4％（3例），死亡率為11.5％（10例）。在采用彈簧圈栓塞術(shù)治療的患者中死亡率為21.7％（5/23例）；使用彈簧圈或球囊行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)的患者無(wú)死亡；使用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的為10％（3/30例）；使用覆膜支架栓塞術(shù)的為33.3％（1/3例）；使用多支架栓塞術(shù)的為7.7％（1/18例）；使用單個(gè)或多個(gè)血流導(dǎo)向裝置的無(wú)死亡。 4.2.1彈簧圈栓塞術(shù)治療BBA 由于BBA較小且瘤頸寬，不適合直接行彈簧圈栓塞[51]；只有當(dāng)BBA增大至囊性動(dòng)脈瘤后才能行彈簧圈栓塞。Ezaki等[52]對(duì)1例增大的BBA首次出血后第15天開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂處覆蓋著厚厚的血凝塊，改行彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查造影，動(dòng)脈瘤消失。其他作者也有類似報(bào)道[51,53]。但采用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤后，動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)也相對(duì)較高。Park等[50]對(duì)1例增大至囊性動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，釋放第2個(gè)彈簧圈時(shí)，動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，繼續(xù)填塞彈簧圈至動(dòng)脈瘤不顯影，但術(shù)后第11天動(dòng)脈瘤再出血，復(fù)查造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再次填塞彈簧圈至動(dòng)脈瘤不顯影，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查血管造影，仍有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。對(duì)另1例BBA增大至囊性動(dòng)脈瘤采用彈簧圈栓塞，術(shù)后第6天也出現(xiàn)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)再出血。Islam等[54]報(bào)道1例BBA在行GDC栓塞術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血管造影也發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。因此，對(duì)BBA單純進(jìn)行彈簧圈栓塞的遠(yuǎn)期效果不佳。 4.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療BBA Fang等[32]使用支架輔助彈簧圈栓塞BBA5例，4例患者術(shù)后較好，但術(shù)后隨訪中動(dòng)脈瘤再次增大，提示支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤可以降低再出血率及死亡率，卻并不能達(dá)到治愈的效果，應(yīng)用支架輔助栓塞技術(shù)可以防止再出血，減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊。Lim等[55]采用支架輔助彈簧圈栓塞3例，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；改用雙支架套疊輔助彈簧圈栓塞5例（其中2例為復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤），隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤完全治愈，他們認(rèn)為重建和加固載瘤動(dòng)脈壁是治療BBA的關(guān)鍵。 4.2.3 覆膜支架栓塞術(shù)治療BBA 理論上講，覆膜支架既治療了動(dòng)脈瘤，又保證了血流的正常供應(yīng)，是治療BBA的理想選擇。Lee等[16]報(bào)道應(yīng)用覆膜支架治療3例BBA患者，其中2例預(yù)后良好，支架置入后動(dòng)脈瘤即刻消失，長(zhǎng)期隨訪亦未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)，另外1例患者在支架置入過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂死亡，考慮可能由于BBA位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，目前的覆膜支架順應(yīng)性較差，通過(guò)虹吸段困難，勉強(qiáng)通過(guò)后穿破較薄的動(dòng)脈瘤壁，造成動(dòng)脈瘤破裂。另一個(gè)問(wèn)題是BBA所在部位與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈毗鄰，覆膜支架很難避開(kāi)這些血管而只覆蓋瘤頸，因此其只能選擇性的應(yīng)用于一些特定的病例。此外，覆膜支架置入后，遲發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞率較高亦是限制覆膜支架廣泛使用的原因之一。 4.2.4單純支架栓塞術(shù)治療BBA 對(duì)于擬行支架輔助彈簧圈栓塞的動(dòng)脈瘤，若支架釋放后瘤內(nèi)空間太小無(wú)法進(jìn)一步栓塞，又不適合行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，常使用單純支架植入治療動(dòng)脈瘤結(jié)束手術(shù)。Filorlla等[56]報(bào)道使用單純支架成功治療2例BBA，分別以單支架和雙支架治療并取得了良好的效果。在方亦斌等[57]的2例單純支架治療的病例中，1例術(shù)后第2天發(fā)生再出血，最終搶救無(wú)效死亡,1例經(jīng)單純支架治療動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期穩(wěn)定，認(rèn)為對(duì)于急性期的BBA單純支架治療的選擇需謹(jǐn)慎。 4.2.5 血流導(dǎo)向裝置栓塞術(shù)治療BBA 血流導(dǎo)向裝置是一種新型的血管內(nèi)治療裝置，原本設(shè)計(jì)用來(lái)治療大型/寬頸動(dòng)脈瘤、夾層/梭形動(dòng)脈瘤或者非常小的動(dòng)脈瘤。血流導(dǎo)向裝置治療動(dòng)脈瘤基于兩個(gè)原理：①改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血液內(nèi)流與外流的模式，從而降低血流速度、湍流及壁面切應(yīng)力，減少動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流至停滯狀態(tài)，提高血液的粘稠度，數(shù)周內(nèi)形成血栓，進(jìn)一步擾亂動(dòng)脈瘤內(nèi)血流，逐漸完全栓塞；②金屬覆蓋網(wǎng)絡(luò)慢性刺激血管壁，誘導(dǎo)新生內(nèi)膜增生，最終將血流導(dǎo)向裝置包裹入病變血管壁，修復(fù)病變的載瘤動(dòng)脈，并保持側(cè)支或穿通支血流通暢[58]。因?yàn)樗c傳統(tǒng)的顱內(nèi)自膨脹支架相比具有更低的孔隙率和更高的金屬覆蓋率，所以具有更高的血流導(dǎo)流能力，可以減少進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成并最終導(dǎo)致瘤腔內(nèi)形成血栓而閉塞，同時(shí)支架誘導(dǎo)的內(nèi)膜增生促進(jìn)了載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤頸的愈合。 目前應(yīng)用于臨床的有SILK和PIPELINE兩種血流導(dǎo)向裝置。Aydin等[59]采用SILK血流導(dǎo)向裝置在急性期治療了11例BBA患者（其中9例位于ICA床突段，2例位于基底動(dòng)脈），平均治療時(shí)間是9.6±3.6天，其中7例置入了1套裝置，3例置入2套，1例置入后發(fā)生了支架貼壁不良，立即使用1枚Enterprise自膨脹支架行套疊。全部患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)合并癥。術(shù)后即刻造影顯示1例有瘤頸殘留，其余10例均有瘤腔殘留。術(shù)后首次DSA復(fù)查時(shí)間平均為9.7±3.6天，其中1例達(dá)到完全栓塞，1例瘤頸殘留，9例瘤腔殘留。1例H-H分級(jí)4級(jí)患者在術(shù)后12天時(shí)死于敗血癥。隨訪期間，1例患者自行停止服用抗血小板藥物，在術(shù)后23天發(fā)生了腦缺血事件，DSA示載瘤動(dòng)脈閉塞，因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈代償良好，隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重腦缺血事件。剩余9例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞，兩例患者發(fā)生了支架內(nèi)輕度狹窄（＜20％）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，全部患者無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，mRS評(píng)分均達(dá)到0-2分。 Chalouhi等[60]采用PIPELINE血流導(dǎo)向裝置成功治療了8例BBA，其中5例患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例前哨頭痛，2例偶然發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈瘤的大小平均2.5毫米，7例位于ICA，1例位于基底動(dòng)脈。所有患者在圍手術(shù)期沒(méi)有發(fā)生任何的并發(fā)癥。在臨床隨訪中，8例都取得了良好的結(jié)果（mRS評(píng)分0-2）。6例患者得到血管造影隨訪，5例動(dòng)脈瘤閉塞，1例動(dòng)脈瘤大小明顯減小。 5 、BBA治療方法的選擇 在BBA的治療過(guò)程中約四分之一的患者合并圍手術(shù)期出血或缺血性并發(fā)癥。外科手術(shù)治療BBA的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率分別為21％和17％，在ISAT研究中外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率分別為36.4％和8.3％，說(shuō)明BBA的外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于囊性動(dòng)脈瘤[17,34]。而血管內(nèi)方法治療BBA的并發(fā)癥和死亡率分別為3.4％和11.5％，明顯低于外科手術(shù)方法[17]。 不管采用何種治療方法，BBA的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率是很高的，但是比較而言血管內(nèi)治療方法的并發(fā)癥和死亡率是明顯較低的。采用多層血流導(dǎo)向裝置治療BBA似乎是一種很有前途的方法，其重建了載瘤動(dòng)脈，避免了動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療，可能更符合血流動(dòng)力學(xué)。其主要的缺點(diǎn)是需要雙聯(lián)抗血小板治療和對(duì)閉塞穿支血管的顧慮。目前有10多例采用多個(gè)血流導(dǎo)向裝置治療BBA報(bào)道，并無(wú)穿支血管閉塞導(dǎo)致臨床癥狀的報(bào)告。另一方面，雖然有報(bào)道[61]在術(shù)后1年復(fù)查時(shí)有超過(guò)25％的患者發(fā)生眼動(dòng)脈影像學(xué)閉塞，但是無(wú)臨床癥狀，說(shuō)明血流導(dǎo)向裝置在治療BBA方面是安全和有效的。 6 、小結(jié) 目前對(duì)BBA的病因、病理等方面知之甚少，不管采用哪種治療技術(shù)，BBA都比囊狀動(dòng)脈瘤更易發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，而且BBA術(shù)后易再生長(zhǎng)和再出血。血管內(nèi)治療與手術(shù)方法相比有較低的死亡率。多層血流導(dǎo)向裝置似乎是一種很有前途的方法。血管內(nèi)治療失敗后采用手術(shù)夾閉也是一個(gè)有效的手術(shù)方法。抗血小板治療仍然是顱內(nèi)支架血管內(nèi)治療方法的主要限制。BBA治療方法的選擇將取決于該中心神經(jīng)外科和神經(jīng)介入小組的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的進(jìn)行治療以及密切的影像學(xué)隨訪對(duì)于病人預(yù)后非常重要。 |
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來(lái)自： shizeli > 《動(dòng)脈瘤》
