結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)高發(fā)的惡性腫瘤之一。2020年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位于全部惡性腫瘤的第3位，在我國(guó)則僅次于肺癌，發(fā)病率位于第2位，年新發(fā)病例56萬(wàn)例。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是造成結(jié)直腸癌患者死亡的重要原因，本文將對(duì)結(jié)直腸癌重要的治療靶點(diǎn)之一人表皮生長(zhǎng)因子受體2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2）在結(jié)直腸癌領(lǐng)域的研究進(jìn)展展開(kāi)系統(tǒng)綜述，并對(duì)未來(lái)的發(fā)展方向進(jìn)行展望。

原癌基因HER2位于17號(hào)染色體q21，編碼跨膜酪氨酸激酶受體。HER2與EGFR（Epidermal Growth Factor Receptor，表皮生長(zhǎng)因子受體）、HER3、HER4共屬于人表皮生長(zhǎng)因子受體家族，通過(guò)形成同源或異源二聚體進(jìn)一步自體磷酸化胞內(nèi)酪氨酸殘基從而激活下游級(jí)聯(lián)信號(hào)反應(yīng)的受體酪氨酸激酶。因此HER2基因的過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增所導(dǎo)致的酪氨酸激酶受體激活能夠參與多種惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。

應(yīng)用免疫組化（immunohistochemistry，IHC）檢測(cè)HER2蛋白表達(dá)和應(yīng)用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）法檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增情況是實(shí)體腫瘤中常規(guī)的HER2檢測(cè)方法。既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌中HER2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)的比例在1.3-12.4%，當(dāng)然這些研究中對(duì)HER2陽(yáng)性的定義并不完全一致。

2015年Valtorta等人對(duì)1000例結(jié)腸癌腫瘤組織標(biāo)本HER2免疫組化及FISH檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)不同于胃癌HER2表達(dá)的高度異質(zhì)性，結(jié)直腸癌HER2表達(dá)同質(zhì)性較高，絕大部分HER2陽(yáng)性患者均有超過(guò)50%的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為HER2擴(kuò)增。因此本研究將免疫組化大于50%腫瘤細(xì)胞HER2表達(dá)3+的以及HER2免疫組化2+且50%的腫瘤細(xì)胞HER2：CEP17 ≥2的結(jié)直腸癌定義為HER2陽(yáng)性（后稱為HERACLES標(biāo)準(zhǔn)），該標(biāo)準(zhǔn)也被NCCN和CSCO指南作為結(jié)直腸癌HER2擴(kuò)增的判讀標(biāo)準(zhǔn)。

也有隨著液體活檢和新一代測(cè)序技術(shù)的不斷成熟，多項(xiàng)研究探索了液體活檢在評(píng)估結(jié)直腸癌HER2狀態(tài)中的價(jià)值。本中心前期研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)HER2陽(yáng)性晚期結(jié)直腸癌患者ctDNA HER2拷貝數(shù)顯著高于組織學(xué)HER2陰性患者。2018年ASCO會(huì)議上發(fā)表一項(xiàng)研究應(yīng)用二代測(cè)序方法對(duì)HERACLES研究隊(duì)列患者ctDNA HER2拷貝數(shù)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)96%的患者能夠通過(guò)液體活檢被篩選出來(lái)，并且校正后的血漿HER2拷貝數(shù)與組織學(xué)HER2拷貝數(shù)具有明顯的相關(guān)性，ctDNA HER2拷貝數(shù)與抗HER2治療PFS（progression free survival，無(wú)進(jìn)展生存期）顯著相關(guān)（Spearman rank p ＜ 0.0001）。2019年ESMO會(huì)議上發(fā)表的TRIUMPH研究的患者納入標(biāo)準(zhǔn)之一即為ctDNA HER2擴(kuò)增且RAS野生型。雖然目前組織學(xué)檢測(cè)是更為廣泛接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但液體活檢能夠?qū)崟r(shí)反映腫瘤變異狀態(tài)并且同時(shí)檢測(cè)多基因突變，在經(jīng)過(guò)臨床療效的驗(yàn)證后有望成為篩選結(jié)直腸癌HER2陽(yáng)性人群的新手段。

既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌中HER2表達(dá)狀態(tài)與腫瘤原發(fā)部位相關(guān)，PETACC-3研究中局部進(jìn)展期遠(yuǎn)段結(jié)腸癌（脾曲、降結(jié)腸、直腸）相比于近段腸癌更容易出現(xiàn)HER2或EGFR基因擴(kuò)增。在轉(zhuǎn)移部位上，HER2陽(yáng)性結(jié)直腸癌更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，Tan RYC等研究者發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的腸癌患者約20%合并HER2基因擴(kuò)增，比例遠(yuǎn)高于無(wú)腦轉(zhuǎn)移的患者。此外HER2過(guò)表達(dá)與KRAS/BRAF基因狀態(tài)顯著相關(guān)，811例RAS/BRAF野生型腸癌患者中17例存在HER2過(guò)表達(dá)（2.1%），而在421例KRAS或BRAF突變患者中僅1例（0.2%）患者存在HER2過(guò)表達(dá)。

HER2過(guò)表達(dá)在晚期結(jié)直腸癌中的預(yù)后價(jià)值尚不明確。迄今最大的一項(xiàng)回顧性分析匯總了1342例晚期結(jié)直腸癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER2狀態(tài)與PFS（HR 0.73，p = 0.11）、總生存期（HR 0.87，p = 0.48）均無(wú)顯著相關(guān)性；此外，在本研究納入的1767例II/III期局部進(jìn)展期腸癌中HER2表達(dá)水平對(duì)患者復(fù)發(fā)率和總生存期亦無(wú)顯著影響。

既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HER2過(guò)表達(dá)與部分RAS野生型晚期腸癌抗EGFR單抗治療的原發(fā)與繼發(fā)耐藥相關(guān)。因此探索HER2陽(yáng)性結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療策略是改善患者預(yù)后的重要方向。

最早Bertotti等研究發(fā)現(xiàn)HER2陽(yáng)性結(jié)直腸癌PDX模型對(duì)西妥昔單抗和帕托珠單抗單藥耐藥，但拉帕替尼聯(lián)合西妥昔單抗或帕妥珠單抗能夠長(zhǎng)期抑制腫瘤生長(zhǎng)?；谏鲜鼋Y(jié)果開(kāi)展的HERACLES-A研究納入了27例HER2陽(yáng)性晚期腸癌患者接受曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼治療，客觀有效率達(dá)到30%，74%的患者疾病控制，中位PFS 21周。類似地，在應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗的籃子研究Mypathway研究中，57例HER擴(kuò)增晚期結(jié)直腸癌中32%的患者疾病緩解，其中RAS/RAF野生型患者ORR有效率為40%，中位PFS 5.3月（95% CI 2.7-6.1月）。雖然HERACLES-A研究與Mypathway研究樣本量均有限，但依舊為結(jié)直腸癌雙靶向抗HER2治療提供了重要支持證據(jù)。

近年來(lái)，越來(lái)越多的抗HER2小分子酪氨酸激酶抑制劑、抗體藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugate，ADC）以及雙特異性抗體進(jìn)入臨床實(shí)踐或臨床研究用于HER2陽(yáng)性腫瘤的治療。抗體藥物偶聯(lián)物是將單克隆抗體藥物的高特異性和小分子細(xì)胞毒藥物的高活性相結(jié)合,用以提高腫瘤藥物的靶向性、減少毒副作用。靶向HER2分子的ADC類藥物中T-DM1及T-DXd（DS8201）兩個(gè)藥物在結(jié)直腸癌中已有數(shù)據(jù)發(fā)表。2020年發(fā)表的HERACLES-B研究中，應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合T-DM1治療標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的HER2陽(yáng)性晚期結(jié)直腸癌雖然客觀有效率僅9,7%，但疾病控制率（77.4%）和中位無(wú)進(jìn)展生存期（4.1個(gè)月）達(dá)到了與HERACLES-A、Mypathway研究接近的水平。T-DXd是HER2靶向抗體曲妥珠單抗偶聯(lián)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑形成的ADC類藥物，在多中心II期研究DESTINY-CRC01研究中，78例RAS/BRAF野生型二線及以上治療失敗的晚期腸癌患者接受T-DXd單藥治療，根據(jù)HER2 IHC表達(dá)及ISH擴(kuò)增水平分為3個(gè)隊(duì)列，隊(duì)列A為IHC 3+或IHC 2+/ISH擴(kuò)增，隊(duì)列B為IHC 2+/ISH無(wú)擴(kuò)增，隊(duì)列C為IHC1 +，其中隊(duì)列A客觀有效率達(dá)到45.3%，中位PFS為6.9月，而隊(duì)列B及隊(duì)列C均未觀察到有效患者。除ADC類藥物外，高選擇性抗HER2小分子酪氨酸激酶抑制劑圖卡替尼也受到了眾多關(guān)注。2019年ESMO會(huì)議上公布的MOUNTAINEER研究是一個(gè)多中心、單臂二期臨床研究，應(yīng)用圖卡替尼聯(lián)合曲妥珠單抗治療RAS野生型HER2陽(yáng)性晚期結(jié)直腸癌患者，截至數(shù)據(jù)公布時(shí)，22例患者客觀有效率為55%，中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別達(dá)到了6.2個(gè)月和17.3個(gè)月。

隨著二代測(cè)序技術(shù)在臨床上應(yīng)用漸廣，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)除拷貝數(shù)擴(kuò)增以外，HER2突變也存在于包括膀胱癌、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、膽囊癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤中，突變率在0.2%-12.6%之間不等。JANAKIRAMAN等研究者提出HER2常見(jiàn)突變可根據(jù)突變類型分為3類：I類突變?yōu)榘l(fā)生于胞外區(qū)（extracellular Domain， ECD）、跨膜區(qū)（transmembrane domain，TMD）和近膜區(qū)（Juxtamembrane Domain，JMD）的點(diǎn)突變；II類突變則指激酶區(qū)插入突變，位于外顯子20，主要發(fā)生于肺癌、卵巢癌及小部分乳腺癌中，在消化道瘤種中十分少見(jiàn)；III類突變?yōu)榧っ竻^(qū)點(diǎn)突變，大部分位于第19-21外顯子，常見(jiàn)突變熱點(diǎn)包括V842I，V777L/M，L755S，D769。在結(jié)直腸癌中大約4.8%-7%的結(jié)直腸癌存在HER2基因突變或擴(kuò)增，其中以胞外區(qū)S310F、激酶區(qū)V842I、V777L以及L755S突變等最為常見(jiàn)，而激酶區(qū)插入或缺失突變?cè)诮Y(jié)直腸癌中暫未見(jiàn)報(bào)道。體外研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌細(xì)胞系中上述4種突變均能夠提高HER2、MAPK、AKT信號(hào)通路磷酸化程度、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖。攜帶HER2基因S310F、L866M或V777L突變的KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA全野生型的結(jié)直腸癌PDX模型能夠持續(xù)性激活MAPK通路并對(duì)抗EGFR單抗耐藥。

HER2突變主要通過(guò)提高HER2激酶活性或影響受體二聚化而產(chǎn)生促癌作用，因此HER2突變也成為了抑制受體二聚化或降低激酶活性單克隆抗體或小分子TKI靶向藥物理想的治療靶點(diǎn)。但現(xiàn)有的研究提示，抗HER2靶向藥物在HER2突變實(shí)體瘤中的療效受HER2突變類型及瘤種影響較大。Kavuri等人對(duì)攜帶HER2 S310F或L866M突變的2種結(jié)直腸癌PDX模型對(duì)不同抗HER2靶向藥物的應(yīng)答進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，來(lái)那尼替、拉帕替尼單藥對(duì)上述2種PDX模型具有一定抑瘤作用，而曲妥珠單抗對(duì)于L866M突變PDX模型抑瘤作用極弱。相較而言，曲妥珠單抗聯(lián)合來(lái)那替尼或拉帕替尼的雙重抗HER2治療能夠明顯增加抗腫瘤療效。在臨床實(shí)踐中，2018年發(fā)表籃子研究SUMMIT研究，共納入和125例HER2突變晚期腫瘤患者接受不可逆性泛HER抑制劑來(lái)那替尼靶向治療，研究中納入的12例晚期結(jié)直腸癌患者無(wú)論HER2突變類型如何均對(duì)來(lái)那替尼的治療無(wú)效。Mypathway研究中共納入了36例HER2突變（無(wú)HER2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)）的晚期實(shí)體瘤患者接受曲妥珠單抗聯(lián)合帕托珠單抗，僅4例患者達(dá)到客觀有效，其中3例為非小細(xì)胞肺癌，1例為膽管癌患者，3例結(jié)直腸癌患者（S310F，G776C，一例T862A/A2584G共突變）均未觀察到臨床療效。

總體來(lái)看，HER2突變晚期結(jié)直腸癌的抗HER2治療前景并不明朗，在體外研究中療效較好的來(lái)那替尼單藥在SUMMIT研究結(jié)直腸癌患者中并未取得理想療效。未來(lái)聯(lián)合靶向治療也許能夠?yàn)镠ER2突變晚期腸癌患者帶來(lái)新的希望，部分相關(guān)的I期和II期臨床研究結(jié)果依舊值得期待（表1）

（表1 HER2突變型結(jié)直腸癌臨床研究匯總）

即使應(yīng)用雙靶點(diǎn)抗HER2治療，也僅有30%左右的HER2陽(yáng)性晚期結(jié)直腸癌患者達(dá)到客觀有效，并且繼發(fā)耐藥幾乎在所有的病例中均難以避免。因此探索抗HER2治療的原發(fā)和繼發(fā)耐藥機(jī)制對(duì)于篩選有效人群、制定更加有效的聯(lián)合治療策略及后線治療方案具有重要意義。在乳腺癌和胃癌中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種可能參與抗HER2治療耐藥的相關(guān)機(jī)制，其中最常見(jiàn)的變異為PI3K信號(hào)通路變異，包括PIK3CA突變、PTEN缺失，以及多種酪氨酸激酶變異如EGFR、HER3、IGF-1R及MET等。此外抗HER2治療后HER2陽(yáng)性表型缺失也是胃癌及乳腺癌抗HER2耐藥的重要機(jī)制。但由于HER2陽(yáng)性腸癌病例數(shù)有限，抗HER2治療耐藥機(jī)制研究相對(duì)較少。Siravegna等人對(duì)HERACLEA研究中30例患者治療前后的外周血ctDNA進(jìn)行73個(gè)腫瘤相關(guān)基因測(cè)序，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前存在RAS/BRAF基因突變的7例患者中有6例患者治療無(wú)效，而達(dá)到客觀有效的22例患者中僅3例患者存在RAS/BRAF突變，在治療進(jìn)展后3例患者出現(xiàn)繼發(fā)性KRAS突變及BRAF擴(kuò)增亞克隆，另外繼發(fā)性ERBB2、EGFR、PIK3CA及PTEN突變也在治療進(jìn)展后ctDNA樣本中檢出，提示MAPK及PI3K-AKT信號(hào)通路是參與雙靶抗HER2治療的耐藥的重要機(jī)制。因此抗HER2治療聯(lián)合PI3K或MAPK下游分子抑制劑或細(xì)胞周期抑制劑是十分具有前景的探索方向。

縱觀國(guó)內(nèi)外進(jìn)行中的抗HER2治療臨床研究，新型靶向藥物或聯(lián)合靶向治療仍是主流方向。ZW25是一種同時(shí)靶向HER2 ECD4和ECD2的新型雙特異性抗體，能夠提高抗體最大結(jié)合密度，增強(qiáng)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，其I期臨床研究的早期數(shù)據(jù)顯示ZW25在24例標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的HER2陽(yáng)性實(shí)體瘤患者中總客觀有效率為41%，疾病控制率為82%，并且耐受性良好(44)。ZW49是ZW25與微管聚合抑制劑（auristatin）的偶聯(lián)物，其在HER2陽(yáng)性乳腺癌PDX模型中表現(xiàn)出良好的抗腫瘤作用。來(lái)那替尼作為一種不可逆人表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑能夠抑制同時(shí)抑制HER2、HER2及HER4已經(jīng)被批準(zhǔn)作為HER2陽(yáng)性乳腺癌輔助化療藥物，已有2期臨床研究探索來(lái)那替尼聯(lián)合治療曲妥珠單抗或西妥昔單抗治療KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA全野生型HER2擴(kuò)增晚期腸癌的療效（NCT03457896）。AZD8931是一種可逆性ATP競(jìng)爭(zhēng)性HER1/2/3抑制劑(46)，AZD8931聯(lián)合FOLFIRI治療HER2陽(yáng)性晚期結(jié)直腸癌的II期臨床研究已經(jīng)完成入組（NCT01862003）。此外吡咯替尼（NCT04380012）、ADC類藥物A166（NCT03602079）、SHR-A1811（NCT04513223）的早期臨床研究結(jié)果同樣值得期待。

抗HER2聯(lián)合免疫治療也是目前探索的重要方向。SBT6050是一種將TLR8激動(dòng)劑和抗HER2單抗鏈接其他的ADC，能夠有效激活HER2陽(yáng)性腫瘤的髓樣細(xì)胞，“重新編程”腫瘤微環(huán)境，SBT6050聯(lián)合帕博麗珠單抗治療HER2陽(yáng)性實(shí)體腫瘤的I期臨床研究也正在進(jìn)行中（NCT04460456）。此外，我中心開(kāi)展的KN026（抗HER2雙特異性抗體）聯(lián)合KN046（抗PD-L1、CTLA-4雙特異性抗體）治療HER2陽(yáng)性實(shí)體腫瘤的I期臨床研究及抗HER2 ADC藥物 RC48聯(lián)合PD-1單抗治療HER2陽(yáng)性晚期實(shí)體瘤I期臨床研究均正在進(jìn)行中。HER2陽(yáng)性腸癌能否成為微衛(wèi)星穩(wěn)定結(jié)直腸癌中能夠從免疫治療獲益的特殊群體將在未來(lái)得到解答。

HER2陽(yáng)性（擴(kuò)增/突變）結(jié)直腸癌是一類相對(duì)少見(jiàn)且特殊的結(jié)直腸癌。近年來(lái)，多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，雙靶點(diǎn)抗HER2治療、新型抗HER2 TKI以及ADC藥物、雙特異性抗體等均在HER2擴(kuò)增型晚期腸癌中具有良好的應(yīng)用前景，而HER2突變型腸癌暫時(shí)未有突破。在未來(lái)，如何精準(zhǔn)篩選抗HER2治療獲益的結(jié)直腸癌人群、如何通過(guò)聯(lián)合治療的手段提高患者獲益將是重要的研究方向。