胸腔積液是呼吸內(nèi)科和胸外科的常見病和多發(fā)病，那么你對(duì)胸腔積液了解多少呢？不懂沒關(guān)系，江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科的廉海容副主任用八個(gè)問答教會(huì)你！
胸腔積液是如何產(chǎn)生的？
肺部解剖結(jié)構(gòu)：
肺的內(nèi)氣管、支氣管、細(xì)支氣管一級(jí)級(jí)分下去，就像一棵倒長的樹。肺有兩層胸膜，一層包圍在肺的外部保護(hù)肺組織，稱臟層胸膜；另一層膜附在胸廓上面，稱壁層胸膜。兩層胸膜之間會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，使肺“吸”在胸廓上面。在胸膜間還存在少量積液起到潤滑作用，這些積液不是“死水”是“活水”，它的生成和回流一直處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)。但如果由于某些病理性、外傷性因素的破壞，導(dǎo)致平衡狀態(tài)失衡，造成積液增多，那么就形成了我們今天重點(diǎn)要講的“胸腔積液”。
哪些原因或疾病會(huì)產(chǎn)生胸腔積液？
1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心衰、縮窄性心包炎、血容量增加等；
2.胸膜通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、腫瘤等；
3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：
低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等壁層胸膜淋巴引流障礙:癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等損傷:主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等；
4.醫(yī)源性：藥物、放射治療、卵巢過度刺激綜合征、冠脈搭橋手術(shù)或冠脈內(nèi)支架置入等。
出現(xiàn)胸腔積液的臨床表現(xiàn)？
常見癥狀：咳嗽、胸痛、呼吸困難。
體征：少量胸腔積液，會(huì)出現(xiàn)胸膜摩擦音；中大量胸腔積液，呼吸音會(huì)減弱甚至消失，叩診濁音。
若有上述臨床表現(xiàn)產(chǎn)生，也只能是懷疑有可能，還需做進(jìn)一步的臨床檢查進(jìn)行確認(rèn)
胸腔積液的診斷方法？
檢驗(yàn)是否有胸腔積液最簡單的方法就是做胸部X線，做胸部X線片是判斷有沒有胸腔積液最簡單也是最直觀的方法。
除X線外的另一種方法就是做胸腔B超，一般正常肺部是不需要做B超的，但是對(duì)于有胸腔積液的肺部做B超還是比較有價(jià)值的，少量中量的胸腔積液都可以看到。B超除了可以判定胸腔積液是否存在外，還可以對(duì)模糊不清的胸腔積液進(jìn)行定位，從而為臨床醫(yī)生診療提供有力的指導(dǎo)作用。
胸腔積液檢查一般情況下不需要做CT，一方面費(fèi)用較高，另一方面攝取量也比較多。
如果腫瘤治療過程中遇到困難，
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確定的胸腔積液，如何進(jìn)行抽?。?/span>
明確有胸腔積液并確定好位置后，臨床上一般會(huì)行胸腔穿刺術(shù)對(duì)胸腔積液進(jìn)行抽取。但是往往很多患者胸腔積液量多、一次無法抽干，所以臨床更常見的是行胸腔閉式引流術(shù)。通過引流管每天引流一定量的胸腔積液，一方面胸腔積液的多次化驗(yàn)可以診斷疾病，另一方面緩慢地釋放胸腔積液使肺可以慢慢擴(kuò)張，避免肺部快速擴(kuò)張導(dǎo)致的擴(kuò)張性肺水腫的發(fā)生。
圖 1 胸腔閉式引流裝置
抽取出的胸腔積液，要做哪些檢查？
1.外觀和氣味(比重)
漏出液比重<1.016-1.018，滲出液比重>1.018。
2.細(xì)胞
漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100x106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主；
滲出液細(xì)胞數(shù)常大于500x106/L。
3.PH酸堿值和葡萄糖
如結(jié)核、細(xì)菌感染、炎癥等的部分疾病會(huì)攝取葡萄糖，從而導(dǎo)致葡萄糖含量低；
而對(duì)于腫瘤和一些沒有細(xì)菌參與的疾病，葡萄糖含量就是正?；蚱叩?。
4.病原體
5.蛋白質(zhì)
滲出液>30g/L，胸水/血清>0.5；
漏出液<30g/L, 胸水/血清<0.5，李凡他試驗(yàn)陰性。
6.類脂
7.酶
滲出液LDH>200U/L，胸水/血清LDH>0.6；
腺苷脫氨酶（ADA）在結(jié)核性胸腔積液>45U/L。
8.免疫學(xué)檢查
9.腫瘤標(biāo)志物
病理學(xué)檢查永遠(yuǎn)是“金標(biāo)準(zhǔn)”！細(xì)胞學(xué)診斷困難時(shí)，可行細(xì)胞濃集制作細(xì)胞蠟塊，進(jìn)一步病理免疫組化，特殊染色，甚至基因及免疫指標(biāo)分析。
除了這些，胸腔積液還要做哪些進(jìn)一步檢查？
1.胸膜活檢
胸膜活檢是一種“盲檢”，將活檢針從胸膜上伸進(jìn)去，上下左右不同方向各取一塊組織去進(jìn)行切片化驗(yàn)，這就好比是一個(gè)密閉的盒子，不知道盒子里面有什么，就打了一個(gè)洞把手伸進(jìn)去，在沒有眼睛的情況下各個(gè)方向隨手去摸，拿出來看看都有什么。
對(duì)于這種方法，陽性率一般也就在10%-20%左右，不是很高。
圖 2 活檢針
2.胸腔鏡或開胸活檢
胸腔鏡分內(nèi)科胸腔鏡和外科胸腔鏡，內(nèi)科胸腔鏡一般是局部麻醉、病人神志清楚的時(shí)候打一個(gè)孔進(jìn)去；而外科胸腔鏡不僅是診斷還可以起治療作用，可能在病人全麻下打幾個(gè)孔操作，還有一種不是“盲檢”的方法。
如下圖所示，這是一個(gè)特制的內(nèi)科胸腔鏡，在胸壁上打洞后放一根鞘管進(jìn)去，特制胸腔鏡前端有可視鏡頭和活檢孔，在可視鏡頭旁還有光源，光源可以幫助黑暗情況下也能看清胸膜腔內(nèi)的異物，然后在在電視鏡的輔助下取出異常標(biāo)本進(jìn)行活檢。這種方法的陽性率幾乎可以說是100%。這種方法是臨床上診斷胸膜疾病最常用最實(shí)際的診斷措施。
圖 3 特制內(nèi)科胸腔鏡
3.支氣管鏡
在氣管腔內(nèi)通過支氣管操作，對(duì)于某些氣管腔內(nèi)有問題（腔內(nèi)生長合并有胸腔積液）的肺腫瘤也可以通過氣管鏡活檢來診斷疾病。
胸腔積液的治療方法？
建議局部治療和全身治療同時(shí)進(jìn)行。
局部治療：引流；對(duì)于頑固性的惡性胸腔積液，局部注藥，用黏連劑使胸膜腔黏連起來，阻止胸腔積液的反復(fù)產(chǎn)生。
全身治療（病因治療）：如果病因不治療，胸腔積液去除后也容易再次產(chǎn)生。
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