以下為劉登堂教授在菁睿云講壇一精神分裂癥系列講座上精彩演講的主要內(nèi)容《APA（2020）精神分裂癥診療指南（一）》：

聲明4：抗精神病藥物治療

APA推薦（1A）：精神分裂癥患者應(yīng)使用抗精神病藥物治療，并監(jiān)測其有效性及不良反應(yīng)。

選擇抗精神病藥物的總體原則包括：（1）采集患者偏好及既往治療相關(guān)信息，即應(yīng)收集患者既往治療使用的藥物及治療效果等信息；（2）建立醫(yī)患同盟，尤其是精神分裂癥首發(fā)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)和患者或患者監(jiān)護人共同討論，建立治療同盟，利于患者長期治療；（3）聚焦靶癥狀和不良反應(yīng)；（4）與患者討論獲益與不良反應(yīng)，尊重患者。藥物選擇原則除了考慮傳統(tǒng)的藥物療效及不良反應(yīng)的相關(guān)信息外，還特別強調(diào)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)從患者最初治療時建立，尤其是首發(fā)患者，在精神分裂癥治療過程中，醫(yī)生扮演了重要角色，但患者及其監(jiān)護人的角色也同樣重要。

影響抗精神病藥物選擇的主要因素有：

（1）藥物劑型。臨床常用的藥物大多是口服制劑，但患者若不能很好地配合使用口服制劑時，則應(yīng)選擇適合患者的劑型。

（2）藥物相互作用及代謝。

（3）藥代動力學(xué)特征。

（4）藥物不良反應(yīng)。為保證患者的治療長期安全有效，臨床在起始治療時除了重點關(guān)注藥物療效，還應(yīng)重點關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。

（5）抗精神病藥物起始治療。藥物起始治療時需要考慮患者類型，若患者為復(fù)發(fā)患者，則需要考慮患者既往治療經(jīng)驗、療效以及引起復(fù)發(fā)的因素；若患者為首發(fā)患者，其在藥物治療及不良反應(yīng)方面較復(fù)發(fā)患者更敏感。

精神分裂癥患者的起始治療，需要根據(jù)患者人群、既往治療情況以及藥物劑型調(diào)整劑量，若患者耐受性好，有既往用藥史，在使用長效針劑（LAI）時可較快滴定至治療劑量；若患者為年輕首發(fā)患者，其容易出現(xiàn)體重增加及代謝綜合征，因此，治療應(yīng)當(dāng)用較低的起始劑量；若患者為老年患者，其起始劑量為成年人常規(guī)劑量的1/4至1/2；若患者屬于復(fù)發(fā)患者，起始劑量可能相對更高。此外，抗精神病藥物開始起效需要2-4周，而完全起效或達到最佳療效所需時間可能更長；使用治療劑量治療2周后，患者癥狀改善不顯著，則繼續(xù)治療4-6周后患者病情改善的可能行很小，基于此，臨床醫(yī)生在治療劑量下有必要監(jiān)測2-4周。若患者起始治療無效或部分有效，即患者治療數(shù)周后病情改善不明顯（改善<< span=''>20%）或癥狀顯著改善（改善>50%）之前過早進入平臺期，則需要考慮影響療效的因素，如共病物質(zhì)濫用、藥物代謝過快、藥物吸收不良、藥物相互作用或是其他因素如吸煙等；若不存在上述影響因素，則可以考慮增加藥物劑量?；颊唛_始治療后觀察3周，3周后患者癥狀部分改善，則考慮增加劑量。但是若調(diào)整劑量后仍未達到預(yù)期效果，則需考慮換藥治療。

指南中首次提出，抗精神病藥物治療可以考慮早期聯(lián)合增效治療。若患者存在陰性癥狀或抑郁癥狀，可聯(lián)合抗抑郁藥治療；緊張癥患者，可聯(lián)合苯二氮卓類藥物(如勞拉西泮)治療；其他抗精神病藥物之間也可聯(lián)合治療。目前，并無明確證據(jù)顯示除了各自的副作用之外，聯(lián)用藥物較單藥治療會造成更多的危害。早期聯(lián)合增效治療時需要注意治療策略，調(diào)整治療方案時建議一次僅調(diào)整一種藥物劑量。但患者在使用穩(wěn)定劑量治療時出現(xiàn)癥狀惡化，則應(yīng)重新規(guī)劃治療方案，并非在現(xiàn)有的用藥方案上簡單地聯(lián)用藥物。早期聯(lián)合治療也是APA指南較以往指南明顯發(fā)生改變的建議。

APA指南中特別強調(diào)了治療期間抗精神病藥物的監(jiān)測，服藥依從性是精神分裂癥患者較常見的問題，大部分患者治療后病情反復(fù)皆因服藥依從性差，因此，治療期間首要監(jiān)測服藥依從性；患者臨床癥狀與藥物療效和不良反應(yīng)息息相關(guān)，在治療過程中要需要監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)。為保證治療有效，治療期間應(yīng)加強抗精神病藥物的監(jiān)測。第一代抗精神病藥物（FGAs）大多會引起靜坐不能或帕金森綜合征，F(xiàn)GAs和第二代抗精神病藥物（SGAs）均可能引起高泌乳素血癥，氯氮平則容易引起抗膽堿能作用，臨床真正引起癲癇及Q-T間期延長的抗精神病藥物很少，大部分藥物僅僅導(dǎo)致心率減慢，臨床若發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物導(dǎo)致患者心率減慢或Q-T間期延長，則需注意患者體內(nèi)電解質(zhì)的變化。引起體重、血糖及血脂異常的大多是氯氮平、奧氮平。

聲明5：藥物維持治療

APA推薦（1A）：若精神分裂癥患者在使用抗精神病藥后癥狀改善，則應(yīng)繼續(xù)使用抗精神病藥物治療。

臨床推薦維持治療，是由于過早停藥會導(dǎo)致患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著升高，有研究發(fā)現(xiàn)，過早停藥2年后，患者復(fù)發(fā)率達50%，停藥5年后復(fù)發(fā)率達80%，鑒于此，精神分裂癥患者的維持治療非常重要，維持治療可以顯著降低復(fù)發(fā)、再住院及死亡風(fēng)險。目前研究數(shù)據(jù)并不能證明維持治療對預(yù)后帶來的負面影響。因此，為了規(guī)避長期用藥的風(fēng)險，強調(diào)預(yù)防性干預(yù)措施以及密切監(jiān)測藥物副作用；特別強調(diào)了首次治療時，既要關(guān)注藥物療效，也要關(guān)注其不良反應(yīng)。

對藥物治療中依從性問題，強調(diào)建立醫(yī)患同盟、共同決策，醫(yī)患同盟并非只納入患者家屬，而是由患者及其家屬與醫(yī)生共同參與討論。某些患者使用口崩片、口服液或長效制劑治療時，維持治療的適時評估及調(diào)整尤其重要，選擇合適藥物、恰當(dāng)劑量，達到最佳效果(療效/不良反應(yīng))。目前有關(guān)藥物減量研究不足，除非需緊急停藥，循序漸進的減量是目前可取的方法，同時需密切監(jiān)測癥狀復(fù)發(fā)。

聲明6：繼續(xù)使用同一種抗精神病藥物治療

APA建議(2B) ：如果精神分裂癥患者使用某種抗精神病藥后癥狀改善，則建議繼續(xù)使用同一種抗精神病藥治療。

若換藥治療，新?lián)Q的藥物存在潛在不穩(wěn)定性，但若終止治療，則病情容易復(fù)發(fā)。臨床治療中若出現(xiàn)部分療效，或是存在明顯的癥狀或顯著的功能障礙，或是目前使用口服藥不適合長期治療，或是患者使用藥物后不良反應(yīng)顯著（如體重顯著增加或某些女性患者月經(jīng)失調(diào)等），導(dǎo)致患者不愿意繼續(xù)使用該藥物治療時，臨床需考慮換藥治療，治療方案為重疊交叉換藥約2-4周。

聲明10：抗精神病藥物長效針劑的使用

APA建議（2B）：若患者愿意（偏好）或服藥依從性差，則建議使用長效針劑治療。新版診療指南中第一次明確提出抗精神病藥LAI的使用，臨床可根據(jù)患者意愿及患者病情使用LAI治療精神分裂癥。

早期使用的氟奮乃靜、氟哌啶醇不良反應(yīng)嚴(yán)重，臨床幾乎不再使用，新的藥物如帕利哌酮、利培酮、阿立哌唑及奧氮平，可以提高治療依從性、降低復(fù)發(fā)率。中斷治療（包括因治療無效而中斷）是導(dǎo)致精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的主要危險因素，臨床使用LAI可降低治療中斷的風(fēng)險，保證患者獲得最大限度的治療。LAI可以增加療效，其藥物濃度的波峰與波谷差異小于口服藥，且在體內(nèi)持續(xù)時間長，基于此LAI可以增加療效。LAI還可以降低死亡風(fēng)險、住院風(fēng)險，能更好的提高主觀感覺，其較低的使用頻率（1次/月或1次/3月）使患者在心理感覺上無異于正常人，進而提高了患者的幸福感，降低了病恥感。LAI治療的便利性，有利于改善患者的人際關(guān)系，減少與家庭成員之間的沖突。

與口服抗精神病藥相比較，LAI優(yōu)勢顯著，其不良反應(yīng)也相對較少。常見的不良反應(yīng)包括：（1）與注射有關(guān)的疼痛、腫脹、發(fā)紅或硬化等，但醫(yī)護人員經(jīng)規(guī)培后可減輕甚至避免該不良反應(yīng)；（2）抗精神病藥物本身的副作用，LAI的副反應(yīng)比口服藥物小，但由于藥物在體內(nèi)持續(xù)時間較口服藥物長，所以某些副作用可能較為持續(xù)久。臨床中使用LAI的潛在獲益遠超過潛在危害，為患者、家庭及醫(yī)生帶來很多好處，可以為依從性差或依從性不確定患者帶來額外優(yōu)勢，鑒于此，在后期精神分裂癥的治療中，使用LAI為患者帶來更多的獲益，以期真正改善患者社會功能。

LAI的具體使用方法存在個體差異，就棕櫚酸帕利哌酮而言，第1天使用150 mg eq，第8天使用100 mg eq，第28天后使用第三針100 mg eq。如藥物不良反應(yīng)較嚴(yán)重或療效較差時，可以考慮調(diào)整藥物濃度。一般情況下，藥物濃度調(diào)整范圍為15-40 mg eq，臨床根據(jù)前兩次注射濃度及療效調(diào)整第三次的注射濃度。目前使用的每三月一針的棕櫚帕利哌酮酯，是基于在患者使用善思達半年以上且癥狀穩(wěn)定之后，其使用方法還需臨床積累更多的經(jīng)驗。

聲明11-14：抗精神病藥物不良反應(yīng)的處理

聲明11：急性肌張力障礙的抗膽堿能藥物治療 可使用抗膽堿能藥物治療，如臨床使用氟哌啶醇引起急性肌張力障礙時，一般使用東莨菪堿處理；

聲明12：帕金森綜合征的治療 抗精神病藥物引起帕金森綜合征，臨床常見癥狀如咽喉部肌肉的錐體外系癥狀，可采用降低抗精神病藥物劑量，換用其他抗精神病藥物，或給予抗膽堿能藥物治療，若不緊急處理則可能導(dǎo)致患者窒息；

聲明13：靜坐不能的處理 臨床一般使用β受體阻滯劑或安定類藥物處理，通常其癥狀識別較難，主要表現(xiàn)為焦慮、沖動等癥狀，若處理不及時很有可能引發(fā)患者自殺自傷。

聲明14：VWAT2治療遲發(fā)性運動障礙 囊泡單胺轉(zhuǎn)運蛋白2可逆性抑制劑（VWAT2）治療遲發(fā)性運動障礙（TD），即若患者服用抗精神病藥物治療中出現(xiàn)中度至重度或致殘性TD，則建議使用VWAT2。市面上任何抗精神病藥均可能出現(xiàn)TD， FGAs的TD發(fā)生率至少是SGAs的3倍。由于VMAT2在國內(nèi)尚未上市，其療效還需臨床進一步確證，抗膽堿能藥物不能改善甚至可能惡化TD。

總結(jié)

精神分裂癥必須使用藥物治療，若患者藥物治療有效，則繼續(xù)使用抗精神病藥物維持治療，維持治療因人而異，對于依從性不佳或者偏好LAI的患者，推薦使用LAI治療，在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，LAI不僅可以提高療效，還可以降低不良反應(yīng)，改善患者社會功能，提升其主觀幸福感。

參考文獻：

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（完）