臨床應(yīng)用經(jīng)方三則

□朱文元 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院

一、桂枝附子湯治心絞痛：尿結(jié)石；

　　組成：桂枝去皮，四兩，附子炮去皮，破八片，三枚，生姜切，三兩，大棗擘，十二枚，甘草炙二兩。（《傷寒論》）

　　用法：上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

　　適應(yīng)癥：傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者?，F(xiàn)用于風濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等屬于風寒濕邪而成者。

　　醫(yī)案一 黃某，男，54歲。2015年4月28日因胸前區(qū)疼痛曾在某醫(yī)院住院治療，多次心電圖檢查提示：ST段下移，T波改變，心房顫動。診斷為冠心病、心絞痛。于同年5月8日好轉(zhuǎn)出院。2016年1月24日，因工作勞累、理發(fā)洗頭受寒后，舊病復發(fā)。經(jīng)中西藥治療4天，病情無緩解，邀余診治。診見心前區(qū)絞痛頻作，痛引肩背，心悸氣短，冷汗淋漓，四末冰冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈象沉弦。證系胸陽不振，心脈痹阻。治宜溫陽通痹。處方：桂枝附子湯加減。用藥：桂枝10g，炮附子12g（先煎），瓜蔞15g，枳實10g，薤白10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗10枚。水煎服，每日1劑。

　　服3劑后，病勢減輕，痹痛漸止。繼予宣痹通陽、活血化瘀之方治療半月，諸癥悉除，心電圖復查基本正常。

　　按：本例屬胸痹、心痛，由胸中陽微，濁陰彌漫所致。如《類證治裁·胸痹篇》所說：“胸痹胸中陽微不遠，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其病胸滿喘息，氣短不利，痛引心背?！狈街懈阶又枺还鹬?、薤白、生姜辛溫通陽，以散陰寒；瓜蔞、枳實寬胸散結(jié)；甘草、大棗溫養(yǎng)脾氣。諸藥合用，使胸中陽氣旋運，陰寒得以清散，痹結(jié)宣通而獲痊愈。

　　醫(yī)案二 馮某，男，48歲。因腰痛反復發(fā)作2年，于2014年7月18日經(jīng)我院X線腹部平片診斷為左輸尿管結(jié)石。服消石素、石淋通各5瓶，利尿通淋藥30劑，罔效。2015年9月12日求診于余。刻診：劇烈腰痛，痛連左側(cè)小腹部，伴惡寒蜷臥，下肢不溫，舌淡苔白，脈象沉澀。查體：腹尚軟，沿左輸尿管部位有深壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查：紅細胞0～5，白、膿細胞陰性。證屬寒凝血瘀，砂石瘀阻。治宜溫經(jīng)散寒，活血通淋。處方：桂枝附子湯加減。用藥：桂枝12g，炮附子10g（先煎），川牛膝15g，琥珀3g（沖服），金錢草50g，海金沙20g（布包煎），石葦15g，車前子15g（布包煎），生姜3片，大棗5枚，甘草5g。水煎服。

　　服5劑后，于當晚9時突感腰腹劇痛難忍，尿急，小便點滴而出，隨即排出一枚結(jié)石（約2×0.8cm大小），疼痛立止。第3天攝片復查，陰影消失。

　　按：《醫(yī)學心悟》謂“然淋有六種，一曰石淋，下如砂石……六曰冷淋，寒氣堅閉，水道不利，其癥四肢厥冷，口鼻氣冷，喜飲熱湯是也?！庇嘤懈杏诖?，以桂枝附子湯溫經(jīng)散寒，配川牛膝、琥珀活血化瘀，加金錢草、海金沙、石葦、車前子利水通淋。諸藥合用，療效顯著。

二、桂枝芍藥知母湯治風濕性關(guān)節(jié)炎，腰痛??；

　　組成：桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風四兩，附子炮二兩。（《金匱要略》）

　　用法：上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服）。

　　適應(yīng)癥：諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者。

　　醫(yī)案一 滕某，男，47歲。因野外工作，常臥濕地，漸感四肢關(guān)節(jié)沉重，發(fā)涼疼痛，下肢尤甚，在某醫(yī)院確診為風濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)用激素合并中藥治療近半年，病情時輕時重，漸致不能行走，就診于余。診見患者精神疲憊，面色青黑，四肢關(guān)節(jié)疼痛、冷感、重著，屈伸不利，得暖稍緩，遇冷痛甚，膝以下不得汗出，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，血沉60mm/1h。此寒濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，郁久化熱。治宜祛風散寒，清熱化濕。處方：桂枝芍藥知母湯加減。用藥：桂枝15g，白芍15g，白術(shù)15g，炮附子15g，防己15g，知母30g，防風30g，麻黃6g，甘草10g，生姜10g，石膏30g，黃芪30g。水煎服，每日1劑。

　　煎服上方4劑后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，經(jīng)服上方30劑，血沉6mm/1h，獲臨床治愈。

　　臨床上凡屬風寒濕雜至所致之痹癥，皆可應(yīng)用本方。若濕熱重者，重用芍藥、知母，加石膏、黃柏等以清熱利濕；若濕邪盛者，可加薏苡仁、蒼術(shù)以化濕邪；正虛者，可加黃芪以益氣扶正。方中麻黃為發(fā)汗峻品，過劑則有汗多亡陽、亡陰之慮。此方用此藥，實則能發(fā)汗解表，使風寒得除，內(nèi)濕得散。用量小時則不能起發(fā)散風寒濕邪之作用。筆者臨床運用過30g，僅能濈然汗出，而其痹痛多能應(yīng)手取效。況且方中有白術(shù)、芍藥、附片等藥物配伍，臨床實踐證明，大劑麻黃配大量白術(shù)則無大汗出，因白術(shù)具有止汗之功。附子有大毒，能溫經(jīng)散寒，痹痛之證用之屢收卓效。臨床用時少則15g，多者60g，但應(yīng)寬水先煎，以去其毒。

　　醫(yī)案二 常某，男，45歲。2019年12月9日來診?？滔滦误w消瘦，精神疲困，面色青黑，舌紅苔膩，腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，氣候變化加重，痛向小腿放射，腿肚時發(fā)抽痛，足背及趾端有麻木感，脈滑數(shù)。辨證：風寒外侵，濕熱內(nèi)蘊。治法：祛風散寒，清熱祛濕。處方：桂枝15g，麻黃15g，黃柏15g，白術(shù)15g，炮附子15g，黃芪30g，薏苡仁30g，白芍24g，知母24g，防風24g，甘草9g，蒼術(shù)9g。水煎服，每日1劑。

　　煎服10劑后，疼痛減輕，黃膩舌苔去，但腰部仍酸軟無力，脈象沉細，此濕熱已去，腎陰陽俱虛，原方去蒼術(shù)、薏苡仁、麻黃、黃柏，合腎氣湯加減服30余劑而愈。

　　按：臨床用此方治療腰痛時，凡濕熱重者，重用知母，加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁；寒濕重者，重用麻黃、桂枝、附子；有瘀者，加桃仁、乳香、沒藥；若腎虛者，減麻黃之量，合腎氣湯治之。

三、小陷胸湯治心絞痛，肺炎，梅核氣??；

　　組成：黃連一兩，半夏洗半升，瓜蔞實大者一枚。（《傷寒論》）

　　用法：上三味，以水六升，先煮瓜蔞，取三升，去滓，納諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服（現(xiàn)代用法：先煮瓜蔞，后納他藥，水煎溫服）。

　　適應(yīng)癥：小結(jié)胸病。痰熱互結(jié)，胸脘痞悶，按之則痛，成咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者。

　　禁忌癥：陽明附實之胃腸熱結(jié)癥與中氣虛兼扶濕熱癥也可見痞病，舌苔黃，但非本方治癥之胸腺有痰熱實邪之象，故不宜用.另脾胃虛寒，大便溏者均不宜用。

　　醫(yī)案一 王某，女，53歲。2020年6月11日因胸悶、氣短2月余，曾有發(fā)作性上腹、劍突下及胸骨下1/3后悶痛3次來診。發(fā)作時服硝酸甘油可緩解，心電圖示輕度S-T段改變。診斷為“冠心病、心絞痛”。診時患者自述胸痛時作，口苦而黏，不欲飲水，納食稍差，大便偏干，尿少色黃，舌苔黃膩，脈弦滑。證屬胸痹。處方：小陷胸湯加減。用藥：黃連10g，法半夏10g，枳實10g，柴胡10g，郁金10g，制香附10g，陳皮10g，全瓜蔞30g，赤芍15g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。

　　6天后復診，疼痛未作，上腹痞滿消失，納食增加，大便不干，苔薄膩，脈仍弦滑。仍從疏肝理氣調(diào)治，以柴胡疏肝散加瓜蔞治療。兩周后，自述未再疼痛，病情穩(wěn)定。

　　醫(yī)案二 王某，男，31歲。2019年3月16日來診。三天前突然畏寒不適，旋即高熱，體溫39.2℃，經(jīng)化驗、胸部X線透視等檢查，診斷為“右中肺大葉性肺炎”，因青霉素過敏試驗陽性，而轉(zhuǎn)為中醫(yī)診治。癥見面色潮紅，口唇干燥，上唇有泡疹，呼吸氣促，咳嗽胸痛，痰黃黏稠，痰中挾有少量血絲，頭痛身熱，口渴心煩，便結(jié)溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：風熱壅肺，痰熱結(jié)胸。治法：清熱化痰，宣肺定喘。處方：小陷胸湯加減。用藥：川黃連10g，制半夏10g，全瓜蔞10g，炙麻黃10g，杏仁（打）12g，生石膏60g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。

　　5劑后諸癥明顯減輕，但胃納欠佳。續(xù)服前方，石膏減為30g，加白蔻仁5g，以助醒脾開胃。又服3劑。諸恙已平，但覺體倦乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)。此乃痰熱已去，氣陰耗傷。繼以益氣養(yǎng)陰、清熱生津之竹葉石膏湯調(diào)治一周，病獲痊愈。

　　醫(yī)案三 孫某某，女，48歲。咽喉部有異物感半年余，吐之不出，吞之不下，但不妨礙進食。每遇惱怒或過食辛辣之品加重，伴見咽干梗塞發(fā)黏，胸中窒悶，晨起惡心，渴不思飲，時吐白黏痰，西醫(yī)診斷為“慢性咽炎”?？滔乱娞S膩，脈沉滑。治法：化痰清熱，理氣散結(jié)。處方：小陷胸湯加減。用藥：黃連6g，清半夏12g，瓜蔞實20g，枳實20g，射干10g，海藻10g，硼砂5g。水煎服，每日1劑。

　　6劑后胸悶、吐痰、惡心已去，精神轉(zhuǎn)佳，膩苔漸化，中有剝落，但咽部異物感未消，口渴思飲。宗上方加沙參30g，石斛10g。繼服8劑，諸癥悉安。隨訪至今未發(fā)。

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