其二，BPLTTC薈萃分析以收縮壓水平為主要分析依據(jù)，而冠脈循環(huán)灌注受舒張壓水平影響更大，嚴(yán)格控制收縮壓是否會導(dǎo)致舒張壓過低進(jìn)而增加缺血性心臟事件風(fēng)險？這正是我要給大家講的第二項研究。近二十余年以來，高血壓領(lǐng)域圍繞降壓治療過程中的J型曲線現(xiàn)象一直爭議不斷，這個問題的核心在于舒張壓水平過低是否會增加不良心血管事件風(fēng)險。新近Arvanitis等人發(fā)表的一項孟德爾隨機(jī)化分析結(jié)果顯示，當(dāng)舒張壓低至50 mmHg時并未出現(xiàn)心血管事件發(fā)生率的上升（We confirmed a linear causal influence of genetically determined DBP on cardiovascular events, finding no evidence of non-linearity in the shape of that effect even in individuals with baseline low DBP）（原文參見：10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049819）。這項研究與前文所述的最新BPLTTC薈萃分析是各自獨(dú)立的兩項研究，卻從不同側(cè)面論證了強(qiáng)化降壓的有效性與安全性。綜合分析這兩項設(shè)計精致、頗具說服力的研究結(jié)果，可以認(rèn)為對待高血壓患者，我們或許應(yīng)該采取比現(xiàn)行指南更為積極地血壓管理策略，將＜130/80 mmHg、甚至＜120/70 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)。

其三，我想給大家講的第三件事情是，4月29日AHA頒布科學(xué)聲明（原文參見：doi.org/10.1161/HYP.0000000000000195），建議對部分10年心血管風(fēng)險＜10%、血壓水平為130-139/80-89mmHg的輕度高血壓患者，若經(jīng)6個月生活方式干預(yù)后血壓仍不能得到滿意控制，需考慮接受降壓藥物治療：1. 有早發(fā)心血管病家族史；2. 有妊娠高血壓病史；3. 本人屬于早產(chǎn)兒。這些人群未來發(fā)生重度高血壓以及心血管病的風(fēng)險更大，及早予以降壓藥物治療可為患者帶來更多獲益。這就是說，對于美國高血壓指南中所定義的1級高血壓患者，即便不合并心血管病、糖尿病或其他危險因素，部分看似低危的輕度血壓升高者仍應(yīng)接受藥物治療。

總的來看，自從2015年SPRINT研究結(jié)果公布后，更為強(qiáng)化控制血壓的理念逐漸形成并且占據(jù)上風(fēng)。但收縮壓140、130甚至120 mmHg也罷，舒張壓90 、80 甚至50 mmHg也罷，為所有高血壓患者設(shè)定相同的一個血壓控制目標(biāo)都是不理性的，缺乏科學(xué)依據(jù)與科學(xué)精神。隨機(jī)化臨床試驗是人群研究，所探討的是保證大多數(shù)受試者獲益的最佳治療策略，而不是每一個具體的人。在一項研究中，即便有99.9%的受試者通過強(qiáng)化降壓獲得明顯益處，還會有0.1%的患者因為強(qiáng)化降壓而受到不利影響。因此我們要做的是遵循現(xiàn)有人群研究結(jié)果、個體化的實行具體的治療策略?；诂F(xiàn)有研究證據(jù)，通過生活方式干預(yù)與降壓藥物治療，將大多數(shù)高血壓患者的血壓控制在＜130/80 mmHg是合理的。對于部分高?；颊?，可以考慮更為激進(jìn)的降壓策略。例如一位20余歲的年輕人，同時存在吸煙、肥胖、血脂異常以及早發(fā)心血管病家族史等危險因素，通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及降壓藥物治療，將其收縮壓降至＜120 mmHg以下，對于其遠(yuǎn)期心血管預(yù)后很可能是有好處的。對于單純收縮期高血壓的老年患者，只要其對降壓治療耐受良好，在舒張壓不低于60 mmHg甚至不低于50 mmHg的前提下，將其收縮壓降至＜130 mmHg也是合理的。

這就是這三件事情給我的啟發(fā)。