肩關(guān)節(jié)周?chē)?、肩周炎、粘連性關(guān)節(jié)囊炎（Adhesive capsulitis ）、僵硬肩（Stiff shoulder ），也被俗稱(chēng)凝肩、漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩。

起病多因肩關(guān)節(jié)周?chē)M織，如肌膛、滑囊等受冷凍、外傷、感染所致。不少患者是由風(fēng)濕病引起的。

肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎通常被稱(chēng)為凍結(jié)肩的原因，也是指原發(fā)性的肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度喪失。它和創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)僵硬明顯不同，后者繼發(fā)于肩部創(chuàng)傷或手術(shù)。

凍結(jié)肩常發(fā)病于40至60歲年齡段人群，女性多見(jiàn)，沒(méi)有明確的職業(yè)相關(guān)性，優(yōu)勢(shì)肢體側(cè)和非優(yōu)勢(shì)肢體側(cè)均可發(fā)病。糖尿病，尤其是1型糖尿病是凍結(jié)肩的較常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。

糖尿病患者的凍結(jié)肩非常難治，有40%-50%的患者的凍結(jié)肩還表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病。與凍結(jié)肩有關(guān)的疾病還包括：甲狀腺功能減退、掌腱膜攣縮（Dupuytren disease）、頸椎間盤(pán)突出、帕金森?。≒arkinson disease）、腦出血和腫瘤等疾病。

一般病程為6個(gè)月到2年或更久?；颊咴缙谝蕴弁春瓦M(jìn)行性活動(dòng)度喪失為典型表現(xiàn)，即“凍結(jié)期”，隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善，不適感會(huì)減輕，發(fā)展為“解凍期”。

1、絕大多數(shù)患者只有輕微的疼痛和功能丟失，eg：頸肩持續(xù)疼痛；

2、可能存在有些關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，eg:患側(cè)上肢抬高、旋轉(zhuǎn)、前后擺動(dòng)困難；

3、病情嚴(yán)重的患者遇風(fēng)遇冷時(shí)，感覺(jué)有沉重性隱痛。

原發(fā)性：指那些發(fā)病原因不明的凍結(jié)肩，發(fā)病率在普通人群中為2%，70%的患者為女性，年齡大多在40～65歲之間。

繼發(fā)性：繼發(fā)于某些疾病的凍結(jié)肩，有分為三種：

1.內(nèi)源性：肩袖疾病導(dǎo)致的主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限（肌腱炎，部分或全層撕裂），肱二頭肌肌腱炎，肌腱鈣化。

2.外源性：指肩外因素導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限，如同側(cè)乳房手術(shù)，腦血管疾病，肱骨干骨折，肩鎖關(guān)節(jié)炎，鎖骨骨折等。

3.全身性疾病導(dǎo)致：之前曾有糖尿病，甲狀腺疾病以及自身免疫性疾病。

  1、不明原因的肩痛逐漸重  ；

  2、肩痛常放射到上臂；

  3、活動(dòng)受限，但肩膀力量沒(méi)減    弱；

  4、疼痛不能入眠，或睡眠中壓倒患肩會(huì)痛醒；

  5、病情進(jìn)展可出現(xiàn)洗漱穿衣困難。

部分凍結(jié)肩可以自愈， 但是需要注意的是， 并非全部患者的肩關(guān)節(jié)功能均可完全恢復(fù)， 仍要引起患者的高度重視。

有學(xué)者對(duì)凍結(jié)肩患者進(jìn)行了 3～10年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， 39%的患者可以完全恢復(fù)， 54%的患者有肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，但無(wú)功能障礙， 7%的患者有肩關(guān)節(jié)功能障。還有研究對(duì) 61 例凍結(jié)肩患者進(jìn)行了平均 7 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有50%的患者存在不同程度的肩部疼痛和僵硬。

凍結(jié)肩可以是原發(fā)性疾病，也可以繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病， 較常見(jiàn)的繼發(fā)性凍結(jié)肩是繼發(fā)于糖尿病。糖尿病病人發(fā)生凍結(jié)肩的概率為 10%～36%， 1 型與 2 型糖尿病繼發(fā)凍結(jié)肩的發(fā)病率相似。

通常繼發(fā)于糖尿病的凍結(jié)肩病情更嚴(yán)重，治療更困難，效果更不理想。有學(xué)者關(guān)注了繼發(fā)于糖尿病凍結(jié)肩的病程， 經(jīng)平均隨訪 29 個(gè)月后， 發(fā)現(xiàn) 54 例中有 35 例（65%）存在肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。

還有學(xué)者提出繼發(fā)性凍結(jié)肩與掌攣縮癥 有關(guān)， 提出肩部軟組織攣縮本身可能就是纖維瘤病的一種形式。有些繼發(fā)性凍結(jié)肩也與甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、 腎上腺功能低下有關(guān)。

體格檢查和健側(cè)對(duì)比，患者肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度均明顯降低（至少50%）。凍結(jié)肩會(huì)導(dǎo)致喙肱韌帶攣縮，由此外旋受限明顯。對(duì)凍結(jié)肩來(lái)說(shuō)，較典型體征是肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋受限明顯，因?yàn)橛垭派享g帶攣縮限制了外旋?；颊叱ＴV關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，尤其是達(dá)到極度活動(dòng)范圍時(shí)疼痛更劇烈；三角肌止點(diǎn)處疼痛并有壓痛，也可見(jiàn)肩部彌漫性疼痛。

輔助檢查拍攝肩關(guān)節(jié)正位和腋位片以確認(rèn)肩關(guān)節(jié)間隙和對(duì)應(yīng)關(guān)系是否正常，同時(shí)依此可以排除包括骨贅、游離體、鈣化和腫瘤在內(nèi)的其他病變。也可進(jìn)一步行造影或磁共振造影等輔助性檢查，在凍結(jié)肩患者會(huì)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的攣縮和腋囊的消失（圖1）。

圖1：肩關(guān)節(jié)冠狀位MRI顯示關(guān)節(jié)囊攣縮，同時(shí)下關(guān)節(jié)囊囊袋消失，而這成為凍結(jié)肩的特征。文獻(xiàn)引用：Coronal shoulder MRI demonstrates the contracted capsule, which is the hallmark of a frozen shoulder, and the loss of the inferior pouch (arrow).

  1、肩關(guān)節(jié)陳舊性后脫位（腋位片可顯示）

 2、肩袖撕裂（被動(dòng)活動(dòng)度正常）

對(duì)抗此病，目的在于使肩關(guān)節(jié)周?chē)M織發(fā)生的病變歸于正常，將關(guān)節(jié)粘連打開(kāi)，并預(yù)防之后再次黏連。

1、功能鍛煉是防止肩關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮和恢復(fù)健康的根本辦法。這需要持之以恒，以自我鍛煉為主。

臨床常用3個(gè)動(dòng)作：

1）自動(dòng)按摩運(yùn)動(dòng)：即用健側(cè)手揉按病肩部肌肉，由上至下、由前至后反復(fù)作按摩運(yùn)動(dòng)30次；

2）肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，即將病側(cè)上肢向前高舉、向?qū)绺吲e、向后旋至對(duì)肩的肩胛部、將手在胸前做圈形旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作各30次；

3）肩肢上舉運(yùn)動(dòng)，即預(yù)先在墻或樹(shù)干上作好標(biāo)度，然后用較大氣力忍住疼痛將手臂由低到高地上舉，使手指觸到自定的標(biāo)度，連續(xù)做30 次。

3 項(xiàng)共做肩部活動(dòng)180  次。如能忍痛堅(jiān)持，緩慢漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉1 個(gè)月，病痛可不治自愈。此法較有益于防止病殘和盡快恢復(fù)功能。

2、局部推拿、按摩、被動(dòng)與主動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，多為醫(yī)生做康復(fù)手法，以被動(dòng)活動(dòng)的形式輔助患者做治療。

1）此過(guò)程可采用輕柔牽伸訓(xùn)練，熱敷治療，外加口服非甾體類(lèi)抗炎藥和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。也可以采用冰敷，主要是針對(duì)牽伸訓(xùn)練后的腫脹控制。

2）若疼痛劇烈，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇注射，但要避免使用次數(shù)。為保證藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射操作要在透視或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

3、另外，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（一般由康復(fù)物理治療師操作）也可以幫助緩解疼痛。并且，治療師要及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤姿勢(shì)。此時(shí)，物理治療師應(yīng)指導(dǎo)患者在家進(jìn)行牽伸活動(dòng)練習(xí)，活動(dòng)要在可承受的范圍內(nèi)，并且需要告知患者，一般來(lái)說(shuō)，可能需要1年到2年才能完全恢復(fù)活動(dòng)度和解除疼痛。

另外，對(duì)于經(jīng)常伏案、雙肩經(jīng)常處于外展工作的人，應(yīng)注意調(diào)整姿勢(shì)，避免長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)造成慢性勞損和積累性損傷。

4、在這一時(shí)間段里通過(guò)非手術(shù)治療可以取得80%到85%的成功率。如果情節(jié)嚴(yán)重，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。

5、生活中注意防寒保暖，注意預(yù)防相關(guān)疾病。八康復(fù)指導(dǎo)凍結(jié)肩患者進(jìn)行康復(fù)治療的目的是減輕疼痛并增加盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨的活動(dòng)度。凍結(jié)肩的受限癥狀以上臂內(nèi)收位外旋受限較為典型，疼痛感覺(jué)集中于肩胛下肌區(qū)域，肩胛窩部位疼痛也很常見(jiàn)。

文獻(xiàn)引用：The functional goal of rehabilitation for a patient with a frozen shoulder is to reduce pain and increase mobility of the glenohumeral joint and scapula. External rotation in the adducted position tends to be the most restricted range of motion associated with frozen shoulder. Pain in the subscapularis area, localized to the scapular fossa, also is very common.

早期進(jìn)行康復(fù)評(píng)估時(shí)，應(yīng)該包括盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩胛骨活動(dòng)度和肩胛骨的位置形態(tài)來(lái)判斷患者疾病程度，從而方便制定后期的康復(fù)訓(xùn)練方案。

被動(dòng)活動(dòng)時(shí)切忌直接將患者手臂垂直向上鍛煉盂肱關(guān)節(jié)可以增加整體的活動(dòng)度，這一點(diǎn)也是被研究所證實(shí)的。所以后期的康復(fù)可以從鍛煉盂肱關(guān)節(jié)為起始目的。

而家庭運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)該包括上臂外展不超過(guò)30°-45°的外旋牽伸活動(dòng)?；颊呖稍诩易裱拓?fù)荷、延時(shí)的肩關(guān)節(jié)牽伸活動(dòng)方案，改善被動(dòng)外旋活動(dòng)度；避免在任何方向的暴力牽伸活動(dòng)。

凍結(jié)肩炎癥疼痛期過(guò)后可以開(kāi)始進(jìn)行力量鍛煉。力量鍛煉不僅包括盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)肌肉，同時(shí)也要鍛煉旋肩胛的相關(guān)肌肉。

特此強(qiáng)調(diào)：非甾體消炎藥可能導(dǎo)致胃、腎臟或肝臟的并發(fā)癥。早在2015年，美國(guó)FDA曾發(fā)布研究結(jié)果：非甾體類(lèi)消炎藥有誘發(fā)心臟疾病和中風(fēng)的可能，并指出說(shuō)，即便在開(kāi)始使用一種非甾體類(lèi)消炎藥的數(shù)周內(nèi)，所以用藥時(shí)要時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)，并且做得合理、適用。

另外，過(guò)于激進(jìn)的肩關(guān)節(jié)治療方案，不僅會(huì)加重癥狀，甚至可能導(dǎo)致肱骨骨折。這也是醫(yī)生一定要跟患者強(qiáng)調(diào)之處，一定要適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

文獻(xiàn)引用：NSAIDs may cause gastric, renal, and hepatic complications. In 2015, the FDA strengthened its warning linking NSAIDs with the risk of heart attack or stroke, even in the first weeks of use of an NSAID. Therapy that is too aggressive may aggravate symptoms and/or cause a fracture of the humerus.

強(qiáng)調(diào)說(shuō)明：如果持續(xù)康復(fù)治療三個(gè)月患者的疼痛和活動(dòng)度仍無(wú)明顯改善，就要對(duì)患者進(jìn)一步評(píng)估。若癥狀改善不明顯，可建議臨床手術(shù)治療。手術(shù)的指征包括：保守治療失敗和患者不能耐受持續(xù)的癥狀。不過(guò)在此過(guò)程中，一定要避免多次注射激素。