痛風發(fā)作：降尿酸藥物何時用，何時停？

周振山peta3s4f 2021-05-03

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隨著生活水平的不斷提高，以往的「帝王將相」病——高尿酸血癥和痛風，已成為當下中青年人群中，酒桌上相互「攀比」的常見代謝性疾病。

研究顯示：中國高尿酸血癥的總體患病率為 13.3％，痛風為 1.1％。這發(fā)病率之高應該得到醫(yī)生和患者的重視。

不過，無癥狀高尿酸血癥，痛風急性發(fā)作期、緩解期……這么多不同時期，降尿酸藥物又要何時用，何時停呢？

一相關(guān)概念

1. 高尿酸血癥

日常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸＞420 μmol/L（成年人、不分男女）。

2.痛風

血液中的尿酸超過一定濃度（>420 μmol/L）后形成結(jié)晶沉積在腎臟、軟組織、關(guān)節(jié)等部位，導致關(guān)節(jié)炎(痛風性關(guān)節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風。

3. 高尿酸血癥≠痛風

高尿酸血癥是痛風急性發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，當高尿酸血癥患者飲酒、暴飲暴食、受寒、勞累、感染等誘因，可導致血尿酸快速升高，即可誘發(fā)痛風急性發(fā)作。

二何時用

1.無癥狀高尿酸血癥，何時開始降尿酸？

血尿酸 ≥ 540 μmol/ L；
血尿酸 ≥ 480 μmol/ L，且有下列合并癥之一：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害( ≥ CKD 2 期) 的無癥狀高尿酸血癥患者。

2.痛風急性發(fā)作期，要不要降尿酸？

（1）急性發(fā)作完全緩解后 2-4 周后降尿酸

降尿酸的藥物在用藥早期可致血液中的尿酸水平明顯波動，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風石或尿酸鹽結(jié)晶溶解，使血中尿酸增高，從而導致痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作或移動性痛風發(fā)作。

故應在痛風急性發(fā)作完全緩解后 2-4 周后再進行降尿酸治療，并復查肝功、腎功、24 小時尿尿酸、腎臟超聲等輔助檢查。根據(jù)個人的體質(zhì)及高尿酸血癥分型選擇降尿酸藥物。

（2）正在服用降尿酸藥物者不建議停用降尿酸藥物

正在服用降尿酸藥物的痛風急性發(fā)作患者如藥物劑量的改變，亦可使血中尿酸水平波動，故不建議停用降尿酸藥物。

3.痛風緩解期，何時開始降尿酸？

血尿酸 ≥ 480 μmol/ L ；
血尿酸 ≥ 420 μmol/ L ，且有下列合并癥之一：痛風發(fā)作次數(shù) ≥ 2次/ 年、痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡 < 40 歲。

三怎么用

高尿酸血癥與痛風患者在選擇降尿酸藥物時應綜合考慮高尿酸血癥的分型、藥物的適應證及禁忌證。

表一：高尿酸血癥分型

注：FEUA=(血肌酐×24h尿尿酸)/(血尿酸×24h尿肌酐）

目前常用的降尿酸藥物有別嘌醇，非布司他，苯溴馬隆。

1.別嘌醇

黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者。

「用法」

成人初始劑量 50~100 mg/d，每 4 周左右測血尿酸水平 1次，未達標患者每次可遞增 50~100 mg，最大劑量 600 mg/d。

「注意事項」

可引起皮膚過敏反應，嚴重者可發(fā)生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。服用前需檢查腎功，有條件時篩查HLA-B?5801基因：基因陽性者、CKD4-5期「eGFR<30ml·min -1 · ( 1.73 m2 )-1」禁用。

2.非布司他

特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，適用于尿酸生成增多型的患者，尤其是伴有慢性腎功能不全患者。

「用法」

起始劑量 20 mg/d，2-4 周后血尿酸水平仍未達標，可增加 20 mg/d，最大劑量 80 mg/d。

「注意事項」

非布司他可引起肝功能損害，超過正常參考值上限 3 倍需酌情減量或停藥。合并心腦血管疾病的老年人中應謹慎使用并密切關(guān)注心血管事件。

3.苯溴馬隆

通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收以促進尿酸排泄。特別適用于腎尿酸排泄減少型的患者。

「用法」

成人起始劑量 25-50 mg/d，每 4 周左右監(jiān)測血尿酸水平，若未達標，則緩慢遞增劑量至 75-100 mg/d。

「注意事項」

對于尿酸合成增多/ eGFR < 30 ml·min-1·1.73 m-2 /尿酸性腎石癥患者禁用，同時應注意大量飲水及堿化尿液。

4.指南推薦

痛風降尿酸一線藥物：別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆；
無癥狀高尿酸血癥降尿酸一線藥物：別嘌醇或苯溴馬??；

聯(lián)用：單藥足量、足療程治療血尿酸仍未達標患者可考慮聯(lián)合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物,不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。

四何時停

1.血尿酸控制目標

（1）無癥狀高尿酸血癥

無合并癥者：血尿酸 < 420 μmol/ L
伴合并癥時：血尿酸 < 360 μmol/ L

（2）痛風緩解期

痛風患者：血尿酸＜360 μmol/L，并長期維持;
伴并發(fā)癥患者：血尿酸＜300 μmol/L；
多發(fā)性/破潰性痛風石、難治性痛風：血尿酸控制在 240 μmol/L 左右，關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，再將目標改為血尿酸＜360 μmol/L，并長期維持；
不建議血尿酸長期 <180 μmol/L，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風險。

2.血尿酸達標后可以停藥么？

尿酸水平＜300 μmol/L 維持 6 個月以上，痛風石可逐漸溶解、縮小，故血尿酸長期達標可明顯減少痛風發(fā)作頻率、預防痛風石形成、防止骨破壞、降低死亡風險及改善患者生活質(zhì)量。

所有患者需終生將血尿酸水平控制在 240-420 μmol/L：