名醫(yī)驗(yàn)案丨患者腹痛難忍卻拒絕手術(shù)，中醫(yī)這樣治好他的急腹癥

蔣文波 徐俊偉 大醫(yī)觀察 2020-05-23

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來(lái)源丨中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 丨民醫(yī)采訪微信：fangfei-bj

作者丨南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬宿遷市中醫(yī)院 蔣文波；南通大學(xué)附屬醫(yī)院 徐俊偉

江蘇省名中醫(yī)、主任中醫(yī)師龍家俊，幼承家學(xué)，深研經(jīng)典，中醫(yī)理論扎實(shí)，醫(yī)療技術(shù)精湛，臨床50余載，善治疑難雜病。筆者師從龍家俊學(xué)習(xí)15載，受益匪淺，茲將龍家俊治愈急腹癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石）驗(yàn)案，記錄如下。

王某，男，45歲，于2020年2月17日，因“上腹痛腹脹伴嘔吐1小時(shí)”入院?，F(xiàn)可見上腹部脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物。血壓為140/100mmHg，舌淡白，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦數(shù)，神清，精神差，面色萎黃，表情痛苦，心肺查體未見異常，腹部膨隆，上腹部壓痛，輕按反跳痛，腹肌緊張，以劍突下為劇，腸鳴音減弱。

上腹部CT：胰腺腫脹，胰周及腹腔多發(fā)滲出，考慮急性胰腺炎，膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽囊增大，膽囊多發(fā)結(jié)石。血淀粉酶2054u/L，尿淀粉酶6598u/L；血常規(guī)：白細(xì)胞13.55×109/L，中性粒細(xì)胞11.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.1%，余未見明顯異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶464.9u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶233.6u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶570.8u/L，空腹血糖：9.67mmol/L；余未見明顯異常。

既往有“膽結(jié)石、慢性胃炎”病史3年。

診斷：濕熱壅滯型腹痛（西醫(yī)診斷為急性胰腺炎、膽總管下段結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎、慢性胃炎）。

治療方案

一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征，禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗感染、補(bǔ)液等處理。

手術(shù)治療：外科建議急診手術(shù)治療，解除膽道梗阻，但患者及家屬拒絕，同時(shí)也因?yàn)檎敌鹿诜窝滓咔闀r(shí)期，為避免術(shù)后出現(xiàn)交叉感染，故要求保守治療。

辨證治療：擬采用和解少陽(yáng)、瀉熱通腑之法治療。

大柴胡湯加減：春柴胡15g，炒黃芩20g，潞黨參15g，姜半夏10g（打），炒白芍12g，炒枳實(shí)10g，生大黃10g（后下），鮮生姜6g，小紅棗6g，金錢草45g，綿茵陳20g，廣木香10g，川厚樸10g，炙甘草6g，炒元胡20g，虎杖根15g，苦杏仁10g，海金沙20g（包），廣郁金10g，1劑，水煎服，早晚各1次，每次200ml。

2020年2月18日查房：患者精神差，訴少腹部腹脹痛，腹脹如鼓，大便未解，遂將上方加元明粉15g，分2次沖服，瀉下攻積、潤(rùn)燥軟堅(jiān)，取小承氣湯為改為大承氣湯之意，1劑，水煎服，早晚各1次，每次200ml。

2020年2月19日查房：患者精神好轉(zhuǎn)，訴解大便4次，腹痛腹脹明顯緩解，復(fù)查淀粉酶364u/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶205.1u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶346.2u/L，余未見異常。故上方去元明粉，加雞內(nèi)金20g，炒枳殼10g，廣陳皮10g，炒蒼術(shù)15g，7劑，水煎服，早晚各1次，每次200ml，繼續(xù)調(diào)理，停胃腸減壓，囑流質(zhì)飲食，顧護(hù)胃氣。

2020年2月26日查房：精神可，面色淡黃，無(wú)腹脹腹痛，飲食可，二便調(diào)。復(fù)查血淀粉酶88u/L,尿淀粉酶144u/L,余未見明顯異常。效不更方，繼續(xù)前方治療。

2020年4月5日來(lái)診，痊愈。

驗(yàn)案分析

該患者病情急性發(fā)作，診斷急性胰腺炎、膽總管結(jié)石，實(shí)屬急危重癥，龍家俊會(huì)診后，結(jié)合患者癥狀：心下滿痛，嘔不止，大便不解，舌淡白，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦數(shù)，辨證為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。正如《傷寒論》所述：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略》也載：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！?/p>

方中大柴胡湯為表里雙解劑，具有和解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)之功效。方中加厚樸，即為小承氣湯，攻下之力較輕，稱“輕下劑”，服用首日效果不佳。次日遂加元明粉，為大承氣湯，稱“峻下劑”，故攻下之力頗峻；硝、黃配合，相須為用，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行，以瀉下通便，共奏峻下熱結(jié)之功。方中加茵陳、虎杖以清熱利濕退黃；延胡索以行氣活血止痛；黨參、木香健脾理氣；金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金，取“四金湯”之意，以消石、溶石、化石、排石；杏仁宣肺，蓋肺主一身之氣，肺氣疏通，則腸腑通暢，即“提壺揭蓋”是也，亦“上病下取”之意，諳合“肺與大腸相表里”之理論。如果遇急腹癥，臨床胃腸之氣不通，濕熱壅滯，可以中藥湯劑保留灌腸，即“上不得入者，從下而入”，與口服湯劑療效相當(dāng)。

不通則痛，通則不痛。從該患者的救治過(guò)程看出，中醫(yī)藥早期介入治療，臨床效如桴鼓，提高治愈率，改善了臨床癥狀，彰顯了中醫(yī)藥臨床治療“急危重癥”的力量。學(xué)習(xí)龍家俊治療急腹癥的經(jīng)驗(yàn)后，近期筆者在臨床又先后診治兩例膽石癥患者，以“大柴胡湯合大承氣湯”加減，均取得滿意療效。