2015年，深圳在全國(guó)率先推出“深圳市重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，產(chǎn)品推出之初，在市場(chǎng)上并沒有激起太多波瀾，而是連續(xù)沉寂了好幾年，連再保險(xiǎn)公司都不愿意進(jìn)行再保險(xiǎn)，而是由承辦的保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)自留，自己兜底。直到2019年才有南京和珠海等幾個(gè)為數(shù)不多的城市跟進(jìn)，推出類似產(chǎn)品。

2020年，情況開始發(fā)生逆轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)了“井噴”。很多保險(xiǎn)公司和第三方機(jī)構(gòu)就像事先商定好了似的，紛紛推出雖然叫法五花八門、但都是以“兩低三高”——門檻低、保費(fèi)低、保額高、免賠額高、報(bào)銷比例高——為主要特征的重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。由于它們大都打著“惠民”的旗號(hào)，所以統(tǒng)稱為“惠民?！?。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前，全國(guó)共有23個(gè)省份推出了97款產(chǎn)品，覆蓋2000多萬(wàn)人口，保費(fèi)收入累計(jì)超過(guò)10億，大有遍地開花、全面覆蓋之勢(shì)。

不過(guò)，在熱鬧中堅(jiān)守一份冷靜，在喧囂中保留一點(diǎn)理性，或許更利于事業(yè)發(fā)展！按照哲學(xué)家黑格爾的說(shuō)法：存在即合理（凡是合乎理性的東西都是現(xiàn)實(shí)的；凡是現(xiàn)實(shí)的東西都是合乎理性的）。我們不禁要問(wèn)：一個(gè)表面看起來(lái)明顯背離商業(yè)保險(xiǎn)邏輯的產(chǎn)品，為什么會(huì)在市場(chǎng)上大行其道？這個(gè)東西僅僅只是當(dāng)下的曇花一現(xiàn)，還是合乎理性的永久存在？它真的像宣傳上說(shuō)的那樣好，能讓用戶真正得到實(shí)惠，而不只是一個(gè)噱頭？如果產(chǎn)品真的這么好，公家為什么不做？產(chǎn)品設(shè)計(jì)的邏輯是什么？帶著這些問(wèn)題，我們不妨一探究竟。

一年區(qū)區(qū)幾十元、高也不過(guò)一二百的保費(fèi)，卻承諾一二百萬(wàn)的保額，表面上看，純粹是一樁賠本賺吆喝的買賣。商業(yè)保險(xiǎn)本身具有逐利性，產(chǎn)品不賺錢，肯定沒人做，除非腦袋被驢踢了。但客觀事實(shí)是，產(chǎn)品不但做了，而且從目前來(lái)看，還越做越大。那么，產(chǎn)品設(shè)計(jì)的邏輯是什么呢？

俗話說(shuō)得好：買的不如賣的精。各大商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛擠進(jìn)“惠民?！钡馁惖?，除了少數(shù)公司純屬盲目跟風(fēng)外，多數(shù)公司其實(shí)都進(jìn)行過(guò)嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和盈虧測(cè)算。除此之外，當(dāng)然還有一些基于商業(yè)保險(xiǎn)公司自身發(fā)展的其他盤算。

首先，發(fā)生實(shí)際賠付其實(shí)是一個(gè)小概率事件。從目前來(lái)看，“惠民?！钡馁r付范圍主要集中在兩個(gè)方面：一是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付/自費(fèi)部分。二是保障一些重大疾病的特藥費(fèi)用。參保人員患上需要使用特藥的疾病本身就是一個(gè)小概率事件（據(jù)業(yè)內(nèi)人士估算不到1‰）。而對(duì)于多數(shù)住院患者而言，其住院醫(yī)療費(fèi)用能夠跨過(guò)“惠民?！眻?bào)銷門檻的概率其實(shí)也不大。我們不妨以某省會(huì)城市本級(jí)職工醫(yī)保作為參考樣本。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年，該市本級(jí)職工參保人數(shù)106萬(wàn)人，其中：住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后、自付/自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元的人數(shù)總計(jì)1528人，占全部參保職工的1.44‰。從這一點(diǎn)看，“惠民?！卑l(fā)生實(shí)際賠付的概率確實(shí)不高。

而在這1528人當(dāng)中，自付/自費(fèi)費(fèi)用2萬(wàn)—3萬(wàn)元的，382人；3萬(wàn)（含）—5萬(wàn)元，507人；5萬(wàn)（含）—10萬(wàn)，448人；10萬(wàn)（含）—20萬(wàn)元，149人，不到全部參保職工的十萬(wàn)分之一十五；超過(guò)20萬(wàn)元，42人，不到全部參保職工的十萬(wàn)分之四。兩者加起來(lái)也不到全部參保職工的萬(wàn)分之二，可以說(shuō)是少之又少。而近九成自付/自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元、需要由“惠民?！边M(jìn)行賠付的住院患者，其實(shí)際賠付費(fèi)用也都在10萬(wàn)元以下。由此可見，即使需要理賠，似乎賠付額也不多。

既然“不高”，又“不多”，所以才有了各大保險(xiǎn)公司蜂推“惠民?！钡臒狒[場(chǎng)景。但是，請(qǐng)注意！上述討論實(shí)質(zhì)上隱含了一個(gè)邏輯前提，那就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員全部、起碼是大部分參加“惠民?！?。否則，上述計(jì)算統(tǒng)統(tǒng)作毀。因?yàn)楦哳~醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)如果不能夠在健康體以及非高額醫(yī)療費(fèi)用患者之間進(jìn)行分擔(dān)和轉(zhuǎn)移，商業(yè)保險(xiǎn)的鐵則——大數(shù)法則將難以發(fā)揮作用。這也就是為什么推出“惠民保”的保險(xiǎn)公司會(huì)竭力爭(zhēng)取政府醫(yī)保部門主導(dǎo)甚至領(lǐng)導(dǎo)這項(xiàng)業(yè)務(wù)、實(shí)在不行也要冠以一個(gè)“指導(dǎo)”名號(hào)的重要原因——提高“惠民?！眳⒈Ｂ剩屟蛎鲈谘蛏砩?！

其次，將“惠民?！钡耐茝V作為一種獲客手段。如果能夠爭(zhēng)取到政府相關(guān)部門支持，主導(dǎo)甚至領(lǐng)導(dǎo)“惠民?！碑a(chǎn)品推廣，特別是允許使用職工個(gè)人賬戶資金購(gòu)買“惠民保”，當(dāng)然最好。這樣不但能夠保證“惠民保”的參保率和續(xù)保率，有了穩(wěn)定的保費(fèi)來(lái)源，從而在承保中直接實(shí)現(xiàn)盈利，也有利于樹立公司的品牌形象以及進(jìn)一步進(jìn)行市場(chǎng)拓展。但從目前來(lái)看，多數(shù)醫(yī)保部門并不愿意為“惠民?！闭九_(tái)背書，至多同意掛上一個(gè)“指導(dǎo)”的虛名。即便如此，各大保險(xiǎn)公司依然熱情不減、干勁沖天、樂(lè)此不疲，除了努力爭(zhēng)取更高的參保率外，還有一個(gè)富有想象力的戰(zhàn)略考量，希望做大用戶規(guī)模、獲取用戶數(shù)據(jù)、挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，即使“惠民?！碑a(chǎn)品只是“保本微利”甚至微虧，但是通過(guò)開發(fā)其他適銷對(duì)路的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)贏利轉(zhuǎn)換，讓羊毛出在豬身上。

目前，多數(shù)地區(qū)醫(yī)保部門對(duì)“惠民保”的態(tài)度比較謹(jǐn)慎，基本上處于“不反對(duì)、不主導(dǎo)”的狀態(tài)。究其原因，不外乎三點(diǎn)。

首先是醫(yī)保部門不反對(duì)的原因。如果“惠民?！奔儗僖豢钌虡I(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，參保自愿，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)，醫(yī)保部門根本就沒有反對(duì)的理由。即使這款產(chǎn)品確實(shí)存在質(zhì)量問(wèn)題、隱含運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生出險(xiǎn)之后不能賠付的情況，那也自有銀保監(jiān)部門干預(yù)，用不著醫(yī)保部門操心。

其次是醫(yī)保部門不主導(dǎo)的理由。如果“惠民保”屬于一款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那么就應(yīng)該遵守自愿參保的商業(yè)保險(xiǎn)原則。如果由醫(yī)保部門主導(dǎo)，強(qiáng)制抑或動(dòng)員已參加基本醫(yī)保的人員參保并繳費(fèi)，可以理解為是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，疊床架屋，通過(guò)增加籌資對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用患者提供的再次補(bǔ)償，只不過(guò)由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦而已。而這恰恰又與國(guó)家一直強(qiáng)調(diào)的基本醫(yī)療保障要在“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下進(jìn)行”的要求相悖。而如果由銀保監(jiān)部門或者衛(wèi)健部門主導(dǎo)，他們最多只能是宣傳引導(dǎo)，而不可能強(qiáng)制。

第三是醫(yī)保部門站臺(tái)存在的隱患。醫(yī)保部門為“惠民?！闭九_(tái)，意味著是在用政府部門的信譽(yù)為這款產(chǎn)品擔(dān)保，與影視名星為企業(yè)產(chǎn)品代言頗為類似。一旦保險(xiǎn)公司因?yàn)榻?jīng)營(yíng)不善或者風(fēng)控失當(dāng)，以致不能兌現(xiàn)承諾，無(wú)法賠付出險(xiǎn)者的巨額醫(yī)療費(fèi)用，那么，為保險(xiǎn)公司站臺(tái)的醫(yī)保部門必然要為其背書，真到出險(xiǎn)者的賠付訴求轉(zhuǎn)向?yàn)槠浔硶尼t(yī)保部門的時(shí)候，特別是激起群訪事件的時(shí)候，就不僅僅只是承擔(dān)賠付責(zé)任、處理個(gè)別干部那么簡(jiǎn)單，醫(yī)保部門甚或其所轄的政府的聲譽(yù)和形象受損才是大事。

當(dāng)然，保險(xiǎn)公司也許會(huì)信誓旦旦地說(shuō)，我們的產(chǎn)品就根本不會(huì)發(fā)生這種事情，之所以讓醫(yī)保部門出面，就是向老百姓證明，我們能夠兌現(xiàn)承諾。我們沒必要扯這些雞生蛋、蛋生雞的事情，既然尚未發(fā)生，論誰(shuí)也不好妄下結(jié)論。當(dāng)然，無(wú)論誰(shuí)也不希望這種事情真正發(fā)生。在此，也就權(quán)且姑妄言之、姑妄聽之好了。

目前，推出“惠民?！钡谋ｋU(xiǎn)公司的境地確實(shí)有些尷尬。本以為站在道德的制高點(diǎn)上，打著惠民利民的旗號(hào)，并施以社會(huì)輿論壓力，就可以將醫(yī)保部門綁上戰(zhàn)車，為“惠民?！睋u旗吶喊。只可惜，多數(shù)醫(yī)保部門并不上套，“不反對(duì)、不主導(dǎo)”的態(tài)度讓保險(xiǎn)公司頗為犯難。

如果說(shuō)“惠民?！庇舍t(yī)保部門主導(dǎo)的可能性不大，那么退而求其次，是否可以爭(zhēng)取醫(yī)保部門支持、獲得脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)？如果能夠?qū)崿F(xiàn)，那也是一種收獲。在此，我要說(shuō)的是，這種可能性不是沒有，只是路還很長(zhǎng)。這一點(diǎn)，可以從目前承辦大病保險(xiǎn)的絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司至今還只能依托醫(yī)保信息系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)經(jīng)辦、而不能直接從醫(yī)保信息系統(tǒng)中獲取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)就是明證。當(dāng)然，隨著我國(guó)政府公共數(shù)據(jù)向社會(huì)開放的進(jìn)一步成熟和規(guī)范，脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)部門共享和向社會(huì)開放的這一天遲早會(huì)到來(lái)，但絕不是現(xiàn)在。

以此來(lái)看，沒有政府為其站臺(tái)背書的“惠民?！敝荒苁窃谑袌?chǎng)的紅海中野蠻生長(zhǎng)。我擔(dān)心的是，由于“惠民?！碑吘怪皇且豢疃唐诮】滇t(yī)療險(xiǎn)，產(chǎn)品推廣之初，受低保費(fèi)、高保額的宣傳鼓動(dòng)，許多市民會(huì)滿腔熱忱地為自己、為家人購(gòu)買一份“惠民保”，以此獲得一份“安心”和“放心”。但如果在實(shí)際操作中，大部分用戶享受不到或者享受的只是不高的待遇保障，他的續(xù)保率就會(huì)大大下降。接下來(lái)的結(jié)果只可能是健康體陸續(xù)離開，留下來(lái)的都是一些高風(fēng)險(xiǎn)、高賠額的非健康體，從而導(dǎo)致賠付率越來(lái)越高。而隨著賠付率的升高，進(jìn)行風(fēng)控的有效手段無(wú)非是：要不提高保費(fèi)，要不提高免賠額，要不兩者兼用。如此一來(lái)，隨著“惠民?！钡膮⒈：捅Ｕ祥T檻越來(lái)越高，當(dāng)然也就越來(lái)越不“惠民”，健康體參保者將會(huì)越來(lái)越少，留下的都是些風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高的非健康體，從而形成惡性循環(huán)，正常的運(yùn)營(yíng)將難以為繼。

“惠民保”真正能夠持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵問(wèn)題是要增強(qiáng)產(chǎn)品的黏性，提高健康體參保和續(xù)保的積極性和自覺性。一種可能的思路，就是產(chǎn)品設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)繳費(fèi)年限越長(zhǎng)、報(bào)銷比例越高原則，同時(shí)根據(jù)不同的年齡段劃分不同的繳費(fèi)檔次。當(dāng)然，實(shí)際操作并非這么簡(jiǎn)單。此番建議，也就是一介書生之見，純屬紙上談兵，專家大咖們完全可以一笑了之。

“惠民保”今后到底能夠發(fā)展咋樣，我們也只能邊走邊看，且行且珍惜。說(shuō)不定，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司的不懈努力，徹底喚醒了民眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)，從而迎來(lái)“惠民?！笔聵I(yè)大發(fā)展，闖出一片多元保障的新天地，真正惠民利民，也未可知。真如此，則善莫大焉！