從經(jīng)典到臨床：國(guó)醫(yī)大師熊繼柏老師解惑答疑錄

鯰魚(yú)上畫(huà)壁 2021-04-26

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導(dǎo)讀：“師者，所以傳道受業(yè)解惑也。”熊老這篇文章解惑答疑，微言大義。對(duì)于像小編這樣的末學(xué)，看熊老的“答案”，收獲大大的~治療痿證的常用方劑，如“虎潛丸”、“五痿湯”、“加味金剛丸”等各自的運(yùn)用要點(diǎn)是什么？消風(fēng)散、烏蛇消風(fēng)散、紫紅消風(fēng)散、消風(fēng)敗毒散、枇杷清肺飲、五味消毒飲幾首方劑治療風(fēng)疹、濕疹時(shí)的運(yùn)用要點(diǎn)如何？甘露消毒丹、丹梔逍遙散在肝病中的運(yùn)用……學(xué)生問(wèn)的這些問(wèn)題，堂粉們能回答么？

師徒解惑答疑

學(xué)生問(wèn)：治療痿證的常用方劑，如“虎潛丸”、“五痿湯”、“加味金剛丸”等各自的運(yùn)用要點(diǎn)是什么？

熊教授答：痿證是難治病，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其病因有三：①五臟氣熱，即肺氣熱、肝氣熱、心氣熱、腎氣熱、脾氣熱。②肺熱葉焦，“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。③陽(yáng)明胃虛，“故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！薄秲?nèi)經(jīng)》最早稱痿證為“痿躄”，躄即四肢痿廢不用，后世醫(yī)家有將其稱之為“癱痿”者，但臨床常見(jiàn)者為兩足痿廢，此病為慢性病，臨床治愈率較低。

《醫(yī)宗金鑒》講了兩種痿證，為臨床最常見(jiàn)者：一為肝腎陰虛致痿，其特點(diǎn)除兩足痿廢不用外，有足心發(fā)熱，兩腿時(shí)煩熱，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。主方為虎潛丸。二為濕熱致痿，其特點(diǎn)是兩腿痿弱，并有酸重感，甚則兩足浮腫，舌苔黃而膩。主方是加味二妙散。此方我亦常用來(lái)治濕熱痹證，效果很好，治痹證時(shí)不用龜板，治痿證時(shí)用龜板。

五痿湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，其理論源自“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，其基本方為四君子湯，主治脾胃虛弱，但又加黃柏、麥冬、苡米，針對(duì)五臟氣熱。此方針對(duì)《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”效果很好。此外，還有張錫純的振頹湯，其效果不如五痿湯，故很少用。

加味金剛丸是古人的經(jīng)驗(yàn)方，是在原《保命集》金剛丸（萆薢、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲）基礎(chǔ)上加巴戟天、天麻、僵蠶、全蝎、木瓜、烏賊骨、馬錢(qián)子等而成。我很少用烏賊骨，馬錢(qián)子有劇毒，也不用，此方不用馬錢(qián)子效果也很好，能強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，可治中風(fēng)、小兒麻痹證及風(fēng)濕等所致的癱瘓，特別是兼有痙攣、麻木或關(guān)節(jié)變形的長(zhǎng)期癱瘓。

另外，我還要補(bǔ)充解釋關(guān)于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論。今人論及痿證的治療，均引用此話，以致很多人誤以為治療痿證“獨(dú)”用治陽(yáng)明一法即可，實(shí)則大錯(cuò)，歷代醫(yī)家中亦有犯此錯(cuò)者，如張志聰、陳士鐸等。“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”來(lái)源于《素問(wèn)·痿論》：“帝曰：如夫子言可矣，論言治痿者獨(dú)取陽(yáng)明，何也?”張景岳指出，文中“論言”二字是指《靈樞·根結(jié)》所言：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。故開(kāi)折則肉節(jié)瀆而暴病起矣，故暴病者取之太陽(yáng)……闔折則氣無(wú)所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之陽(yáng)明……樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽(yáng)?！?/section>

從上文可知，治痿獨(dú)取陽(yáng)明是指針刺取穴而言，是以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三經(jīng)比較而言，如暴病者取之太陽(yáng)而不取陽(yáng)明、少陽(yáng)；痿疾者取之陽(yáng)明而不取太陽(yáng)、少陽(yáng)；并非所有痿證只取陽(yáng)明，否則如何解釋虎潛丸、加味金剛丸、加味二妙散等治痿良方？李中梓還講過(guò)有瘀血成痿者。我曾經(jīng)治療過(guò)一位老人，兩小腿硬腫而色黑、痿廢不用，西醫(yī)所謂脈管炎，即是瘀血成痿者。痿證該如何治療呢？《素問(wèn)·痿論》曰：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋、脈、骨、肉，各以其時(shí)受月，則病已矣?！贝四损糇C的針刺療法，即應(yīng)辨虛實(shí)、調(diào)經(jīng)脈，并分四時(shí)而施治。

學(xué)生問(wèn)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，以上肢痿證為主，虛實(shí)寒熱不明顯者，該如何辨證？是屬肝腎陰虛嗎？

熊教授答：上肢痿證很少有肝腎陰虛的，因?yàn)楦沃鹘?，腎藏精生髓主骨，腰為腎之府，膝為筋之府，故肝腎虛弱、精血虧虛者均有腰膝酸軟癥狀。上肢痿證往往是兩種情況：虛者為脾胃虛，實(shí)者為經(jīng)絡(luò)不通。因脾主四肢，胃為多氣多血之腑，脾胃虛則氣血不足而不能充養(yǎng)肌肉故成痿證；風(fēng)濕之邪客于經(jīng)絡(luò)，以致經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不達(dá)亦可成痿。我的秘方黃芪蟲(chóng)藤飲是治后者的驗(yàn)方，其中五蟲(chóng)（地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇）可祛風(fēng)通絡(luò)，五藤（雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、鉤藤）可活血、祛風(fēng)濕而通絡(luò)，加黃芪則是受補(bǔ)陽(yáng)還五湯啟發(fā)，益氣以行血。

學(xué)生問(wèn)：消風(fēng)散、烏蛇消風(fēng)散、紫紅消風(fēng)散、消風(fēng)敗毒散、枇杷清肺飲、五味消毒飲幾首方劑治療風(fēng)疹、濕疹時(shí)的運(yùn)用要點(diǎn)如何？

熊教授答：凡風(fēng)疹塊、風(fēng)疹、濕疹、瘡疹均突出皮膚。風(fēng)疹塊表現(xiàn)為成塊的皮膚瘙癢或劃痕癥；風(fēng)疹為疹點(diǎn)，嚴(yán)重者為瘡疹；濕疹癢甚，抓破流水、糜爛。《醫(yī)宗金鑒》中記載有特殊濕疹，名“四彎風(fēng)”，乃“濕熱傷胃，患于肌膚”。

風(fēng)疹塊和風(fēng)疹乃風(fēng)熱所致，主方為消風(fēng)散。消風(fēng)散基本方實(shí)為吳鞠通治療暑溫加濕的白虎加蒼術(shù)湯，再加入蟬衣、牛蒡子、荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)藥以及少量活血藥而成。若風(fēng)疹塊和風(fēng)疹顏色紫黑，夜甚晝輕，遇風(fēng)則甚而熱象不顯，時(shí)間較長(zhǎng)者，乃風(fēng)熱傷血絡(luò)，血絡(luò)瘀阻，用烏蛇消風(fēng)散。其中有赤芍、丹參、牡丹皮，其消風(fēng)、祛瘀能力較消風(fēng)散強(qiáng)。紫紅消風(fēng)散是我自創(chuàng)的，即消風(fēng)散加紫草、紅花，紫草清熱解毒消瘡，紅花活血化瘀，用于風(fēng)疹塊和風(fēng)疹反復(fù)發(fā)作、多年不愈，以熱為主，兼有瘀阻者。濕疹用萆薢滲濕湯加苦參。

五味消毒飲用于一般瘡疹，火象不顯者。消風(fēng)敗毒散和枇杷清肺飲用于治療面部痤瘡。以風(fēng)熱為主或風(fēng)熱夾濕，表現(xiàn)為色紅、癢甚或腫者，用消風(fēng)敗毒散。此方可清上焦風(fēng)熱，還有利水作用，故又可治水痘。若面瘡色紫，擠出白脂粒，則加三棱、莪術(shù)，或加牡丹皮、赤芍；若便秘，則加酒大黃。

學(xué)生問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)甘露消毒丹、丹梔逍遙散在肝病中的運(yùn)用？

熊教授答：肝病很復(fù)雜，有急、慢性肝病和肝硬化。急性肝病黃疸期必有濕熱，應(yīng)分清主次清濕熱，除濕之法是利小便，清熱之法是通大便。若以濕為主用茵陳四苓散，以熱為主用茵陳蒿湯，若患者大便溏，則不用茵陳蒿湯，改用梔子柏皮湯。

慢性肝病患者，若濕熱并重，以熱為主，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，口苦，胸悶，舌苔黃膩，則用甘露消毒丹。無(wú)咽痛可去射干，濕不重且不嘔者，改白蔻仁為苡米。慢性肝病者，若以濕為主，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，口不苦，舌苔白膩，則用三仁湯。若癥狀不顯，轉(zhuǎn)氨酶不高，僅見(jiàn)疲乏，脅痛，食納不佳，口不苦，舌苔不膩，則用丹梔逍遙散。

肝硬化患者，若表現(xiàn)為腹脹，水腫，尿少，常用二金湯合茵陳四苓散；若水腫嚴(yán)重，則用二金湯合五皮飲；若四肢瘦弱，腹大如鼓，疲乏較甚，乃虛實(shí)夾雜，濕熱壅塞，其中以熱為主者，用中滿分消丸，以濕為主者，用胃苓湯。

肝病的基礎(chǔ)是濕熱，但肝硬化亦有以瘀為主者。因肝藏血，濕熱傷肝，亦可致肝脈瘀阻或水瘀互結(jié)，表現(xiàn)為腹大如鼓，青筋暴露，蜘蛛痣，或黑疸（膚色黑而黃，目睛黃）。應(yīng)利水化瘀、清濕熱，主方為調(diào)營(yíng)飲。此病治療需慎重，時(shí)間較長(zhǎng)，后期需扶正祛邪，勿操之過(guò)急。

學(xué)生問(wèn)：關(guān)于中風(fēng)的治療，請(qǐng)您講解一下。

熊教授答：中風(fēng)應(yīng)首辨病位：中經(jīng)絡(luò)者，病在四肢、面部，表現(xiàn)為半身不遂，面癱，甚則舌謇語(yǔ)澀。中臟腑者均有昏迷，兼有中經(jīng)絡(luò)的癥狀，又分為閉證和脫證。其中，猝倒無(wú)知，牙關(guān)緊閉，痰涎上涌，雙手固握者為閉證；口開(kāi)目合，手撒，遺尿，汗出如珠，聲如鼾睡者為脫證。

治療方面，中臟腑者病死率較高，閉證宜開(kāi)竅醒腦，用滌痰湯送服至寶丹，或麝香。根據(jù)西醫(yī)的觀點(diǎn)，中風(fēng)是瘀血阻塞，但據(jù)我臨床所見(jiàn)，90%的中風(fēng)都是因?yàn)樘?。中醫(yī)認(rèn)為痰瘀互阻，但首要是化痰。我贊同朱丹溪所說(shuō)的中風(fēng)以“治痰為先”，因痰在氣分，瘀在血分，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，層層深入，若先化瘀血，則引狼入室，故用滌痰湯加麝香。脫證宜固脫，用參附湯。中經(jīng)絡(luò)者，根據(jù)不同主癥而治。

以上熊繼柏教授對(duì)于相關(guān)問(wèn)題的解答很是專業(yè)，有同樣疑惑的小伙伴們是否同樣得到的解答，中醫(yī)文化博大精深，想學(xué)好中醫(yī)不易，做個(gè)好中醫(yī)更是不易！怎么才能在中醫(yī)臨床這條路上快速入門(mén)并且掌握更多臨床技能，不僅需要花費(fèi)時(shí)間和精力去學(xué)習(xí)，讀經(jīng)典，注操作，還有一部分原因在于領(lǐng)悟能力上，如果有一位老師指點(diǎn)迷津，會(huì)讓您的醫(yī)學(xué)之路走得更加通暢。

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