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納呆是指缺乏進(jìn)食的欲望或食欲明顯減退， 甚者 厭食。除脾胃腐熟運(yùn)化功能減退外， 七情內(nèi)傷亦可導(dǎo) 致納呆， 本文稱之為郁證性納呆， 分為單純郁證與病郁 同存兩種。前者由情志因素引起， 當(dāng)從郁論治， 包括疏 肝理氣解郁、 養(yǎng)心安神定志以及健脾養(yǎng)心等; 后者由情 志因素與脾胃腐熟運(yùn)化功能減弱共同引起， 當(dāng)從郁論 治， 結(jié)合消食導(dǎo)滯通腑和( 或) 補(bǔ)益脾胃。不知郁證性 納呆、 不知從郁論治或配合從郁論治， 是臨床治療納呆 的常見(jiàn)弊端。 1 郁證性納呆的病因病機(jī) 納呆與噯氣 ［1 ］ 、 泛酸 ［2 ］ 、 嘈雜 ［3 ］ 、 痞滿 ［4 ］ 、 胃痛 ［5 ］ 等 病證一樣， 既可以是脾胃病的癥狀， 也可以是七情內(nèi)傷 所致郁證的表現(xiàn)， 其病機(jī)主要有以下幾類。 1． 1 七情內(nèi)傷， 肝失疏泄 隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太 素·虛實(shí)所生》 載 : “人有喜怒不能自節(jié)， 故怒則陰氣 上， 陰氣上則上逆， 或嘔血， 或不能食。 ” 清代俞震 《古今醫(yī)案按·不食》 強(qiáng)調(diào)郁怒引起納呆 為臨床常見(jiàn)現(xiàn)象 : “不食之因甚多， 而因郁因怒， 其大端 也。 ” 丹波元堅(jiān)《雜病廣要·諸氣病》 亦云 : “恚氣則積 聚在心下， 不可飲食。 ” 清代一些醫(yī)家認(rèn)為七情內(nèi)傷導(dǎo)致納呆的病機(jī)不在 脾胃式微， 而在肝失疏泄。吳金壽《三家醫(yī)案合刻·卷 一》 將納呆同奔豚氣、 干嘔、 腹痛一樣直接看作是肝病 的表現(xiàn) : “癥見(jiàn)氣上撞心， 饑不能食， 干嘔腹痛， 全是肝 病見(jiàn)端。 ” 林珮琴 《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》 將納 呆同噯氣、 痞滿、 嘔吐、 脅痛胸滿、 泄瀉、 疝氣一樣直接 視為肝病 : “肝木性升散， 不受遏郁， 郁則經(jīng)氣逆， 為噯， 為脹， 為嘔吐， 為暴怒脅痛， 為胸滿不食， 為飧泄， 為疝， 皆肝氣橫決也。 ” 顧靖遠(yuǎn) 《顧松園醫(yī)鏡·虛勞》 將納呆同 寒熱、 月經(jīng)不調(diào)一樣直接看作是肝郁肝火的結(jié)果 : “其師尼寡婦室女愆期， 思欲不遂， 氣血郁結(jié)， 以致寒熱如 瘧， 朝涼暮熱， 飲食不思， 經(jīng)期不準(zhǔn)， 或致閉絕， 成此病 癥者甚多， 多由郁火內(nèi)蒸所致。 ” 以上所論肝病各種癥狀， 包括納呆， 或皆以張仲景 《傷寒雜病論》 小柴胡湯證為濫觴 : “往來(lái)寒熱， 胸脅苦 滿， 嘿嘿不欲飲食， 心煩喜嘔， 或胸中煩而不嘔， 或渴， 或腹中痛， 或脅下痞硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴、 身有微熱， 或咳者， 小柴胡湯主之。 ” 小柴胡湯證為少陽(yáng) 樞機(jī)不利， 即是屬于以肝氣郁結(jié)為病機(jī)的單純郁證。 1． 2 肝木克土， 肝胃不和 郁怒傷肝既可直接導(dǎo)致納 呆， 也可通過(guò)克土犯胃致使脾胃功能式微而納呆， 后者 屬于因郁致病和( 或) 病郁同存。 《素問(wèn)·氣交變大論》 載 : “歲木太過(guò)， 風(fēng)氣流行， 脾 土受邪。民病飧泄， 食減……” 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·喜怒》 載 : “怒， 肝木也。食， 脾土 也。今木克土， 故怒不欲食， 宜補(bǔ)足太陰。 ” 明代孫志宏 《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·卻病延齡》 載 : “大怒則火 起于肝， 甚則嘔血。蓋怒則陽(yáng)氣逆上， 而肝木乘脾， 故 為嘔血， 飧泄， 胸脅痞痛， 不食等證。 ” 清代陳士鐸《辨證奇聞·癆瘵》 載 : “抑郁不伸， 致 兩脅脹悶， 食減， 顏色沮喪， 肢瘦形凋， 畏寒熱， 此肝氣 不宣， 下克脾胃也。 ” 其在《辨證錄·癆瘵門( 十七則) 》 中又說(shuō) : “人有遭遇坎坷， 或功名蹭蹬， 或柴米憂愁， 以 致郁結(jié)， 胸懷兩脅脹悶， 飲食日減， 顏色沮喪， 漸漸肢瘦 形凋， 畏寒畏熱， 人以為因愁而成瘵也， 誰(shuí)知是肝氣不 宣， 木克脾胃乎。 ” 清代葉天士《徐批葉天士晚年方案真本·卷下》 載 : “情志不適， 肝木必乘胃土， 食少不化， 是以虛中 有滯。 ” 以上所論均借五行學(xué)說(shuō)“木克土” ， 從肝與脾胃的 臟腑關(guān)系角度， 闡述了肝胃病郁同存之納呆的病機(jī)。 1． 3 憂思傷脾， 心氣不足 思傷脾， 思慮過(guò)度或所思 不遂， 可影響脾胃的運(yùn)化功能而致納呆。從歸脾湯的 藥物組成、 功用主治及其演變即可看出這一點(diǎn)。 歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》 ， 主治思 慮過(guò)度、 勞傷心脾、 健忘怔忡。明代薛已《內(nèi)科摘要》 加 入當(dāng)歸、 遠(yuǎn)志， 進(jìn)一步增強(qiáng)其益氣補(bǔ)血、 健脾養(yǎng)心寧神 的功用， 適應(yīng)證增補(bǔ)了驚悸盜汗、 嗜臥少食、 月經(jīng)不調(diào)。 足見(jiàn)歸脾湯證之 “少食” 為勞傷心脾之郁證性納呆。 有關(guān)思傷脾致郁證性納呆的論述不勝枚舉。元代 醫(yī)家朱丹溪 《脈因證治·七情證》 載 : “思， 為不眠， 好臥 昏瞀， 三焦痞塞， 咽喉不利， 嘔苦筋痿， 白淫， 不嗜飲食。 思傷脾， 為氣結(jié)， 怒治思 。 ” 《脈因證治·逆痰嗽》 又謂: “思傷脾， 欬而右脅下痛， 隱隱引肩背， 甚則不可動(dòng)， 腹 脹心痛， 不欲食……” 危亦林《世醫(yī)得效方·大方脈雜 醫(yī)科·集證說(shuō)》 載 : “思傷脾者， 氣留不行， 積聚中脘， 不 得飲食， 腹脹滿， 四肢怠惰。 ” 明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·內(nèi) 傷》 載 : “有郁結(jié)在脾， 半年不食， 或午后發(fā)熱， 酉戌時(shí) 退， 或煩悶作渴加嘔， 或困臥如癡向里， 坐亦喜向暗處， 婦人經(jīng)水極少， 男子小便點(diǎn)滴， 皆憂思?xì)饨Y(jié)。 ” 情志因素影響心主神明的功能同樣可致納呆。 《傷寒雜病論》 中百合、 狐惑病病機(jī)為心氣不足， 均可以 導(dǎo)致納呆 : “百合病者， 百脈一宗， 悉致其病也。意欲 食， 復(fù)不能食， 常默默， 欲臥不能臥， 欲行不能行， 飲食 或有美時(shí)， 或有不用聞食臭時(shí)……狐惑之為病， 狀如傷 寒， 默默欲眠， 目不得閉， 臥起不安……不欲飲食， 惡聞 食臭。 ” 清代鄭欽安 《醫(yī)理真?zhèn)鳌?nèi)傷說(shuō)》 也指出心氣不 足諸癥蜂起， 納呆為其一 : “凡屬內(nèi)傷者， 皆心氣先奪， 神無(wú)所主， 不能鎮(zhèn)定百官， 諸癥于是蜂起矣。此等癥， 往往發(fā)熱咳嗽， 少氣懶言， 身重喜臥， 不思飲食， 心中若 有不勝其愁苦之境者， 是皆心君之陽(yáng)氣弱， 陽(yáng)氣弱一 分， 陰自盛一分， 此一定之至理也。 ” 1． 4 母令子虛， 心脾兩虧 脾主運(yùn)化、 升清、 統(tǒng)血， 在 志為思以協(xié)同心主神明的功能， 故有“思出于心， 而脾 應(yīng)之” 之謂。憂愁思慮戕害心脾可導(dǎo)致郁證性納呆， 存 在以下兩種情況。 一是心火不生脾土致納呆 ?！夺t(yī)學(xué)入門·經(jīng)候》 載 : “憂思耗傷心血， 以致火炎， 血不歸肝， 而出納之用 已竭， 母令子虛， 脾亦不磨而食少……” 武之望《濟(jì)陰綱 目·論室女經(jīng)閉成勞因思慮傷心》 載 : “蓋憂愁思慮則 傷心， 而血逆竭， 神色先散， 月水先閉; 且心病， 則不能 養(yǎng)脾， 故不嗜食……自能改易心志， 用藥扶持， 庶可保 生。 ” 之后清代醫(yī)家沿襲此說(shuō)。魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案· 經(jīng)水》 載 : “火既受病， 不能榮養(yǎng)其子， 故不嗜食。 ” 馮楚 瞻 《馮氏錦囊秘錄·方脈癆瘵合參》 載 : “若憂思抑郁， 扼腕不可告人， 以致心氣結(jié)而心火燔， 由是心血虧耗， 而出納之用已竭， 且母能令子虛， 脾不健運(yùn)而食少矣。 ” 《辨證錄·春溫門( 三十三則) 》 載 : “心既不舒不能生 脾胃之土， 肝又不舒必至克脾胃之土矣， 所以雖饑不能 食也。 ” 二是情志因素同時(shí)損傷心脾致使食欲不振。清代 醫(yī)家章楠 《靈素節(jié)注類編·外感內(nèi)傷總論》 載 : “其有不 得于隱情委曲之事， 憂思郁結(jié)， 則心脾俱傷， 而無(wú)生化 轉(zhuǎn)運(yùn)之力， 以致胃病食減 。 ” 《類證治裁·經(jīng)閉論治》 載: “蓋憂愁思慮， 多傷心脾， 故神衰食減。 ” 1． 5 七情郁結(jié)， 痰滯血瘀 清代任錫庚《王氏醫(yī)案繹 注·卷三》 指出七情郁結(jié)、 氣久不舒， 津液凝痰可致“不 飲不食 ” ?！恶T氏錦囊秘錄·傷寒蓄血癥》 亦謂情志因 素( 多怒) 導(dǎo)致的蓄血也可表現(xiàn)為不思飲食。 2 郁證性納呆的治法方藥 2．1 非藥物療法 納呆屬情志不遂之郁證所致者， 可 以情志療法治之; 反之， 凡可用情志療法治愈者， 屬郁 證性納呆無(wú)疑。上述武之望所謂 “改易心志” 即屬情志 療法， 且有諸多醫(yī)家提倡以此法治療郁證性納呆。 《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·諸氣》 載 : “思則氣郁不眠、 中痞不食 等證……思甚屬脾土， 宜肝木勝之， 當(dāng)以污辱誣罔之言 怒之。 ” 清代鄭壽全《醫(yī)法圓通·胃病不食》 載 : “因七 情過(guò)度而致不食者， 審其所感， 或憂思、 或悲衰、 或恐 懼、 或用心勞力、 或抑郁、 或房勞， 按其所感所傷而調(diào) 之， 則飲食自進(jìn)矣。 ” 明代吳昆 《醫(yī)方考·情志門第二十七》 載譚氏設(shè)宴 招待有蘿卜甚大， 眾羨之。譚氏吹牛說(shuō)尚有蘿卜大如 人者， 遭眾譏笑。譚自此悔恨憂憤自咎不已， 連日不能 食。其子讀書達(dá)事， 思父素不輕言而愧赧成疾， 必實(shí)所 言始可療病。遂遣人取蘿卜如人大者復(fù)招眾客驗(yàn)明， 其父大喜， 厥旦疾愈而可進(jìn)食。 明代樓英 《醫(yī)學(xué)綱目·狂》 載 “項(xiàng)開(kāi)合之妻， 病饑不 欲食， 常好叫呼怒罵” ， 眾醫(yī)皆處藥， 無(wú)效。戴人往視 之， 曰: 此難以藥治。乃使二娼作伶人狀逗婦人大笑， “其旁又以兩能食之婦夸其食美， 病婦亦索其食而嘗 之。不數(shù)日， 怒減食增。不藥而瘥， 后得一子” 。《醫(yī)學(xué) 綱目·痞》 又載 : “一女子， 二十余。許婚后夫遠(yuǎn)出， 二 年不歸。女子病重不食， 困臥如癡， 他無(wú)所苦， 諸醫(yī)不 效。予見(jiàn)女向里床而睡， 形體羸瘦。思此氣結(jié)病也， 藥 不能治， 得怒可解。往激其怒， 掌其面三， 責(zé)其以不得 有外思。女果大怒而哭一二時(shí)許， 令其父母解之。進(jìn) 藥二帖， 即欲食矣。后其夫歸而病得痊愈。 ” 2． 2 藥物療法 郁證性納呆的治法方藥舉例如下。 2． 2． 1 疏肝解郁類 ( 1) 越鞠丸。明代孫文胤《丹臺(tái)玉案·諸氣門( 附 氣滯附郁) 》 謂其可治郁久不能食等一切郁證， 食郁可 再加山楂、 麥芽、 神曲。清代醫(yī)家亦擅用之， 劉一仁《醫(yī) 學(xué)傳心錄·婦人心煩潮熱多是郁生》 載 : “婦人多有抑 郁之癥， 乍寒乍熱， 食減形瘦， 宜用越鞠丸以開(kāi)其郁， 逍 遙散以調(diào)其經(jīng)。 ” 朱時(shí)進(jìn)《一見(jiàn)能醫(yī)·寡婦心煩潮熱多 是郁生》 論治同上， 又提出可用柴胡抑肝湯或啟脾丸。 吳謙 《刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷五》 認(rèn)為越鞠丸可治喜怒憂思 以致胃郁不思飲食、 脾郁不消水谷。越鞠丸加枳實(shí)、 沉 香、 縮砂、 紅曲名舒郁丸。 ( 2) ( 加味) 逍遙散。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·結(jié) 核》 用其治怒不思食。清代醫(yī)家亦仿之， 何炫《何氏虛 勞心傳·逍遙散》 用其治郁怒傷肝、 嗜臥少食。程杏軒 《程杏軒醫(yī)案·又翁自病肝郁證似外感》 用其治情志抑 郁、 肝木不舒之口苦食少。石壽棠《醫(yī)原·內(nèi)傷大要 論》 用其治情志怫郁、 食減化遲 ?！独m(xù)名醫(yī)類案·腰痛》 用其治因怒口苦不食。 ( 3) 小柴胡湯。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·耳病》 用 其治因怒不食。民國(guó)劉世禎、 劉瑞瀜《傷寒雜病論義 疏·小柴胡湯方》 用其治苦欲之情致默默不欲食。 ( 4) 交感丹( 香附米、 白茯苓) ?！度f(wàn)病回春·諸 氣》 用其治公私拂情、 名利失志、 抑郁煩惱、 七情所傷致 不思飲食。 ( 5) 伐木湯( 炒梔子、 地骨皮、 牡丹皮、 青黛、 石斛、 白芍、 當(dāng)歸、 甘菊、 女貞子 ) ?！侗孀C奇聞·痿證》 用其治 怒后不思食等癥。 2． 2． 2 養(yǎng)心安神益氣健脾類 ( 1) 歸脾湯 ?！杜谱C治準(zhǔn)繩·吐血》 用其治懷抱 素郁、 胸滿食少 ?！蹲C治準(zhǔn)繩·疥》 用其治脾氣郁結(jié)之 體倦少食或盜汗少寢。清代何夢(mèng)瑤 《醫(yī)碥·血》 用其治 憂思或胸懷郁然之食飲無(wú)味或饑不欲食。費(fèi)伯雄《校 注醫(yī)醇賸義·勞傷》 用其治思慮太過(guò)、 勞傷心脾之怔忡 健忘、 驚悸盜汗、 發(fā)熱體倦、 食少不眠 ?！额愖C治裁·虛 損勞瘵論治》 用其治憂思郁結(jié)之食減無(wú)味。 ( 2) 壽脾煎( 白術(shù)、 當(dāng)歸、 山藥、 炙甘草、 酸棗仁、 遠(yuǎn) 志、 干姜、 蓮子肉、 人參) 。明代張介賓《景岳全書·郁 證》 用其治蹇厄思結(jié)枯腸， 及任勞任怨之心脾受傷以致 怔忡健忘、 倦怠食少。 ( 3) 一志湯( 人參、 茯神、 白術(shù)、 甘草、 黃芪、 益智仁、 遠(yuǎn)志、 柏子仁、 廣陳皮、 木香、 大棗、 生姜) ?！缎Ｗ⑨t(yī)醇 賸義·勞傷》 用其治思慮太過(guò)、 心煩意亂之食少神疲。 ( 4) 養(yǎng)心丸( 茯神、 人參、 炙黃芪、 酸棗仁、 熟干地 黃、 遠(yuǎn)志、 五味子、 柏子仁、 朱砂) 。宋代楊倓《楊氏家藏 方·養(yǎng)心丸》 用其治憂思太過(guò)致日漸羸瘦、 全不思食。 ( 5) 安神丸( 黃連、 朱砂、 當(dāng)歸、 懷生地黃、 炙甘 草) 。清代單南山 《胎產(chǎn)指南·醫(yī)方類》 用其治憂愁思 慮、 傷心不食。 ( 6) 四君子湯、 補(bǔ)中益氣湯 ?！毒霸廊珪び糇C》 用五味異功散治怒后倦怠食少。薛己《口齒類要·繭 唇一》 用補(bǔ)中益氣湯加味治勞役怒氣之體倦不食 ?！独m(xù) 名醫(yī)類案·嘔吐》 用六君子湯加味治因怒不食。清代 羅美 《古今名醫(yī)匯粹·女科二》 用六君子湯及補(bǔ)中益氣 湯治因怒少食。 2． 2． 3 理氣開(kāi)郁化痰類 ( 1) 參香散( 人參、 黃芪、 白茯苓、 白術(shù)、 山藥、 蓮子 肉、 砂仁、 烏藥、 橘紅、 干姜、 炙甘草、 木香、 丁香、 檀香、 沉香) 。宋代陳言 《三因極一病證方論·虛損證治》 用 其治心氣不寧之飲食減少。 ( 2) 分心氣飲( 木通、 官桂、 茯苓、 姜半夏、 桑白皮、 大腹皮、 青皮、 陳皮、 紫蘇、 羌活、 甘草、 赤芍、 生姜、 大 棗、 燈心草 ) ?！度f(wàn)病回春·諸氣》 用其治憂愁思慮、 忿 怒傷神或臨食憂戚或事不遂意， 使抑郁之氣留滯不散 致飲食減少諸癥。 ( 3) 大藿香散( 藿香葉、 半夏曲、 白術(shù)、 木香、 白茯 苓、 人參、 枇杷葉、 官桂、 炙甘草、 生姜、 大棗) ?！秶?yán)氏濟(jì) 生方·大藿香散》 用其治七情傷感， 氣郁于中， 變成嘔 吐不進(jìn)飲食。 ( 4) 木香化滯湯、 消痞丸。明代孫一奎《醫(yī)旨緒 余·論五郁》 用其治憂思痞結(jié)、 不思飲食。 ( 5) 順氣導(dǎo)痰湯( 導(dǎo)痰湯加香附、 烏藥、 沉香、 木香、 磨刺 ) ?！夺t(yī)學(xué)入門·痞滿》 用其治七情氣郁成痞、 不思 飲食、 食之不散( 或用木香化滯湯) 。 ( 6) 溫膽湯 。《醫(yī)學(xué)綱目·痞》 用其治事不如意半 年不食 。《醫(yī)學(xué)入門·傷食》 用其治憂思傷脾全不 食者。 ( 7) 四磨飲 ?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論·卷( 五) 》 用其治七 情感傷、 妨悶不食。 ( 8) 清痰丸( 烏梅、 枯礬、 黃芩、 蒼術(shù)、 陳皮、 滑石、 青 皮、 枳實(shí)、 南星、 半夏、 神曲、 山楂、 干生姜、 香附) ?！兜?溪心法》 用其主治中焦痰熱積聚。清代喻昌《醫(yī)門法 律·痰飲留伏論》 用其治多憂脾氣內(nèi)郁而食亦不食， 及 氣食痰飲互結(jié)成癖。 3 郁證性納呆的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持 郁證性納呆主要見(jiàn)于情緒不佳引起的生理性食欲 不振 ［6 ］ 、 抑郁癥( major depressive disorder， MDD) 、 惡劣 心境( dysthymia) 、 神經(jīng)性厭食( anorexia nervosa， AN) 、 軀體化障礙( somatization disorder， SD) 等精神類疾病， 以及精神心理因素引起的功能性消化不良( functional dyspepsia， FD) 等功能性胃腸病。 3． 1 食欲減退的精神心理因素及其相關(guān)機(jī)制 精神 心理因素對(duì)食欲的影響不容小覷。抑郁、 緊張、 焦慮、 悲傷及過(guò)度腦力勞動(dòng)， 可導(dǎo)致食欲減退 ［7 ］ 甚至厭食 ［6 ］ 。 食欲減退可作為抑郁癥、 惡劣心境、 神經(jīng)性厭食、 軀體 化障礙等精神類疾病的診斷依據(jù)之一 ［8 ］ 。 應(yīng)激狀態(tài)、 抑郁癥患者下丘腦- 垂體- 腎上腺軸 ( hypothalamic pituitary- adrenal axis， HPA) 功能亢進(jìn)， 促 腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、 促腎上腺皮質(zhì)激素、 皮質(zhì)醇 ( cortisol， COＲ) 分泌增強(qiáng)， 致使食欲減退 ［9 ］ 。HPA 軸亢 進(jìn)亦可抑制 5- 羥色胺( 5- hydroxy tryptamine， 5- HT) 合 成， 引起褪黑素分泌下降而致食欲下降 ［10-11 ］ 。長(zhǎng)期高 皮質(zhì)醇狀態(tài)損害與下丘腦、 杏仁核、 腦干關(guān)系密切的海 馬區(qū)等大腦中樞， 影響情緒和食欲調(diào)節(jié) ［12 ］ 。抑郁癥患 者肽 YY、 膽囊收縮素水平升高 ［13-14 ］ ， 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 因 子、神 經(jīng) 肽 Y ( neuropeptide Y，NPY ) 水 平 降 低 ［13， 15-16 ］ ， γ- 氨基丁酸功能缺陷 ［17-18 ］ : 這些均與食欲減 退有關(guān)。 非典型抑郁癥患者血清瘦素( leptin， LP) 水平高于 健康對(duì)照組 ［19 ］ 。瘦素作用于下丘腦阿片- 促黑色素細(xì) 胞皮質(zhì)素原神經(jīng)元促進(jìn)生成 α- 促黑色素細(xì)胞刺激素， 后者作用于黑皮素受體 4， 起抑制食欲的作用 ［20 ］ 。瘦 素與其受體結(jié)合后還可作用于下丘腦飽食中樞， 抑制 弓狀 核 神 經(jīng) 元 合 成 和 釋 放 神 經(jīng) 肽 Y，從 而 降 低 食欲 ［21-22 ］ 。 Cuijpers 等 ［23 ］ 通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)， 有進(jìn)食和睡眠問(wèn)題 者發(fā)展為心境障礙的可能性遠(yuǎn)大于無(wú)進(jìn)食和睡眠問(wèn) 題者。 神經(jīng)性厭食有特異的精神病理形式的體象扭曲， 表現(xiàn)為持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無(wú)法抗拒的超價(jià)觀 念， 患者常強(qiáng)加給自己一個(gè)較低的體質(zhì)量限度 ［24 ］ 。其 發(fā)病機(jī)制雖尚未完全明確， 但認(rèn)知障礙、 人格特質(zhì)、 情 緒特點(diǎn)、 社會(huì)文化背景、 家庭影響、 生物學(xué)異常等心理、 社會(huì)及生物學(xué)因素相互作用至少是其原因之一 ［8， 25 ］ 。 神經(jīng)性厭食與去甲腎上腺素及 5- HT 代謝紊亂、 5- HT2A 受體基因單核苷酸多態(tài)性， 以及 HPA 軸亢進(jìn)、 皮質(zhì)醇 水平升高有關(guān) ［8， 25-28 ］ 。 絕大多數(shù)軀體化障礙患者有抑郁、 焦慮、 精神分裂 癥樣精神紊亂、 轉(zhuǎn)換性紊亂、 詐病、 疑病癥等精神癥狀。 精神社會(huì)危機(jī)( 應(yīng)激) 是軀體化障礙的驅(qū)動(dòng)力， 社會(huì)- 精 神因素可加重包括食欲減退在內(nèi)的各種軀體癥狀 ［29 ］ 。 精神心理因素導(dǎo)致功能性消化不良也可發(fā)生食欲 減退， 其中的心理- 社會(huì)- 生物學(xué)機(jī)制參見(jiàn)有關(guān)文獻(xiàn) ［4 ］ 。 3． 2 臨床證據(jù) 抗抑郁藥聯(lián)合小劑量的抗精神病藥， 能明顯改善抑郁癥、 惡劣心境患者的軀體化癥狀 ［30-32 ］ 。 心理輔導(dǎo)、 帕羅西汀聯(lián)合柴胡龍骨牡蠣湯， 可明顯增進(jìn) 抑郁癥患者的食欲 ［33 ］ ?？挂钟羲幒衔改c功能調(diào)節(jié)劑， 可改善抑郁癥患者的抑郁及胃腸道癥狀 ［34-35 ］ 。逍遙顆 粒加氟西汀治療惡劣心境， 其納呆總有效率明顯高于 單純應(yīng)用氟西汀 ［36 ］ 。逍遙歸脾湯合米氮平治療惡劣心 境， 其脘痞納呆總有效率明顯高于單純應(yīng)用米氮平 ［37 ］ 。 神經(jīng)性厭食需要運(yùn)用心理教育、 認(rèn)知行為療法、 家 庭治療、 自助技術(shù)、 自我暴露與反應(yīng)預(yù)防等心理療法， 也可用選擇性 5- HT 再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥、 抗精神病藥治療 ［38-39 ］ 。 軀體化障礙的治療有支持性心理療法、 認(rèn)知行為 療法、 生物反饋法、 暗示療法、 森田療法等心理治療措 施， 必要時(shí)可運(yùn)用抗抑郁藥、 小劑量抗焦慮藥、 抗精神 病藥等藥物 ［40-42 ］ 。舒眠膠囊聯(lián)合小劑量氟伏沙明治療 具有食欲不振等消化道癥狀并伴有失眠、 焦慮或抑郁 情緒的軀體化障礙， 患者在治后 SCL-90 軀體化、 抑郁、 焦慮 3 項(xiàng)因子積分及總分均低于單一劑量的氟伏沙明 對(duì)照組 ［43 ］ 。解郁丸合并小劑量丙咪嗪治療軀體化障礙 具有食欲不振等胃腸癥狀及有抑郁、 焦慮情緒者， 其療 效顯著優(yōu)于單用丙咪嗪 ［44 ］ 。米氮平能改善功能性消化 不良患者的消化道癥狀， 增加食欲和體質(zhì)量， 并可改善 部分患者伴隨的精神障礙 ［45 ］ 。 4 結(jié)語(yǔ) 郁證性納呆是指由情志不遂引起， 且經(jīng)從郁論治 或結(jié)合從郁論治有效的病證。其病機(jī)涉及肝氣郁結(jié)或 化火、 肝胃不和、 心脾郁結(jié)， 以及食郁、 痰滯、 血瘀等。 除肝胃不和屬病郁同存外， 其余多屬單純郁證， 其鑒別 需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查。凡精神心理因素誘發(fā) 的生理性食欲不振以及功能性消化不良、 抑郁癥、 惡劣 心境、 神經(jīng)性厭食、 軀體化障礙等疾病以食欲不振為主者， 可參照中醫(yī)郁證性納呆進(jìn)行診療。 來(lái)源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：蔣健 |
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