在臨床上，西醫(yī)與中醫(yī)都是透過現(xiàn)象來認(rèn)識疾病的本質(zhì)。對疾病的全面觀察與取證，是認(rèn)識疾病本質(zhì)的最基本要求，但從理論和臨床實踐上看，中、西醫(yī)觀察疾病的角度、廣度、深度、精度是不全相同的。因此，在臨床問診過程中如何從中醫(yī)角度去觀察疾病、認(rèn)識疾病，厘清問診思路，是很重要的問題。

　　整體觀、辨證論治、恒動觀是中醫(yī)學(xué)基本特點，也貫穿于中醫(yī)問診的全過程，因此在臨床問診，以患者的主訴為切人點，要求全面系統(tǒng)，并做到問辨結(jié)合，診斷與鑒別診斷結(jié)合，往復(fù)進(jìn)行，動態(tài)掌握疾病的變化，跟得上“疾病變化的步伐”。

　　下面簡單談一下中醫(yī)臨床問診的思路。

　　1 全面問診

　　在通常情況下，臨床資料的收集并不十分困難。但要全面地占有臨床資料并非一件易事，因為疾病是一個復(fù)雜的過程，其表現(xiàn)在多方面，涉及到生物、社會、心理、自然環(huán)境的方方面面。在診斷具體疾病時，全面地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料，是取得正確結(jié)論的基礎(chǔ)，相反，僅依靠零碎的、片面的資料或者以偏概全，必將導(dǎo)致錯誤的診斷結(jié)論。

　　要真正作到全面問診，必須養(yǎng)成良好規(guī)范的問診習(xí)慣，對中醫(yī)的基本理論，常見病、多發(fā)病及常見證候類型的臨床表現(xiàn)爛熟于心。因此就要求盡可能的擴(kuò)充自己的臨床知識庫，了解常見癥狀的發(fā)生機(jī)理。初學(xué)者，可參照中醫(yī)住院病歷結(jié)合“十問歌”的內(nèi)容進(jìn)行問診。

　　但要注意二點：一是當(dāng)癥狀不明顯、不典型時，地理、氣候、季節(jié)、生活習(xí)慣、體質(zhì)因素往往是問診的關(guān)鍵。二是一些“陰性”癥狀或體征必須要收集，正所謂“有者求之，無者求之”。這些“陰性”癥狀從“反向”對辨證診病起到提示作用，甚至是決定作用。

　　2 系統(tǒng)問診

　　無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都認(rèn)為，各種疾病是由一定的致病因素作用于人體，致使一定部位發(fā)生損傷，局部病灶結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而出現(xiàn)癥狀或客觀指標(biāo)的異常。因此中醫(yī)問診必須要系統(tǒng)收集判斷病因、病機(jī)、病位的診斷依據(jù)，并且三者缺一不可。但在臨床癥狀比較典型或病因、病機(jī)、病位三者中一個指向性比較明確的時候，往往會忽略其他方面。所謂系統(tǒng)問診是多因素問診而不是單一因素問診。

　　在系統(tǒng)問診時，應(yīng)從病位問起，漸及病因、病機(jī)，因為人們對事物的認(rèn)識，一般是從“有形可征”開始的。具體而言，病位的認(rèn)識是以五臟六腑為核心，聯(lián)系其相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、官竅、肢體等，逐漸擴(kuò)展開來。但病因、病機(jī)、病位三者并不是“平面”化的，應(yīng)注意三者內(nèi)部或三者之間在時間與空間上的關(guān)聯(lián)。例如，對于病因“濕熱”的問診，要區(qū)別是濕熱相合，還是濕邪郁熱；濕熱同在氣分，或營分，或血分，還是濕在氣分，熱在營分等。

　　3 病證結(jié)合

　　中醫(yī)應(yīng)用理論認(rèn)識、防治疾病的途徑是辨“證”和診病，但主要是辨“證”，但診病也是不可或缺的。問診過程中應(yīng)“先識病，后議證”。通過患者的主訴即可確定主癥，而作為主癥的某個或幾個癥狀，多出現(xiàn)于臨床的某些病種之中。例如咳嗽，就多見于感冒、肺脹、痰飲、肺癰等之中。倘若見到咳嗽一癥，問及患者尚有胸中脹悶、咳痰、氣短而喘等癥，該患者極有可能為“肺脹”一病，隨后可依據(jù)肺脹的常見證候類型，知常達(dá)變，先常證后變例，結(jié)合前文系統(tǒng)問診的要求展開深入問診。

　　4 問辨結(jié)合

　　《內(nèi)經(jīng)》云：“故遠(yuǎn)者，司外揣內(nèi)，近者，司內(nèi)揣外”。說明中醫(yī)臨床診斷是“司揣內(nèi)外”的過程，即“診”與“斷”往復(fù)進(jìn)行的過程。具體體現(xiàn)在問診之中即須“問辨結(jié)合”。

　　如一患者臨床表現(xiàn)為“惡寒、發(fā)熱、鼻塞、噴嚏、咳嗽、無汗、頭痛身痛、流涕”，初步判斷其病因是“寒”。但患者尚訴及咽喉疼痛，查體發(fā)現(xiàn)其咽喉紅腫，通過“辨”發(fā)現(xiàn)其病因中可能有“熱”。

　　但臨床上往往“孤癥不立”，根據(jù)知識庫還應(yīng)詢問患者是否有“口渴”“小便黃”“鼻涕粘稠”等癥狀，若患者有上述癥狀，則病因“熱”的診斷成立，該患者極有可能為“寒包火”證；倘若無上述癥狀，則此熱極有可能是“客熱”，并不是真正的“熱”邪。此為寒邪郁閉，郁陽太過而已。治療時通過解表散寒，解決了前因“寒”，后果“熱”自然會解除。

　　5 診斷與鑒別診斷交織進(jìn)行

　　中醫(yī)臨床診斷的過程實質(zhì)上是對擬診斷“病種”與“證候類型”確定或排除的過程，因此診斷與鑒別診斷交織并貫穿于問診的全過程。中醫(yī)傳統(tǒng)的鑒別診斷有癥狀、證候、病種3種鑒別診斷方法。但每一種鑒別診斷都以問清癥狀與癥狀鑒別診斷為基礎(chǔ)。

　　臨床上的某一單一癥狀，其產(chǎn)生的機(jī)理并不是單一的，絕對不能簡單一一對應(yīng)。單一癥狀往往是諸多病因、病機(jī)、病所相互作用的歸序。因此單一癥狀屬性的認(rèn)識，要從病因、病機(jī)、病所三方面分別進(jìn)行。例如，口渴一癥，其產(chǎn)生機(jī)理就有熱傷陰津、暑傷陰津、火傷陰津、燥傷陰津、水聚津液的不同。其中，熱傷陰津有胃(氣分)熱傷津、陽明風(fēng)熱犯表(衛(wèi)分氣分)傷津、太陽(衛(wèi)分)風(fēng)熱(溫)傷津、手太陰(衛(wèi)分)風(fēng)溫(熱)傷津、其他臟腑經(jīng)絡(luò)熱邪傷陰津、臟腑郁熱等差異。此種實例在臨床上不勝枚舉?？诳实母鞣N異?，F(xiàn)象與疾病的病因、機(jī)理等屬性有一定程度上的對應(yīng)相關(guān)性。若欲認(rèn)識每一個具體患者具體時間段的疾病性質(zhì)，醫(yī)生還需針對具體患者當(dāng)時的口渴進(jìn)行分析和鑒別，才能判斷出引起口渴的原因、機(jī)理和來路，進(jìn)而對患者疾病性質(zhì)的認(rèn)識有幫助。

　　癥狀鑒別主要有本癥鑒別、伴隨癥鑒別兩種方法。所謂本癥鑒別即根據(jù)某一單獨癥狀的特點，初步鑒別該癥本質(zhì)屬性的方法。例如，疼痛一癥，刺痛多血瘀；酸痛多濕邪；隱痛多虛證等。伴隨癥鑒別即借助該癥狀相伴隨出現(xiàn)的其他癥狀來進(jìn)行鑒別。例如“咳嗽”一癥，若“臥則咳”，多為飲邪或熱邪；咽喉越咳越癢則多為“伏風(fēng)”。

　　6 動態(tài)問診

　　疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局是一個動態(tài)的變化過程。中醫(yī)學(xué)在長期的醫(yī)療實踐中逐步認(rèn)識到，在疾病過程中由于致病因素的不同，患者體質(zhì)的差異，外在環(huán)境條件的不一致，以及醫(yī)護(hù)措施的差別，均會影響到病程的演化，從而導(dǎo)致疾病過程復(fù)雜多變。在此過程中，癥狀是病史的主體，亦在處于動態(tài)變化之中。癥狀的特點及其發(fā)生發(fā)展與演變情況，對于形成診斷起重要作用。

　　動態(tài)問診時應(yīng)注意某一癥狀的前后對比，“這個癥狀原來如何，現(xiàn)在又如何”。動態(tài)問診主要內(nèi)容包括以下四點。

　　第一，單個的癥狀及其變化；

　　第二，單個的體征及其變化；

　　第三，與疾病發(fā)生發(fā)展變化和終結(jié)疾病的客觀經(jīng)過中的每一個相關(guān)事件；

　　第四，疾病每種現(xiàn)象與時間的關(guān)聯(lián)性。

　　一個中醫(yī)問診水平的高低體現(xiàn)了其臨床基本功的扎實程度，更反映了其運用中醫(yī)思維進(jìn)行辨證論治能力的高低。朱熹說：“事必有法，然后可成?！痹谥嗅t(yī)臨床問診以及問診的教學(xué)過程中，倘若可以真正作到“問所當(dāng)問”，厘清問診思路，便是在一定程度上解決了如何從中醫(yī)角度去觀察疾病認(rèn)識疾病的問題。