胸骨后疼痛伴或不伴出汗是心肌梗死的典型癥狀，其他不典型的癥狀包括胃痛或呼吸困難。然而，頭痛同樣可能是心肌梗死的不典型癥狀，也就是所謂的“心源性頭痛”。這些不典型的癥狀給心肌梗死的診斷帶來(lái)了挑戰(zhàn)，如果延誤診斷可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。下面通過(guò)一個(gè)病例加深對(duì)“心源性頭痛”的認(rèn)識(shí)，并回顧相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。
病例介紹
患者女，70歲，因突發(fā)性頭頸痛就診于急診科。既往有高血壓、2型糖尿病和高脂血癥病史。該患者有慢性頭痛多年，休息和口服止痛藥后可緩解，情緒激動(dòng)和壓力過(guò)大可加劇。
入院2小時(shí)前曾就診于診所，因測(cè)量收縮壓達(dá)180 mmHg，診所醫(yī)生給患者服用了降壓藥。然而，患者的頭痛和頸部疼痛在2個(gè)小時(shí)內(nèi)加重，進(jìn)一步就診于急診科。
該患者頭痛的特點(diǎn)是雙側(cè)后頸區(qū)的隱痛和按壓痛，放射至兩顳區(qū)，伴頭暈，無(wú)胸痛、呼吸困難、冷汗、胃痛、惡心、嘔吐或畏光等癥狀。否認(rèn)吸煙史及心血管疾病家族史。
查體：竇性心動(dòng)過(guò)速(106次/分)，血壓159/80mmHg。神志清楚，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈怒張。雙肺底可聞及細(xì)小的爆裂聲，無(wú)哮鳴音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及奔馬律，雙下肢無(wú)水腫。
因患者頭頸部持續(xù)疼痛，遂給予止痛藥物治療。12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果顯示V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(圖1A)。心肌標(biāo)志物也升高：CK：234IU/L↑，CK-MB：30IU/L↑，肌鈣蛋白-I：0.858 ng/ml↑。胸片顯示雙肺淤血(圖2A)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮功能良好。綜合上述，考慮ST段抬高型心肌梗死，給予雙重抗血小板藥物和普通肝素治療。由于頭痛是急性心肌梗死的少見(jiàn)癥狀，患者和家屬拒絕緊急冠狀動(dòng)脈造影。因此，患者被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)接受保守治療。
圖1
在ICU中，繼續(xù)給予患者雙重抗血小板藥物、普通肝素并聯(lián)合他汀類藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療。2小時(shí)后復(fù)查心電圖(圖1B)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T段有明顯的動(dòng)態(tài)改變。患者依然沒(méi)有胸痛癥狀，仍表現(xiàn)為雙側(cè)顳區(qū)疼痛，但頸部疼痛有所改善。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌標(biāo)志物逐漸升高，峰值出現(xiàn)在頭痛發(fā)作后19h(CK：137IU/L，CK-MB：105IU/L，肌鈣蛋白-I：24.4ng/ml)。由于心肌梗死的證據(jù)越來(lái)越充足，入院后第2天，經(jīng)家人同意后對(duì)患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影(圖2B，2C)，發(fā)現(xiàn)左前降支(LAD)中段明顯狹窄，并伴有壁內(nèi)血栓，給予PCI治療(圖2D)。令人驚訝的是，患者頭痛在PCI治療后消失了。4天后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，并于心內(nèi)科定期隨訪。
圖2
心源性頭痛知識(shí)點(diǎn)回顧
一、定義
“心源性頭痛(cardiac cephalgia)”一詞由Lipton等在1997年首次提出，是由潛在的冠脈病變所致，表現(xiàn)為勞力性頭痛伴或不伴胸部癥狀的罕見(jiàn)疾病。由于該部分患者可能總體患病率低，常缺乏典型心絞痛表現(xiàn)，并可能與其他原因造成的頭痛難以鑒別，常常造成確診和治療的延誤，從而影響患者的預(yù)后。
二、發(fā)病機(jī)制
關(guān)于心源性頭痛的發(fā)病機(jī)制，存在幾種假說(shuō)：（1）牽涉痛；來(lái)自心臟的自主神經(jīng)傳入纖維通過(guò)頸后根傳遞信號(hào)，與支配頸部和面部的軀體纖維(即三叉神經(jīng))匯合；（2）繼發(fā)于心肌梗死的心輸出量減少導(dǎo)致左心室、右心房壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦靜脈回流突然減少使顱內(nèi)壓升高，從而產(chǎn)生脹痛的感覺(jué)；（3）在心肌梗死期間釋放的神經(jīng)化學(xué)介質(zhì)，如5-羥色胺、緩激肽、組胺、P物質(zhì)等，被認(rèn)為是潛在的致痛因子。
三、臨床表現(xiàn)
心源性頭痛的臨床表現(xiàn)常常多樣，疼痛性質(zhì)、分布、持續(xù)時(shí)間在不同患者之間常有變化。
與原發(fā)性頭痛相比，心源性頭痛沒(méi)有固定性的特征，可為脹痛、鈍痛、銳痛等，但程度都比較劇烈?？梢詾閱蝹?cè)或者雙側(cè)，一處或多處，可包括前額、頂部、枕部、顳部等。
常在勞力當(dāng)時(shí)發(fā)作，多數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，罕見(jiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)。可以偶爾發(fā)作，持續(xù)多年；也可以頻繁發(fā)作，逐漸加重等。可伴隨胸悶、胸痛、肩背部放射痛、氣短、惡心嘔吐等心絞痛相關(guān)癥狀。心源性頭痛的誘發(fā)往往與勞累或活動(dòng)相關(guān)，并隨著活動(dòng)的增加而加重，經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解。
四、輔助檢查
心電圖和心臟標(biāo)記物的使用簡(jiǎn)單而廣泛，但只有大約一半(57%)的患者出現(xiàn)心電圖病理改變或心臟標(biāo)記物升高。盡管如此，一些患者的心電圖和心臟標(biāo)記物可能完全正常，而且只能通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影才能做出診斷，就像心絞痛一樣。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)ST段抬高心肌梗死的治療指南建議，在心電圖難以診斷的情況下，心臟超聲可以提供節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的證據(jù)。
五、心源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）劇烈或不劇烈的頭痛，可以因勞累加重，伴隨惡心，且滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）和（4）；
（2）急性心肌缺血事件發(fā)生(運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)ST段抬高或壓低，T波倒置；以及心肌酶升高)；
（3）頭痛與急性心肌缺血事件同時(shí)發(fā)生；
（4）經(jīng)有效抗心肌缺血治療或血運(yùn)重建后頭痛消失。
六、鑒別診斷
（1）偏頭痛：兩者均可由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，均可伴有惡心。偏頭痛更常見(jiàn)于年輕女性患者，伴有特定的誘發(fā)因素，可無(wú)典型的先兆，常為顳部及眶周疼痛，可為搏動(dòng)性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮，頭皮觸痛，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈可使頭痛程度減輕，但持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)。
（2）硝酸酯類藥物導(dǎo)致的頭痛：部分心絞痛患者應(yīng)用硝酸酯類藥物可以誘發(fā)叢集性頭痛，適當(dāng)減少硝酸酯類藥物或停用后一段時(shí)間即可緩解?；颊哂忻鞔_應(yīng)用硝酸酯類藥物易出現(xiàn)頭痛的病史尤為關(guān)鍵；其次，患者頭痛發(fā)作時(shí)是否伴有心電圖異常改變可以給予提示。
（3）顱內(nèi)出血或腫瘤：顱內(nèi)出血常表現(xiàn)為劇烈突發(fā)的頭痛，原因往往是腦血管病，顱內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)血管較為少見(jiàn)。對(duì)疑為腦血管病劇烈頭痛的患者應(yīng)及時(shí)行影像檢查明確有無(wú)腦出血?？剐慕g痛藥物（特別是抗血小板和抗凝藥物）在此類疾病是絕對(duì)禁忌。
七、治療
包括非藥物和藥物治療、介入治療或心臟冠脈旁路移植術(shù)等。非藥物治療主要指控制心血管危險(xiǎn)因素、調(diào)整生活方式等；藥物治療與冠心病抗心絞痛治療一致。藥物治療效果不佳，反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)考慮冠脈造影進(jìn)一步評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行介入或冠脈旁路移植術(shù)。
總結(jié)
總而言之，心源性頭痛是繼發(fā)性頭痛的一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的原因。在少數(shù)只表現(xiàn)為頭痛的心肌缺血病例中，提高對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)將使醫(yī)生能夠更有效地識(shí)別這些患者。當(dāng)50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素而無(wú)長(zhǎng)期頭痛病史的高危人群發(fā)生劇烈頭痛時(shí)，除外頭部疾病后應(yīng)警惕心源性頭痛。建議對(duì)疑診心源性頭痛的患者進(jìn)行心電圖篩查，如心電圖正常，而臨床仍不能明確診斷的患者應(yīng)考慮進(jìn)一步評(píng)價(jià)冠脈疾病。
來(lái)源
1.Huang CC, Liao PC. Heart Attack Causes Head-Ache - Cardiac Cephalalgia. Acta Cardiol Sin. 2016 Mar;32(2):239-42.2.褚松筠,丁文惠.心源性頭痛[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(12):951-953.
作者：宋朕 保定市第一中心醫(yī)院
