【原】急性胰腺炎

山河教育網(wǎng) 2021-04-23

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急性胰腺炎

重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則

熟悉急性胰腺炎的病因及病理

了解急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

一、急性胰腺炎定義

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ）

l 多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。

l 臨床特點(diǎn)

2 急性上腹痛

2 血淀粉酶或脂肪酶升高

2 病情程度

? 多數(shù)：輕，預(yù)后好

? 少數(shù)（痛苦、死亡率高）：伴發(fā)多器官功能障礙

? 胰腺局部并發(fā)癥

? 胰腺感染

二、診斷與鑒別診斷

急性胰腺炎診斷流程

積分	胰腺炎癥反應(yīng)	胰腺壞死	胰腺外并發(fā)癥
0	胰腺形態(tài)正常	無(wú)壞死
2	胰腺 + 胰周炎性改變	壞死< 30%	胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓，胃流出道梗阻等
4	單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死	壞死>30%

三、急性胰腺炎的治療

監(jiān) 護(hù)

MSAP及SAP高危人群
BMI >25 /長(zhǎng)期飲酒者/> 60歲/孕產(chǎn)婦
APACHE II ≥ 8 / Ranson ≥3 / BISAP ≥3
24 h內(nèi)出現(xiàn)胸腔積液
預(yù)警SAP的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

MCV> 40%；BUN>1.1mmol/L；血鈣< 1.5mmol/L；血白蛋白<35g/L；血糖> 10 mmol/L；CRP> 150 mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高

器官支持

液體復(fù)蘇：旨在迅速糾正組織缺氧
時(shí)機(jī)：病程24h內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時(shí)期
補(bǔ)液量：MSAP，患者在沒(méi)有大量失血情況下，補(bǔ)液量宜控制在3500—4000ml/d

SAP，應(yīng)根據(jù)每日出量考慮，不宜大量補(bǔ)液，總液量<2000ml，適當(dāng)利尿

補(bǔ)什么：注意補(bǔ)充乳酸林格氏平衡液，避免氯離子堆積；積極補(bǔ)充碳酸氫鈉；補(bǔ)白蛋白；。
液體復(fù)蘇臨床觀察指標(biāo)：心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治黾皃H、血尿素氮、肌酐等。
呼吸功能支持：導(dǎo)管、面罩給氧，力爭(zhēng)使動(dòng)脈氧飽和度>95%。急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，正壓機(jī)械通氣
胃腸功能維護(hù)：病初禁食；腹脹、嘔吐明顯者，胃腸減壓；導(dǎo)瀉、口服抗生素；腹脹減輕應(yīng)開始經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
鎮(zhèn)痛：生長(zhǎng)抑素、哌替啶。
連續(xù)性血液凈化：急性腎衰。

抗炎、抗生素

非特異性抗炎

生長(zhǎng)抑素250~500mg/h或生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25mg~50mg/h，持續(xù)靜脈滴注3-7天。

MSAP/SAP高危人群宜在AP病程早期使用。

胰酶抑制劑，加貝酯

預(yù)防性全身使用抗生素 MAP，沒(méi)有必要；

病程第1周確定胰腺壞死>1/3時(shí)，即使沒(méi)有感染證據(jù)，可使用亞胺培南或美羅培南7-10天。

治療胰腺感染 首選碳青霉烯類或頭孢三代抗生素，療程7-14天；

如疑有真菌感染，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥。

膽源性AP

局部并發(fā)癥

胰腺假性囊腫
<4cm 囊腫多可自行吸收；
>6cm者或多發(fā)囊腫自行吸收的機(jī)會(huì)較小，觀察6~8 周后，若無(wú)縮小和吸收的趨勢(shì)，需要引流。其方式包括：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。
胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染
1. 亞胺培南或美羅培南
2. 補(bǔ)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
3. 1+2無(wú)效，腹腔引流或灌洗
4. 1+2+3無(wú)效，待感染局限后（病程>2周）手術(shù)清除和引流壞死組織。

患者教育

l 診斷一旦確定，告知患方病情程度及可能的預(yù)后

MAP約1周左右康復(fù)
SAP發(fā)生率約25%，死亡率約15%，急性期后可能發(fā)生胰腺假性囊腫、胰腺感染等并發(fā)癥
患者是否系SAP高?；颊?/span>

l 告知患方尋找及治療急性胰腺炎病因的重要性：

未去除病因的部分患者可復(fù)發(fā)AP，復(fù)發(fā)性AP可進(jìn)展為慢性胰腺炎；
治療性ERCP在AP診療中的作用；
建議膽囊切除的時(shí)機(jī)；
戒酒、忌過(guò)多高蛋白、高脂肪飲食；肥胖患者應(yīng)改變生活方式，控制體重。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性及實(shí)施要點(diǎn)

有局部并發(fā)癥者應(yīng)遵醫(yī)囑定期隨訪。

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內(nèi)科學(xué)

內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。