導(dǎo)讀：易水學(xué)派直接把五運(yùn)六氣拿來應(yīng)用，那就是升降浮沉。臟氣法時(shí)論。岐伯對曰：五行者，金木水火土也。更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時(shí)，死生之期也。

帝曰：愿卒聞之。岐伯曰：肝主春，足厥陰少陽主治。其日甲乙。肝苦急，急食甘以緩之。

心主夏，手少陰太陽主治。其日丙丁。心苦緩，急食酸以收之。

脾主長夏，足太陰陽明主治。其日戊己。脾苦濕，急食苦以燥之。

肺主秋，手太陰陽明主治。其日庚辛。肺苦氣上逆，急食苦以泄之。

腎主冬，足少陰太陽主治。其日壬癸。腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也。

病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。禁當(dāng)風(fēng)。

肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。

肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜。

肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。

病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏。禁溫食熱衣。

心病者，愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。

心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。

心欲軟，急食咸以軟之；用咸補(bǔ)之，甘瀉之。

病在脾，愈在秋，秋不愈；甚于春，春不死，持于夏，起于長夏。禁溫食飽食，濕地濡衣。

脾病者愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。

脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜。

脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之。

病在肺，愈于冬。冬不愈，甚于夏，夏不死，持于長夏，起于秋。禁寒飲食，寒衣。

肺病者，愈在壬癸，壬癸不愈，加于丙丁，丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。

肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜。

肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之。

病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬，禁犯焠(火矣)熱食，溫炙衣。

腎病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。

腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜。

腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之。

夫邪氣之客于身也。以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起；必先定五臟之脈，乃可言間甚之時(shí)，死生之期也。

肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。虛則目(盳盳)無所見，耳無所聞，善恐，如人將補(bǔ)之。

取其經(jīng)厥陰與少陽，氣逆則頭痛。耳聾不聰、頰腫、取血者。

心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。

取其經(jīng)，少陰太陽舌下血者，其變病刺郗中血者。

脾病者，身重，善饑肉痿，足不收行，善瘈，腳下痛。虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄，食不化。

取其經(jīng)太陰、陽明、少陰血者。

肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛。虛則少氣，不能報(bào)息，耳聾嗌干。

取其經(jīng)，太陰足太陽之外，厥陰內(nèi)血者。

腎病者，腹大、脛腫、喘咳身重，寢汗出、憎風(fēng)。虛則胸中痛，大腹、小腹痛，清厥意不樂。

取其經(jīng)少陰太陽血者。

肝色青，宜食甘。粳米、牛肉、棗、葵皆甘。

心色赤，宜食酸。小豆、犬肉、李、韭皆酸。

肺色白，宜食苦。麥、羊肉、杏、薤皆苦。

脾色黃，宜食咸。大豆、豬肉、栗、藿皆咸。

腎色黑，宜食辛。黃黍、雞肉、桃、蔥皆辛。

辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟。毒藥攻邪。

五谷為食。五果為助。五畜為益。五菜為充。

氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣。

此五者，有辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收、或緩、或急、或堅(jiān)、或軟。四時(shí)五臟，病隨五味所宜也。

二、李東垣結(jié)合時(shí)令用藥的具體運(yùn)用

（一） 不同季節(jié)選用方藥不同

1. 選方不同

李東垣在《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)脾胃是“脾胃虧虛”，李氏對內(nèi)傷脾胃所致疾病的最基本治療方法，主要是補(bǔ)中升陽。其具體用藥，《脾胃論》中亦重申其義，即陷下不足，應(yīng)該先補(bǔ)，用辛甘發(fā)散以助春夏生長之用；陰火熾盛，上乘生長之氣，則后瀉，瀉去陰火，瀉去胸中之熱，瀉去血中火燥。概括起來，還是“甘溫除熱，甘寒瀉火”之意。隨著四時(shí)氣候不齊，病情有所出入的，其常用方法如下：

2. 春季選方

如前所述，春季的氣候特點(diǎn)是由寒轉(zhuǎn)暖，多風(fēng)且時(shí)常伴有小雨。受此影響，人在春季寒熱交替的時(shí)令氣候影響下，感受邪氣時(shí)，最容易遭致的就是風(fēng)寒邪氣侵襲，針對受邪有深淺程度不同，是否夾濕的差異，李氏分別進(jìn)行論治，他認(rèn)為脾胃虧虛的體質(zhì)基礎(chǔ)的病人，在春天受邪，容易出現(xiàn)兩種情況：

《脾胃論·卷中·補(bǔ)中益氣湯》：“黃芪（病甚，勞役熱者一錢），甘草（以上各五分，炙），人參（去節(jié)，三分，有嗽去之）。以上三味，除濕熱、煩熱之圣藥也。當(dāng)歸身（三分，酒焙干，或日干，以和血脈），橘皮（不去白，二分或三分，以導(dǎo)氣，又能益元?dú)?，得諸甘藥乃可，若獨(dú)用瀉脾胃），升麻（二分或三分，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令），柴胡（二分或三分，引清氣，行少陽之氣上升），白術(shù)（三分，降胃中熱，利腰臍間血）。

上呋咀，作一服，水二盞，煎至一盞，量氣弱氣盛，臨病斟酌水盞大小，去渣，食遠(yuǎn)，稍熱服。如傷之重者，不過二服而愈；若病日久者，以權(quán)立加減法治之?！?/span>

如風(fēng)濕相搏，一身盡痛，加羌活、防風(fēng)、藁本根，以上各五分，升麻、蒼術(shù)以上各一錢，勿用五苓，所以然者，為風(fēng)藥已能勝濕，故別作一服與之；如病去，勿再服，以諸風(fēng)之藥，損人元?dú)?，而益其病故也?/span>”

時(shí)值初春，氣候雖有轉(zhuǎn)暖，但冬季寒氣仍然還未褪盡，而且雨水逐漸增多，正如古人所言，正是“風(fēng)濕相搏”之時(shí)。由于病人脾胃虧虛，中氣下陷，脾胃生化傳輸功能下降，陽氣無法正常生化傳輸，導(dǎo)致正氣不足，陽氣溫煦、固外的功能不能充分發(fā)揮，肌膚上腠理疏松，竅孔開闔失職，寒濕隨風(fēng)邪侵入人體，郁遏衛(wèi)陽，閉塞腠理孔竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，所以肢體痠楚疼痛。癥見發(fā)熱，氣短乏力，不欲飲食，身痛，口淡，苔薄白，脈細(xì)；如果寒濕由太陽經(jīng)脈轉(zhuǎn)入太陰，深入中焦脾胃，更會阻滯脾胃正常的生化升降功能，則會加重脾氣進(jìn)一步的虧虛，出現(xiàn)氣短乏力，不欲飲食，身痛，口淡，大便稀溏，苔白微膩，脈沉細(xì)的癥狀。此時(shí)若單純以辛溫發(fā)散，苦溫燥濕之藥治療，不僅不能發(fā)散風(fēng)寒邪氣，燥化停留于肌表之寒濕，反而會因?yàn)檫^用辛溫發(fā)散藥物消耗本來已經(jīng)不足的陽氣，單純辛燥化濕之藥物則會損傷脾胃之津液，出現(xiàn)“虛虛之誤”， 進(jìn)一步加重清陽不升，精微不布，濁陰阻滯的病理狀態(tài)，反而導(dǎo)致氣陰兩虛或氣虛濕困。故此時(shí)李氏選用補(bǔ)中益氣湯為基本處方，以方中黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸健脾益氣，恢復(fù)氣血生化。升麻、柴胡正是順應(yīng)春天氣機(jī)生發(fā)之意，引脾胃清氣上升，升陽舉陷，正如《本草綱目》所言：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”。如此則能恢復(fù)氣機(jī)升降，使陽氣升發(fā)。再加入羌活、防風(fēng)、藁本等風(fēng)藥，一方面可以將淤滯于肌表的濕邪通過發(fā)散的方法排出體外，這正是“風(fēng)能勝濕”之意。更重要的是，因?yàn)榍蓟?、防風(fēng)、藁本、蒼術(shù)這些具有解表功能的藥物其作用趨勢都是向上向外的，所以這些藥物還可以協(xié)同柴胡、升麻引領(lǐng)已經(jīng)下陷之陽氣向上升發(fā)，共同達(dá)到補(bǔ)中益氣，健脾升陽除濕的功效。如果濕邪稍入太陰脾土，則再加入苦溫燥濕且具解表之功的蒼術(shù)，在補(bǔ)中益氣，升陽除濕的基礎(chǔ)上，將陷于中焦?jié)裥耙徊l(fā)散。

在應(yīng)用上，李氏強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，第一：不能僅僅因?yàn)樵诎Y狀上有一身盡痛等寒濕的表現(xiàn)，就不顧整體辨證，忽視中氣下陷，陽氣不能生發(fā)的病機(jī)根本，而盲目應(yīng)用五苓散這類以利濕為主的處方。五苓散其作用趨勢是向下，不僅會使寒濕之邪入里，還會使本來已經(jīng)下陷的陽氣不能得以生發(fā)，即便是合用，也會削弱整個(gè)處方向上向外的趨勢，從而導(dǎo)致肌表之寒濕無法表解。第二：導(dǎo)致本證的病理基礎(chǔ)是脾胃虛損，而脾胃虛損的治療非一日之功，需要一個(gè)長期的過程。本法已經(jīng)加入諸多辛溫發(fā)散的風(fēng)藥，李氏強(qiáng)調(diào)要中病即止，發(fā)散太過則損傷陽氣，一旦淤滯于體表的寒濕散去，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)為治療病人體質(zhì)的虛損，即脾胃的虧虛。

《脾胃論·卷上·分經(jīng)隨病制方》：“《脈經(jīng)》云：'風(fēng)寒汗出，肩背痛，中風(fēng)，小便數(shù)而欠者，風(fēng)熱乘其肺，使肺氣郁甚也，’當(dāng)瀉風(fēng)熱，以通氣防風(fēng)湯主之。通氣防風(fēng)湯：柴胡、升麻、黃芪（以上各一錢），羌活、防風(fēng) 、橘皮、 人參、 甘草（以上各五分），藁本（三分），青皮 、白豆蔻仁、黃柏（以上各二分），，水二大盞，煎至一盞，去渣，溫服，食后。氣盛者，宜服；面白脫色，氣短者，勿服。”

在春季感受風(fēng)寒邪氣，另一種情況則可能是，由于病人脾胃虧虛，中氣下陷，脾胃生化傳輸功能下降，陽氣無法正常生化傳輸，導(dǎo)致正氣不足，陽氣溫煦、固外的功能不能充分發(fā)揮，肌膚上腠理疏松，竅孔開闔失職，外感風(fēng)邪，風(fēng)性疏泄，衛(wèi)氣不足，又因之失其固護(hù)之性，不能固護(hù)營陰，致令營陰不能內(nèi)守而外泄，故發(fā)熱汗出，寒邪閉阻筋絡(luò)，故而肩背疼痛。本來應(yīng)該隨春天氣機(jī)生發(fā)的陽氣，內(nèi)有病人脾胃虛弱，元?dú)馓澨?，升發(fā)的動力不足，外有風(fēng)寒閉郁，郁于肌表化熱。出現(xiàn)小便數(shù)而短，這并不是濕熱瘀積下焦的表現(xiàn)，而是因肺為水之上源，肺氣受風(fēng)寒邪氣閉阻，病人脾胃虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)不利水液代謝不能正常運(yùn)輸布散，導(dǎo)致水液不能下輸膀胱所致。所以本病的治療，不是僅僅發(fā)散風(fēng)寒，而是針對元?dú)獠蛔?，升降失職，以少量的黃芪、人參補(bǔ)益脾氣，恢復(fù)脾胃的升降功能，配伍具有引領(lǐng)氣機(jī)向上運(yùn)動作用趨勢的柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)、藁本，既能解表散寒，又能升陽解郁，再輔以少量陳皮、青皮、白蔻仁加強(qiáng)行氣解郁的功效，共奏升陽解郁散寒之功。這樣方能恢復(fù)脾胃生氣，引導(dǎo)氣人體氣機(jī)順應(yīng)春季生長升發(fā)之機(jī)。所以在選用藥物上，行氣之品均選用具有向上向外功能的藥物，而作用趨勢向下的藥物，如厚樸、枳殼不是本證所宜。

在運(yùn)用上，李氏強(qiáng)調(diào)氣“盛者，宜服；面白脫色，氣短者，勿服。”也證明對于這種以因脾氣不足，風(fēng)寒外郁以致陽氣不能升發(fā)疏散，郁而化熱的病機(jī)，其辨證的關(guān)鍵是認(rèn)準(zhǔn)氣機(jī)郁閉較為突出的一面，對于氣虛更加突出者，因本法發(fā)散藥物較多，非本證所宜。

3. 夏季選方

如前所述，夏季氣候特點(diǎn)是炎熱潮濕，受此影響，人在這樣的時(shí)令氣候影響下，感受邪氣時(shí)，最容易遭致的就是受濕熱邪氣的侵襲，針對受邪有深淺程度不同，有具體環(huán)境條件差異，還有動靜狀態(tài)差異等種種區(qū)別，李氏將其分為體質(zhì)無虛損之普通人暑病和脾胃虛損者暑病兩大類，其中，又將普通人暑病分為中暑、中熱兩種情況，分別進(jìn)行論治，其所選方藥也大不一樣。

《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方·黃芪人參湯》：“當(dāng)此之時(shí)，無病之人，亦或有二證，或避暑熱，納涼于深堂大廈得之者，名曰中暑。其病必頭痛惡寒，身形拘急，肢節(jié)疼痛而煩心，肌膚大熱無汗，為房屋之陰寒所遏，使周身陽氣不得伸越，世多以大順散主之是也。

若行人或農(nóng)夫，于日中勞役得之者，名曰中熱，其病必苦頭痛，發(fā)躁熱，惡熱，捫之肌膚大熱，必大渴引飲，汗大泄，無氣以動，乃為天熱外傷肺氣，蒼術(shù)白虎湯主之。潔古云：動而得之為中熱，靜而得之為中暑。中暑者，陰證，當(dāng)發(fā)散也。中熱者，陽證，為熱傷元?dú)?，非形體受病也。”

若脾胃功能正常，沒有其他疾病的正常體質(zhì)，暑天感邪，或者雖然感受暑邪，但是并未損傷脾胃者，李氏尊其師張?jiān)厮?，對于暑天避居陰濕之地外受寒邪，或過食生冷，寒濕內(nèi)阻中焦，暑熱閉郁，以致水谷不分，清濁相干，陰陽氣逆，霍亂吐瀉者，李氏運(yùn)用大順散，藥用干姜，肉桂，杏仁，甘草等辛甘發(fā)散之藥，溫化寒濕升伏陽于陰中，外散暑熱。對于長期暴露于暑熱之中，暑邪侵犯人體，直中氣分，致腠理開泄而大汗出，汗多傷津，污液虧損，出現(xiàn)肌膚大熱，口渴喜飲，唇干舌燥，尿赤短少等癥狀，李氏運(yùn)用白虎湯清解氣分，因暑多夾濕，再配伍蒼術(shù)燥濕解表。這兩種都是當(dāng)時(shí)對于無病之人中暑后常見的治療方法。

李氏在這兩種治療方法之后，通過細(xì)致的觀察和大量的臨床實(shí)踐，開創(chuàng)性的將暑熱邪氣的致病特點(diǎn)和病家體質(zhì)，特別是脾胃虛損的病人體質(zhì)相結(jié)合，將這種體質(zhì)在暑天感邪，濕熱留戀者，治之以清暑益氣湯；脾肺虧虛，暑熱耗氣，陰火內(nèi)閉者，治之以黃芪建中湯。

《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》：“《刺志論》云：氣虛身熱，得之傷暑，熱傷氣故也?！娥粽摗吩疲河兴h(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎；腎者，水臟也。今水不能勝火，則骨枯而髓虛，足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨(dú)取于陽明。

時(shí)當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少者，血先病而氣不病也。其脈中得洪緩，若濕氣相搏，必加之以遲，遲、病雖互換少瘥，其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之。

《內(nèi)經(jīng)》曰：陽氣者，衛(wèi)外而為固也，炅則氣泄。今暑邪干衛(wèi)，故身熱自汗，以黃芪甘溫補(bǔ)之為君；人參、橘皮、當(dāng)歸、甘草，甘微溫，補(bǔ)中益氣為臣；蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，滲利而除濕，升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣，腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補(bǔ)水虛者滋其化源；以人參、五味子、麥門冬，酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐。名曰清暑益氣湯。”

《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論·清暑益氣湯》：“黃芪（汗少減五分），蒼術(shù)（泔浸，去皮，升麻（以上各一錢），人參（去蘆），澤瀉，神曲（炒黃），橘皮，白術(shù)（以上各五分），麥門冬（去心），當(dāng)歸身，炙甘草（以上各三分），青皮（去白，二分半），黃柏（酒洗，去皮，二分或三分），葛根（二分），水二大盞，煎至一盞，去渣，大溫服，食遠(yuǎn)。劑之多少，臨病斟酌。

此病皆由飲食勞倦，損其脾胃，乘天暑而病作也，但藥中犯澤瀉、豬苓、茯苓、燈心、通草、木通淡滲利小便之類，皆從時(shí)令之旺氣，以瀉脾胃之客邪，而補(bǔ)金水之不及也。此正方已是從權(quán)而立之，若于無時(shí)病濕熱脾旺之證，或小便已數(shù)，腎肝不受邪者誤用之，必大瀉真陰，竟絕腎水，先損其兩目也，復(fù)立變證加減法于后。

長夏濕土客邪大旺，可從權(quán)加蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，上下分消其濕熱之氣也。濕氣大勝，主食不消化，故食減，不知谷味，加炒曲以消之。復(fù)加五味子、麥門冬、人參，瀉火益肺氣，助秋損也，此三伏中長夏正旺之時(shí)藥也。”對于時(shí)值長夏，病人出現(xiàn)四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉重疼痛；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少之類紛繁復(fù)雜癥狀，李氏明確指出，這是由于飲食勞倦，損其脾胃，乘天暑而病作。暑天濕熱交蒸，暑熱之邪已經(jīng)損及脾胃者，或?qū)τ诒旧砥⑽柑澨摰牟∪?，因暑熱之邪耗氣傷陰，加重脾胃虛弱，中氣虧損的病理狀態(tài)，導(dǎo)致四肢困重?zé)o力，氣短乏力，不欲行動。暑熱屬火，火盛則克金，肺氣自然受損。脾為土臟，母病及子，脾胃一虛，則肺氣不足，胸滿氣促。加之暑邪開瀉腠理，濕熱隨之侵襲人體，蒙蔽三焦。閉郁上焦，以致肺氣不利則氣高而喘，身熱而煩；阻滯中焦則心下膨隆痞滿，不欲飲食，或渴或不渴，大便稀溏；留戀下焦則痢出黃如糜，或如泔色，小便黃數(shù)混濁。最終導(dǎo)致氣陰兩虛，濕熱留戀的復(fù)雜局面。李氏針對如此復(fù)雜的病機(jī)，創(chuàng)制清暑益氣方。方中以黃芪為君，既能健脾，又能補(bǔ)肺。人參、橘皮、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草，味甘而微溫，補(bǔ)中益氣為臣；配伍蒼術(shù)燥濕、澤瀉淡滲利濕，濕去則脾胃健運(yùn)，補(bǔ)土以生金。升麻、葛根，味甘苦平，既能引領(lǐng)氣機(jī)升達(dá)發(fā)越，將伏郁于體內(nèi)的暑邪向外排散，又能將郁閉于肌腠之中的濕邪排至體外。再配合味甘性溫的炒神曲，味辛性溫之青皮，以消食行氣，消痞除滿。佐以性辛寒味苦的黃柏，清泄暑熱，避免熱邪過盛，充斥下焦，消耗腎水；五味子、麥門冬合人參，組成生脈散，酸甘微寒，能通過補(bǔ)益暑熱所傷之氣陰保養(yǎng)肺金。

由于本證病機(jī)的本質(zhì)不同于一般的暑熱邪氣所傷，其關(guān)鍵還是在于脾胃虧虛的體質(zhì)狀態(tài)下感受暑濕，所致之癥又變化多端，故李氏在其后詳細(xì)敘述了其加減運(yùn)用之法。首先，他認(rèn)為，夏季暑熱侵襲人體，如果停滯于體內(nèi)的濕邪偏盛，則應(yīng)該加入澤瀉、豬苓、燈心草、通草、木通這類淡滲利濕之品，以加強(qiáng)中下二焦水濕的排泄，有利于脾胃功能的盡快恢復(fù)，肺氣才能充盛，不致水之上源枯竭，導(dǎo)致腎水不足。而對于下焦?jié)駸岵皇⒒蛘卟⒎鞘钐旄行?，小便通利者，這類利濕之品應(yīng)該化裁，過用則容易大耗肝腎真陰，使腎精竭絕，變生更為復(fù)雜危險(xiǎn)的病癥。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)本方所針對的感受暑邪濕熱的病人基礎(chǔ)體質(zhì)是脾胃虧虛，所以在用藥上，大量運(yùn)用黃芪、人參、甘草這類甘溫補(bǔ)氣之品，補(bǔ)益元?dú)?，充?shí)腠理。他深刻認(rèn)識到，雖然是暑天受邪，濕熱留戀三焦，但是如果不改變脾胃虧虛的病機(jī)本質(zhì)，照搬常法，不僅不可能將暑邪濕熱清除至體外，反而會虛其脾胃，傷其腎水。

至于有后世醫(yī)家如王孟英等，詬病李氏清暑益氣湯方中大量甘溫補(bǔ)藥，升散之品，卻無清解暑熱之藥，認(rèn)為“東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實(shí)”，而另立清暑益氣湯治療中暑之癥，其實(shí)并非李氏之誤，而是兩方雖同名，實(shí)則針對病機(jī)各有不同，李氏清暑益氣湯針對勞倦所傷，脾胃虧虛，感受暑熱濕邪之證，癥見四肢困倦、身熱煩渴、喘促少氣、自汗惡風(fēng)、脈象洪大而緩；而王氏清暑益氣湯所針對的病機(jī)是：暑邪偏盛，耗傷氣陰，胃津損耗，且并無濕熱留戀，癥見肌膚灼熱、舌絳咽干、汗出煩渴、食納不佳、大便燥結(jié)、脈弦細(xì)。二方可以并存，不能偏廢。

《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元?dú)?，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟，遇早晚寒厥，日高之后，陽氣將旺，復(fù)熱如火，乃陰陽氣血俱不足，故或熱厥而陰虛，或寒厥而氣虛?？诓恢?，目中溜火，而視物巟巟無所見。小便頻數(shù)，大便難而結(jié)秘。胃脘當(dāng)心而痛，兩脅痛或急縮。臍下周圍，如繩束之急，甚則如刀刺，腹難舒伸。胸中閉塞，時(shí)顯嘔噦，或有痰嗽，口沃白沫，舌強(qiáng)。腰、背、胛眼皆痛，頭痛時(shí)作。食不下，或食入即飽，全不思食。自汗尤甚，若陰氣覆在皮毛之上。皆天氣之熱助本病也，乃庚大腸，辛肺金為熱所乘而作。當(dāng)先助元?dú)?，理治庚辛之不足，黃芪人參湯主之。”

《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方·黃芪人參湯》：“黃芪（一錢，如自汗過多，更加一錢），升麻（六分），人參（去蘆），橘皮（不去白），麥門冬（去心），蒼術(shù)（無汗更加五分），白術(shù)（以上各五分），黃柏（酒洗，以救水之源），炒曲（以上三分），當(dāng)歸身（酒洗），炙甘草（以上各二分），五味子（九個(gè)），上件同咀。都和一服，水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱服，食遠(yuǎn)或空心服之。忌酒、濕面、大料物之類，及過食冷物。

夫脾胃虛弱，過六七月間，河漲霖雨，諸物皆潤，人汗沾衣，身重短氣，甚則四肢痿軟，行步不正，腳欹，眼黑欲倒，此腎水與膀胱俱竭之狀也，當(dāng)急救之。滋肺氣以補(bǔ)水之上源，又使庚大腸不受邪熱，不令汗大泄也。汗泄甚則亡津液，亡津液則七神無所依。經(jīng)云：津液相成，神乃自生。津者，庚大腸所主，三伏之義，為庚金受囚也。若亡津液，汗大泄，濕令亢甚，則清肅之氣亡，燥金受囚，風(fēng)木無可以制，故風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，一身盡痛，亢則害，承乃制是也。孫思邈云：五月常服五味子，是瀉丙火，補(bǔ)庚大腸，益五臟之元?dú)狻?/span>

壬膀胱之寒已絕于巳，癸腎水已絕于午，今更逢濕旺，助熱為邪，西方北方之寒清絕矣。圣人立法，夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天元之真氣，非補(bǔ)熱火也，令人夏食寒是也。為熱傷元?dú)?，以人參、麥門冬、五味子生脈。脈者，元?dú)庖?。人參之甘，補(bǔ)元?dú)?，瀉熱火也；麥門冬之苦寒，補(bǔ)水之源，而清肅燥金也；五味子之酸以瀉火，補(bǔ)庚大腸與肺金也。

若虛損脾胃，有宿疾之人，遇此天暑，將理失所，違時(shí)伐化，必困乏無力，懶語氣短，氣弱氣促，似喘非喘，骨乏無力，其形如夢寐，朦朦如煙霧中，不知身所有也，必大汗泄。”

對于脾胃不足之人，脾不能助胃行其津液，向上輸送至肺，導(dǎo)致肺氣不足。暑熱太盛，損傷元?dú)?，則感覺疲乏怠惰，懶言嗜睡，四肢無力，兩腳痿軟難立。若暑熱耗氣克肺太過，以致肺氣不能固密肌腠，津液隨陽氣外散，則大汗不止。因?yàn)闅庋庩柌蛔悖拭吭谠缤碜匀唤珀枤獠皇⒅畷r(shí)，體內(nèi)陽氣又無法溫煦，所以手足四肢發(fā)冷。等到午后，自然界陽氣充足，人體氣機(jī)當(dāng)隨自然界陽氣升發(fā)之時(shí)，由于自身陽氣虧虛，升發(fā)無力，且氣機(jī)流行不利，郁閉于體內(nèi)，氣虛則生大熱，故自覺身熱像火烤一般。脾胃氣虛，不能轉(zhuǎn)輸精微上承于眼，再加暑熱蒙蔽，故而視物昏蒙，眼冒火花。脾胃虧虛，暑熱大耗元?dú)?，故口淡無味，不欲飲食，或得食即飽，脘腹痞滿。至于舌體僵硬，腰、背、胛眼皆痛，頭痛時(shí)作等癥，均是暑熱耗傷氣陰，氣血不能榮養(yǎng)所致。

針對脾胃虧虛，暑熱耗散氣陰的病機(jī)，李氏創(chuàng)立黃芪人參湯，以黃芪、人參、炙甘草甘溫健脾益氣，補(bǔ)土以生金。配伍麥冬、五味子，合人參則為生脈散，補(bǔ)益氣陰，健脾滋肺，加強(qiáng)肺金物質(zhì)基礎(chǔ)，使其不再受暑熱火邪克伐。以白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、炒神曲、陳皮調(diào)理運(yùn)化脾胃，協(xié)調(diào)氣血，恢復(fù)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，使氣血得生；配合升麻升舉陽氣，使脾胃升降復(fù)常。佐以少量黃柏，苦辛堅(jiān)陰，既能泄郁閉之火熱，又能配合生脈散同補(bǔ)水之上下二源，防止火熱太過，灼傷腎陰，以致痿癥。

李氏在用藥上，極為精細(xì)，特別指出如果暑邪耗散元?dú)馓^，不能固攝，以致汗出者，當(dāng)倍黃芪加強(qiáng)補(bǔ)益之功，收斂亡散之元?dú)?，固表止汗。如果暑邪郁閉，而致無汗者，倍蒼術(shù)加強(qiáng)宣散之力，開腠理以散暑熱。

《脾胃論·卷下·濕熱成痿肺金受邪論》：“六七月之間，濕令大行，子能令母實(shí)而熱旺，濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼以救之。燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱，不能動，行走不正，兩足欹側(cè)。以清燥湯主之。”

《脾胃論·卷下·清燥湯》：“黃連（去須）、酒黃柏、柴胡（以上各一分），麥門冬、當(dāng)歸身、生地黃、炙甘草、豬苓、曲（以上各二分），人參、白茯苓、升麻（以上各三分），橘皮、白術(shù)、澤瀉（以上各五分），蒼術(shù)（一錢），黃芪（一錢五分），五味子（九枚）。上咀，如麻豆大。每服半兩，水二盞半，煎至一盞，去渣，稍熱，空心服。”

一般來說，痿癥多屬虛證。但李氏認(rèn)為，痿癥既有脾肺虛損的內(nèi)因，又有濕熱郁阻的外因，并且李氏認(rèn)為此證的發(fā)生是由顯著的時(shí)令性，指出其發(fā)病“必借時(shí)氣”。長夏之時(shí)，濕熱溽蒸，如果脾胃虛弱，腠理疏松，長夏之濕熱乘機(jī)侵襲人體。肺金受損，失于宣發(fā)肅降以養(yǎng)周身之功。熱邪煎熬肺金，絕腎水之上源。手太陰肺經(jīng)和足陽明大腸經(jīng)互為表里，濕熱邪氣經(jīng)表里相傳，侵入陽明經(jīng)絡(luò)，再通過手足陽明相互聯(lián)系的關(guān)系，進(jìn)而侵襲整個(gè)陽明經(jīng)絡(luò)。陽明經(jīng)為氣血化生匯集之處，濕熱閉郁于此，導(dǎo)致氣血生化和運(yùn)行障礙，不能營養(yǎng)周身，以致于四肢痿軟，行步不正的痿癥表現(xiàn)。這也是對《素問·痿論》“肺熱葉焦，則生痿躄”和《素問·生氣通天論》中“濕熱不攘，大筋耎短，小筋弛長，耎短為拘，弛長為痿”的內(nèi)在病理過程的深刻分析?？梢钥闯觯钍纤撌龅酿舭Y，都是以脾胃內(nèi)傷為基礎(chǔ)，長夏濕熱邪氣侵襲人體，肺金受邪，津液耗損，肌肉經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)為基本病機(jī)。

針對此病機(jī)，李氏創(chuàng)制清燥湯，方中用黃柏、黃連清熱堅(jiān)陰，生地、人參、五味子、麥冬補(bǔ)益氣陰，以救水之上下二源，防止津液枯竭。再以澤瀉、茯苓、豬苓淡滲利濕，蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕以助運(yùn)化，以治內(nèi)濕之源。升麻、柴胡升舉清氣，橘皮、神曲行氣消導(dǎo)濁氣下降，恢復(fù)脾胃升降之職。黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)中益氣，以御外濕，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血潤燥。李氏立此方，補(bǔ)中健脾以養(yǎng)正氣，清熱燥濕以除濕熱，清金潤肺以滋化源，亦是《素問·痿論》 “治痿獨(dú)取陽明”的具體應(yīng)用。

4. 秋季選方

如前所述，秋季氣候特點(diǎn)是暑熱漸消，氣候漸為干燥,氣溫漸降，秋涼逐漸加重而轉(zhuǎn)寒。受此影響，人在秋季的時(shí)令氣候影響下，感受邪氣時(shí)，容易遭致的就是受濕熱邪氣的侵襲，針對受邪有深淺程度不同，有具體環(huán)境條件差異，還有動靜狀態(tài)差異等種種區(qū)別，李氏將其分為暑天濕熱未退，秋涼外束和秋涼犯胃兩種，在《脾胃論》中，李氏又重點(diǎn)闡述了前一種病機(jī)的治則和方藥。

針對秋季暑熱秋涼交替，李氏認(rèn)為，如為秋涼外束，濕熱未退，肺脾兩虛，則治以升陽益胃湯。

《脾胃論·肺之脾胃虛論》：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，瀝淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯。”

《脾胃論·肺之脾胃虛論·升陽益胃湯》: “黃芪（二兩）,半夏（湯洗，此一味脈澀者宜用）,人參（去蘆）,甘草（炙，以上各一兩）,防風(fēng)（以其秋旺，故以辛溫瀉之）,白芍藥,羌活,獨(dú)活（以上各五錢）,橘皮（連瓤，四錢）,茯苓（小便利、不渴者勿用）,澤瀉（不淋勿用）,柴胡,白術(shù)（以上各三錢）,黃連（二錢）何故秋旺用人參、白術(shù)、芍藥之類反補(bǔ)肺，為脾胃虛則肺最受病，故因時(shí)而補(bǔ)，易為力也。

上呋咀。每服三錢，生姜五片，棗二枚，去核，水一盞，同煎至二盞，去渣，溫服，早飯、午飯之間服之。禁忌如前。其藥漸加至五錢止。服藥后，如小便罷而病加增劇，是不宜利小便，當(dāng)少去茯苓、澤瀉。

若喜食，初一二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)也。須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣，而滋其胃氣也，慎不可淡食，以損藥力，而助邪氣之降沉也?？梢孕∫坌误w，使胃與藥得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)，慎勿大勞役，使復(fù)傷。若脾胃得安靜尤佳。若胃氣少覺強(qiáng)壯，少食果，以助谷藥之力。經(jīng)云：五谷為養(yǎng)，五果為助者也。”

時(shí)值初秋，氣候轉(zhuǎn)涼，燥氣當(dāng)令，雖然正是肺金主時(shí)，脾胃虛弱之人，土不能生金，且暑熱耗傷肺氣，肺氣更虛。脾肺氣虛，則疲乏懶動，四肢無力。肺氣不足，衛(wèi)外無力，秋涼外束，則皮膚不任風(fēng)寒，戰(zhàn)栗惡寒?；蛞蚍鼩猓蛞虺醺虚L夏之濕熱余氣，郁阻肌表，以致身體沉重，關(guān)節(jié)疼痛。濕熱留戀中焦，則口苦口干，飲食不消，留戀下焦則小便頻數(shù)。因脾肺氣虛，陽氣在外為寒邪郁閉，在內(nèi)為濕熱所阻，氣機(jī)不得伸展，故而面色憔悴難看，表情抑郁。本證病機(jī)為脾虛肺郁，濕熱留戀。李氏針對此病機(jī)，創(chuàng)制升陽益胃湯，升陽健脾，散寒化濕。其方以升陽為主，用柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉陽氣，開通腠理，散寒燥濕，用白術(shù)、茯苓、半夏、橘皮健脾化濕，行氣解郁，濕熱一去，則陽氣升發(fā)；加黃芪、人參、炙甘草健脾，一是改善脾胃虧虛之根本，元?dú)獬渥銊t陰火自散。二是能補(bǔ)土生金。配合白芍收斂和營，并能節(jié)制柴胡、升麻羌活等升發(fā)太過。佐以黃連清解滯留于中焦的余熱，澤瀉利濕，引導(dǎo)濕熱由下而解。共奏健脾補(bǔ)肺，益氣升陽之功。本方黃芪、人參用量較李氏其他方劑更重，李氏在其他方劑中，黃芪用量一般為一錢或一錢五分，人參用量不超過五分，而本方中，黃芪用量卻重達(dá)二量，人參用量為一兩，究其原因，黃芪、人參均入脾肺二經(jīng)，大劑量地運(yùn)用，是為了能迅速健脾補(bǔ)肺，防止風(fēng)木失制，腎水枯竭，變癥叢生。

李氏強(qiáng)調(diào)，在秋旺肺金主令之際，運(yùn)用人參、白術(shù)、芍藥之類反補(bǔ)肺氣，最易得力。因?yàn)榇俗C病機(jī)本是脾胃虧虛為本，肺氣郁閉為表。運(yùn)用人參甘溫，健脾補(bǔ)肺，白術(shù)苦溫，運(yùn)脾燥濕，二者合用，以補(bǔ)肺氣生化之源，脾胃健則肺氣足，肺氣足則衛(wèi)外有力；白芍能酸苦微寒，能制約秋燥，更重要的是能柔肝緩急，防止肝氣過亢，以免反侮肺金，克制脾土。對于小便通利，濕邪不盛者，應(yīng)該將茯苓，澤瀉等利濕藥物化裁。因腎水之氣在秋季為相時(shí)，正是其精氣總量和活躍程度開始增長的時(shí)期，此時(shí)如果過分利水，則會抑制損傷其精氣的活動和增長，從而影響冬季腎水精氣的充盛和活躍。他在服藥宜忌中還強(qiáng)調(diào)，對于脾胃虧虛的患者，不僅在運(yùn)用藥物治療時(shí)需要注意健脾補(bǔ)氣，恢復(fù)脾胃功能正常，而且還要在平時(shí)的生活中實(shí)時(shí)注意調(diào)養(yǎng)。在飲食上，需要食用味美、性質(zhì)相對升浮的食物，協(xié)助藥物盡快恢復(fù)其脾胃功能。對于味淡性沉之品，則要避免食用，以免其下降之勢，引導(dǎo)邪氣深入于里，且阻礙脾胃氣機(jī)的升發(fā)。在行為活動上，可以進(jìn)行少量的體育鍛煉或體力活動，動則生陽，機(jī)體陽氣有向上向外升發(fā)的趨勢，這樣也可以配合藥物治療，加快病人的痊愈。如果過分消耗體力，反而損耗陽氣，使脾胃氣機(jī)升發(fā)無源，導(dǎo)致病情的反復(fù)和加重。李氏用藥思維如此細(xì)致，不能不讓人拍案。

至于時(shí)值深秋，暑濕褪盡，脾胃虧虛之人感受秋涼，李氏并未在《脾胃論》中闡述其原因和治法。但是李氏在《內(nèi)外傷辨惑論》中，指出病機(jī)為秋涼偏甚，客寒犯胃者，當(dāng)運(yùn)用溫胃理氣之法，治以厚樸溫中湯。方用厚樸、木香、橘皮、茯苓、炙甘草理氣和胃，草蔻、干姜溫中散寒。所用藥物，多是微辛微溫之藥，正是符合了秋季選用溫氣之藥的法則。

5. 冬季選方

如前所述，冬季的氣候特點(diǎn)主要是寒冷。此時(shí)北風(fēng)呼嘯，天寒地冷、萬物凋零，一派蕭條零落的景象。主閉藏是冬季自然界的規(guī)律。人體在生理上也順應(yīng)了冬天陽氣閉藏的特點(diǎn)，人體陽氣收斂，不輕易外泄，皮膚致密，氣血趨向于里。此時(shí)由于腎水主令，天氣嚴(yán)寒，病人常常遭受寒邪侵襲，特別是對于脾胃虧虛之人，由于常常本身內(nèi)寒偏盛，此時(shí)又結(jié)合外寒，容易產(chǎn)生很多復(fù)雜的病情。針對這種情況，李氏在《脾胃論》中將治療脾胃虧虛病機(jī)在冬季常用方藥分為：如果脾胃虧虛，氣陰不足，外感寒邪者，運(yùn)用麻黃人參芍藥湯進(jìn)行治療；如果脾胃虧虛，不任外寒，寒氣閉郁陽氣者，運(yùn)用草豆蔻丸進(jìn)行治療；如果脾腎虧虛，內(nèi)有陽氣下陷，外有寒邪束表，上熱下寒者運(yùn)用神圣復(fù)氣湯進(jìn)行治療。

《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗(yàn)》：“戊申有一貧士，七月中病脾胃虛弱，氣促憔悴，因與人參芍藥湯。……既愈。繼而冬居曠室，臥熱炕，而吐血數(shù)次。予謂此人久虛弱，附臍有形，而有大熱在內(nèi)，上氣不足，陽氣外虛，當(dāng)補(bǔ)表之陽氣，瀉里之虛熱。冬居曠室，衣服復(fù)單薄，是重虛其陽。表有大寒，壅遏里熱，火邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景太陽傷寒一證，當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗，而不與之，遂成衄血，卻與之立愈，與此甚同，因與麻黃人參芍藥湯。

麻黃人參芍藥湯：人參（益三焦元?dú)獠蛔愣鴮?shí)其表也），麥門冬（以上各三分），桂枝（以補(bǔ)表虛），當(dāng)歸身（和血養(yǎng)血，各五分），麻黃（去其外寒），炙甘草（補(bǔ)其脾），白芍藥，黃芪（以上各一錢），五味子（二個(gè)，安其肺氣），都作一服，水三盞，煮麻黃一味，令沸，去沫，至二盞，入余藥，同煎至一盞，去渣，熱服，臨臥?！?/span>

李氏立本方，是后世治療虛人外感方劑的典范。但是麻黃人參芍藥湯所針對的脾胃虧虛而偏于氣陰兩虛的病機(jī)，不是適應(yīng)于所有虛證。但是在了解其內(nèi)涵之后，我們完全可以舉一反三，對于虛人受寒者，針對陰陽氣血虧虛的不同，臟腑虛損的差異，遵照其法而不必恪守其藥，靈活加減化裁。

《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》：“草豆蔻丸:治脾胃虛而心火乘之，不能滋榮上焦元?dú)猓龆I與膀胱之寒水旺時(shí)，子能令母實(shí)，致肺金大腸相輔而來克心乘脾胃，此大復(fù)其仇也。經(jīng)云：大勝必大復(fù)。故皮毛血脈分肉之間，元?dú)庖呀^于外，又大寒大燥二氣并乘之，則苦惡風(fēng)寒，耳鳴，及腰背相引胸中而痛，鼻息不通，不聞香臭，額寒腦痛，目時(shí)眩，目不欲開。腹中為寒水反乘，痰唾沃沫，食入反出，腹中常痛，及心胃痛，脅下急縮，有時(shí)而痛，腹不能努，大便多瀉而少秘，下氣不絕，或腸鳴，此脾胃虛之極也。胸中氣亂，心煩不安，而為霍亂之漸。膈咽不通，噎塞，極則有聲，喘喝閉塞?；蛉贞栔校蚺績?nèi)稍緩，口吸風(fēng)寒則復(fù)作。四肢厥逆，身體沉重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，頭不可以回顧，小便溲而時(shí)躁。此藥主秋冬寒涼大復(fù)氣之藥也。

澤瀉（一分，小便數(shù)減半），柴胡（二分或四分，須詳脅痛多少用），神曲，姜黃（以上各四分），當(dāng)歸身，生甘草，熟甘草，青皮（以上各六分），桃仁（湯洗，去皮尖，七分），白僵蠶，吳茱萸（湯洗去苦烈味，焙干），益智仁黃芪 陳皮 人參（以上各八分），半夏（一錢，湯洗七次），草豆蔻仁（一錢四分，面裹燒，面熟為度，去皮用仁），麥面（炒黃，一錢五分） 上件一十八味，同為細(xì)末，桃仁另研如泥，再同細(xì)末一處研勻，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大。每服三五十丸，熟白湯送下，旋斟酌多少。”

脾胃虧虛之人，日久傷及后天，脾腎兩虛。到了冬季，氣候寒冷而干燥。由于脾土不足，氣血生化無源，陽氣內(nèi)虛，以致于陰寒內(nèi)生。衛(wèi)外不固，大寒、大燥二氣同時(shí)侵襲，閉阻毛竅，出現(xiàn)惡風(fēng)寒，肩背疼痛；肺氣不足，寒邪克肺，則出現(xiàn)鼻息不通，不聞香臭，痰多喘息，外寒合內(nèi)寒閉阻胸陽，則胸口疼痛或胸膈痞悶，咽喉不通，因病邪為寒，故口吸冷風(fēng)，喘鳴則加重，遇熱則緩解；濁陰上攻，則頭痛眼花，陽氣不足，則雙眼欲閉不欲睜；陽衰而陰盛，陰寒克于中焦，寒邪收引，則胃脘疼痛，脾胃失于運(yùn)化，則食入反出。脾胃虧虛，則大便時(shí)溏時(shí)結(jié)，腸鳴不斷，矢氣頻繁。寒邪客于下焦，氣化不及，則小便頻多，且小便時(shí)因陽氣向下，故常常伴有寒顫。李氏針對脾胃虧虛，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)郁閉的病機(jī)，創(chuàng)制草豆蔻丸，方中以黃芪、人參益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，甘草補(bǔ)中，四味藥物合用，以健脾益氣，補(bǔ)中扶陽。草豆蔻“味辛性溫?zé)o毒。浮也，陽也。其用有二：去脾胃積滯之寒邪；止心腹新舊之疼痛。”重用之以去閉困于中焦的寒熱郁滯。吳茱萸辛苦性熱，除寒止痛；姜黃辛苦性溫，行氣止痛；益智仁辛溫，溫脾固唾，暖腎止瀉。此四味藥物是李氏運(yùn)用“寒者熱之”的原則，治療寒邪內(nèi)盛的正治之法。配伍半夏除痰，神曲、麥芽消食，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，柴胡升陽，青皮開郁，陳皮行氣，舒展被寒邪郁閉之氣機(jī)，桃仁活血，澤瀉利濕，僵蠶祛風(fēng)，諸藥合用，共奏溫中升陽散寒之功。

李東垣將本方列為治療“大勝必大復(fù)”的方劑。但筆者認(rèn)為，其病機(jī)是時(shí)值冬季，北方腎水主令，氣候寒冷，脾胃虧虛之人，常常由于陽氣不足而陰寒內(nèi)盛。體內(nèi)陰寒充盛，上中下三焦均被寒濕郁滯，陽氣無以生化升發(fā)，而產(chǎn)生了諸多癥候，由于病位面積較大，故而癥狀遍及三焦，紛繁復(fù)雜。但是，這些癥狀，無論是上焦的頭疼，中焦的胃脘不適，下焦的小便時(shí)身體寒栗的癥狀，都是由于脾胃虛寒，寒濕郁閉引起。所以，李氏立方之意，其根本還是著眼于治療脾胃虧虛，寒邪內(nèi)滯。李氏在選用藥物上，于補(bǔ)中益氣的基礎(chǔ)上，多選用辛溫性熱之品，以溫中散寒，行氣化濁。只要脾胃功能得以恢復(fù)，氣機(jī)升降復(fù)常，其上下二焦為寒邪所郁滯而產(chǎn)生的癥狀，在這些藥物的配合下，自然藥到病除。故李氏將此方作為冬季治療脾胃虧虛，寒濕壅滯的首選方劑。

對于脾胃下陷，下及腎臟，陰火內(nèi)盛，以致于上熱下寒的，李氏選用神圣復(fù)氣湯進(jìn)行治療?！镀⑽刚摗て⑽笓p在調(diào)飲食適寒溫》[95]：“神圣復(fù)氣湯：治復(fù)氣乘冬，足太陽寒氣，足少陰腎水之旺。子能令母實(shí)，手太陰肺實(shí)，反來侮土，火木受邪。腰背胸膈閉塞，疼痛，善嚏，口中涎，目中泣，鼻中流濁涕不止，或如瘜肉，不聞香臭，咳嗽痰沫，上熱如火，下寒如冰。頭作陣痛，目中流火，視物巟巟，耳鳴耳聾，頭并口鼻，或惡風(fēng)寒，喜日陽，夜臥不安，常覺痰塞，膈咽不通，口失味，兩脅縮急而痛，牙齒動搖，不能嚼物，陰汗出，前陰冷，行步欹側(cè)，起居艱難，掌中寒，風(fēng)痹麻木，小便數(shù)而晝多夜頻，而欠，氣短喘喝，少氣不足以息，卒遺失無度。婦人白帶，陰戶中大痛，牽心而痛，黧黑失色；男子控睪牽心腹，陰陰而痛，面如赭色，食少，大小便不調(diào)，煩心霍亂，逆氣里急而腹，皮色白，后出余氣，腹不能努，或腸鳴，膝下筋急，肩胛大痛，此皆寒水來復(fù)，火土之雜也。

黑附子（炮裹，去皮臍），干姜（炮，為末，以上各三分），防風(fēng)（銼如豆大），郁李仁（湯浸去皮尖，另研如泥），人參（以上各五分），當(dāng)歸身（酒洗，六分），半夏（湯泡七次），升麻（銼，以上各七分），甘草（銼），藁本（以上各八分），柴胡（銼如豆大），羌活（銼如豆大，以上各一錢），白葵花（五朵，去心細(xì)剪入）。

上件藥都一服，水五盞，煎至二盞，入：

橘皮（五分），草豆蔻仁（面裹燒熟，去皮），黃芪（以上各一錢）

上件入在內(nèi)，再煎至一盞，再入下項(xiàng)藥：

生地黃（二分酒洗），黃柏（酒浸），黃連（酒浸），枳殼（以上各三分）。

以上四味，預(yù)一日另用新水浸，又以：細(xì)辛（二分），川芎（細(xì)末），蔓荊子（以上各三分）。

預(yù)一日用新水半大盞，分作二處浸。此三味并黃柏等煎正藥作一大盞，不去渣，入此浸者藥，再上火煎至一大盞，去渣，稍熱服，空心。又能治嚙頰、嚙唇、嚙舌，舌根強(qiáng)硬等證，如神。忌肉湯，宜食肉，不助經(jīng)絡(luò)中火邪也。大抵腎并膀胱經(jīng)中有寒，元?dú)獠蛔阏撸砸朔?/span>”

時(shí)值冬令，由于脾胃內(nèi)傷，陽氣不固，寒邪壅滯于肺，水谷之氣不得運(yùn)化，反陷于下，脾氣下流，引動腎間陰火，“下源土盛克水,致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰”,以致于下焦腎、膀胱水液代謝失常，寒邪水液隨督、任、沖三脈向上侵襲，又反過來侵襲脾肺，影響心肝，造成上熱下寒的復(fù)雜病機(jī)。李氏將其稱為復(fù)氣致病。

因本病基礎(chǔ)為脾胃虧虛，故而少氣懶言，流涎不止，食少便溏或無力排便，腹脹腸鳴，矢氣不舒；脾胃一虛，長期先天不足而導(dǎo)致后天匱乏，腎氣不足，冬季之時(shí)，腎氣當(dāng)旺不能旺。陽氣虛弱，導(dǎo)致畏寒肢冷，氣短懶言；腎陽不足，寒水上犯則面色黧黑，腎中精氣不足，不能上榮于頭，則時(shí)時(shí)頭疼，腎氣虧虛，骨髓不足，不能上奉于齒，則牙齒動搖，不能下養(yǎng)于足，則行步不穩(wěn)，頻頻欲倒；腎陽虧虛，下焦失于溫煦，男子陰囊冰冷，睪丸收縮冷痛，婦人白帶清冷，陰道干澀痙攣，痛及少腹。脾腎陽氣不足，不能溫化，水液代謝失常，而致小便頻數(shù)，量多清長，夜尿頻繁，量少而澀，大便時(shí)而失禁。這些都是中下二焦虛損所致。陽氣不足，失于溫煦，寒氣壅滯于肺則咳嗽痰多，不聞香臭；胸陽不振則胸部滿悶疼痛，肺氣不足，則鼻涕不止，咽喉不通；腎水不足，心火相對亢盛則心煩，陽氣不足，肝氣失于疏泄，郁結(jié)于內(nèi)，則喜出大氣，善太息。由于中陽下陷，失于升降，陽氣內(nèi)郁，導(dǎo)致目中冒火的陰火上沖之癥。李氏形容為“寒水來復(fù)火土之仇”。

李氏針對此病機(jī)，創(chuàng)立神圣復(fù)氣湯，方中以附子、干姜、甘草，溫散下焦沉寒；黃芪、人參、當(dāng)歸補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，以健中州，柴胡、升麻引清陽上達(dá)，恢復(fù)氣機(jī)升降之常，羌活、防風(fēng)、藁本發(fā)散上焦郁閉之寒邪，散解郁結(jié)之風(fēng)熱。郁李仁、白葵花導(dǎo)濁氣下行，再配伍半夏分清別濁。這是先行煎煮的基本方藥。針對寒濕困脾者，以草蔻溫中，橘皮行氣。針對陰火熾盛，加入酒洗生地、酒浸黃芩、酒浸黃連、枳殼，酒洗以去其寒，載藥上行，輕煎以疏風(fēng)散熱，；最后配伍細(xì)辛散口齒浮熱，川芎活血散風(fēng)止痛，蔓荊子清利頭目。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣，溫養(yǎng)散寒，升陽散火，甘寒除熱之功效。

李氏在運(yùn)用本方上，使用了分次煎煮法。針對脾胃虛損、中陽不足的一面，溫散補(bǔ)益之藥，采用先煎久煮，使其能味厚固守。針對陰火上沖，熾熱于外，雖然使用黃芩、黃連、生地黃這類寒涼下行藥物，但是先以酒洗，酒浸，去其苦寒、下行之弊，且只用浸泡出來的藥液再合前藥同煎，一是避免寒涼太過，二是使其藥性上升，不留滯于下焦；對細(xì)辛、蔓荊子、川芎也如此法，先浸泡取汁，再合藥同煎，是為了使取其藥物上行升散之功。這種分次浸泡煎煮法，是為了厚薄異其味，輕重異其性，固中清上，層層透解，以達(dá)到藥劑的協(xié)調(diào)作用，針對其復(fù)雜病機(jī)，取得最佳效果。李氏如此苦心斟酌，對于今天的臨床，仍然具有重大價(jià)值，值得我們細(xì)心揣摩，認(rèn)真效仿。

6. 李東垣結(jié)合時(shí)令選方禁忌

根據(jù)時(shí)令選方，有適宜用的，也有禁用的。李東垣在《脾胃論·用藥易禁論》又指出“冬不用白虎,夏不用青龍”[，因白虎湯屬寒涼清熱之劑,主治外感六淫邪氣入里化熱，氣分邪熱熾盛的病證，若于冬季寒盛之時(shí)應(yīng)用,則有可能嚴(yán)重?fù)p傷陽氣，助陰化寒；而小青龍湯屬辛溫祛寒之劑,可治外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲之內(nèi)外俱寒證，若于夏季陽熱時(shí)節(jié)應(yīng)用，則有可能嚴(yán)重耗傷陰津，助陽發(fā)熱。“春夏不服桂枝，秋冬不服麻黃”，因桂枝湯辛溫解表，其性大熱，與春夏溫?zé)嶂畾馔瑲庀嗲?，助陽化熱最速，故王叔和謂之“桂枝下咽，陽盛則斃”；而秋冬之際陽氣本應(yīng)收斂潛藏，麻黃湯辛溫發(fā)散，耗傷陽氣，與秋冬季節(jié)的規(guī)律相反，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

總之，李東垣在春季選用的治療方劑中，針對脾胃虧虛的體質(zhì)，無論是風(fēng)濕相搏，還是寒邪襲表，他總是強(qiáng)調(diào)治療上一定要使人體氣機(jī)順應(yīng)春天氣機(jī)初升的特點(diǎn)，通過補(bǔ)益、宣散的方法，恢復(fù)脾胃功能的正常運(yùn)行，才能祛除病邪。在方藥的具體選擇上，李氏強(qiáng)調(diào)春季宜先用氣質(zhì)輕清，善于升散發(fā)越，功能益氣托里，促使機(jī)體氣機(jī)向外向上的藥物。只有具備這些特點(diǎn)的藥物才能順應(yīng)季節(jié)氣候特點(diǎn)，幫助機(jī)體順勢而為，振奮其臟腑功能，消除氣機(jī)郁滯，恢復(fù)其良好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。

暑天感邪，治療本應(yīng)清解，然而綜觀李東垣在《脾胃論》一書中所創(chuàng)制的治法，皆以補(bǔ)益為主。而李氏一再強(qiáng)調(diào)的“用熱遠(yuǎn)熱、用寒遠(yuǎn)寒”的按時(shí)令用藥的基本原則似乎也與此非常矛盾。這看似不可理解，但這正卻是李氏醫(yī)道高妙之處。他緊緊抓住脾胃虧虛之人的基本生理特征和暑熱耗氣之后的病理狀態(tài)，再結(jié)合暑天潮濕悶熱的氣候特點(diǎn)，總結(jié)出脾胃氣虛，濕熱留戀和脾肺氣虛，肺受火刑的兩種常見病機(jī)，創(chuàng)制了清暑益氣湯和黃芪人參湯。強(qiáng)調(diào)祛暑當(dāng)以健脾為本，泄熱當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為先，補(bǔ)肺堅(jiān)陰，從權(quán)化濕的基本治法，為后世醫(yī)家提供了非常優(yōu)秀的治療原則、治療方藥及加減化裁方法。

李氏針對脾胃內(nèi)傷患者秋季感邪，指出秋季如脾胃已虛，母病及子，肺金不足，則易導(dǎo)致的脾肺虛損，陽氣內(nèi)郁之證。由于病人陽氣不足，氣候轉(zhuǎn)涼，故所感燥邪以涼燥為主。所以李氏選用藥物，不避溫燥，運(yùn)用甘溫健脾，苦溫燥濕之品，以運(yùn)脾補(bǔ)肺；辛溫散寒之藥，以升陽除濕。如果病人長夏所感濕邪仍滯留體內(nèi)，再佐以淡滲利濕之品，中病即止。李氏在組方上佐柔肝之品，體現(xiàn)其時(shí)時(shí)注意照顧脾胃，保護(hù)肺氣的特點(diǎn)。同時(shí)順應(yīng)秋季氣候特點(diǎn)，選用的藥物以引導(dǎo)氣機(jī)下降為主，刺激臟腑功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)氣機(jī)的的正常升降。

李東垣治療冬季脾胃內(nèi)傷，因虛治病，于選方中，針對不同的病機(jī)，采用了不同的方藥組成。總的原則不離益氣升陽，溫腎散寒。根據(jù)冬季寒冷的氣候特征，李氏運(yùn)用了較多的溫氣溫陽之品，是“療寒以熱藥”法則的具體應(yīng)用，即便需要運(yùn)用寒涼藥物，李氏也是在劑量上，煎煮方法上采取特殊方法，減少苦寒下行，苦寒傷陽之弊。李氏還注意時(shí)節(jié)主令的變化，運(yùn)用五行生克制化之理，在辨證的大前提下，選用藥物多為質(zhì)重沉降，善于收斂閉藏，功能補(bǔ)腎溫陽，促進(jìn)機(jī)體氣機(jī)向內(nèi)相下的藥物，只有具備這些特點(diǎn)的藥物才能順應(yīng)季節(jié)氣候特點(diǎn)，幫助機(jī)體順勢而為，促進(jìn)其機(jī)體精氣的閉藏，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)其良好狀態(tài)，以達(dá)到治療的最優(yōu)化效果。

李氏在根據(jù)時(shí)令選擇方劑時(shí)，注重時(shí)令氣候變化、氣機(jī)升降、五行關(guān)系對生理病理的多因素影響，并強(qiáng)調(diào)結(jié)合病家體質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)行整體辨證，以此為基礎(chǔ)，選擇方劑，并因病從權(quán)進(jìn)行加減化裁。這種整體觀、恒動觀的思想，不僅適用于脾胃內(nèi)傷病的治療，而且還適用于一切內(nèi)傷雜病的治療。

二、用藥不同

李東垣根據(jù)不同的季節(jié)特征，在治療上選用不同的時(shí)令藥物進(jìn)行加減。其一般規(guī)律是于春季加入風(fēng)藥，如柴胡、升麻、葛根。羌活、獨(dú)活一類，使方劑的整體趨勢向上，既不克伐春天的生生之機(jī)，又能幫助脾胃陽氣的生發(fā)，以至于“履端于始，序則不衍”。若需平肝瀉火，則選用白芍一類，抑肝扶脾。

夏季若是瀉熱，則多選白芍、黃連、黃芩、知母、石膏一類，防止陽氣發(fā)泄太過，熱邪灼傷津液，絕其生化之源。若是補(bǔ)虛，多選用人參、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰。人參甘溫，大補(bǔ)五臟元?dú)?，元?dú)馀c陰火勢不兩立，元?dú)獬渑妫瑒t陰火自除；五味子既能通過斂心陰間接體現(xiàn)瀉小腸火的作用，又能通過斂肺氣間接體現(xiàn)補(bǔ)益大腸的作用；麥冬滋補(bǔ)腎水的上源，清肅肺金的燥氣，共同體現(xiàn)的都是不絕生化之源。正如李氏所說，“夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天元之真氣”。

如果長夏濕熱浸淫，則在方劑中一方面以黃芪、人參、麥冬、五味子補(bǔ)養(yǎng)氣陰，補(bǔ)肺以救水之上源。一方面加入蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，豬苓一類利濕除煩，并能使水不反侮土氣。并常常佐以黃柏堅(jiān)陰，以救水之下源。

秋令肺金主氣，對于脾胃氣虛的病人，最易傷肺，故而李氏在秋季以人參、白術(shù)、白芍之類反補(bǔ)肺金，人參白術(shù)健脾，白芍柔肝，脾氣漸旺而肺氣自充。此時(shí)是肺氣主時(shí)，也最為易補(bǔ)。對于秋涼犯胃，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，用大劑量草豆蔻、厚樸、半夏溫氣散寒。

至于冬季，李氏則根據(jù)用寒遠(yuǎn)寒的原則，選用肉桂、干姜、益智仁、吳茱萸一類，溫補(bǔ)下元，扶助脾陽。（分別見表8-11）

1 春季：李東垣在治療以脾胃虧虛為基礎(chǔ)的內(nèi)傷雜病時(shí)，根據(jù)氣候回暖，冬季寒冷未退的特點(diǎn)，選用的藥物在性質(zhì)上，選擇了性質(zhì)微寒或者偏溫的藥物；針對春季陽氣宜升發(fā)的時(shí)令特征，選擇藥物質(zhì)輕味薄，偏于升發(fā)，作用亦趨向于上，從而刺激機(jī)體氣機(jī)向上向外疏泄，是機(jī)體能順勢而為，調(diào)整升降，驅(qū)除病邪。在時(shí)令的五行特征上，李氏針對土虛木盛的特點(diǎn)，多選用柔肝、疏肝之品，以防止木郁克土，加重脾胃虛損的狀態(tài)。

（見表8）

表8 李東垣《脾胃論》中按時(shí)令選用藥物表

2 夏季：李東垣在治療以脾胃虧虛為基礎(chǔ)的內(nèi)傷雜病時(shí)，根據(jù)氣候炎熱的特點(diǎn)，多選用了性質(zhì)寒涼的藥物，既能清泄暑熱，又能救亡陰液；根據(jù)脾胃虧虛，陽氣虛弱的特點(diǎn)，李氏仍然不避溫?zé)幔x用甘溫補(bǔ)藥，既能補(bǔ)充夏季火熱所消耗的元?dú)?，又能回?fù)機(jī)體活性，順應(yīng)夏季氣機(jī)向上的特點(diǎn)；在時(shí)令五行特征上，李氏強(qiáng)調(diào)火熱首先易灼傷肺金，耗損津液。所以救暑之要在于急補(bǔ)庚金，下潤腎燥。所選用藥物，以補(bǔ)氣益陰為主，救水之上源。以苦辛味藥物潤腎，救水之下源。以免火盛灼金，火盛侮水。

（見表9）

表9 李東垣《脾胃論》中按時(shí)令選用藥物表

3 長夏：暑濕偏重，李東垣在延用夏季用藥心法的基礎(chǔ)上，針對濕熱，選用了燥濕利濕之品。但是因火熱偏盛，水氣本身相對不足，利水太過，土氣又要乘水的特點(diǎn)，提出利濕之藥，需中病即止。（見下表10）

4 秋季：李東垣在治療以脾胃虧虛為基礎(chǔ)的內(nèi)傷雜病時(shí)，根據(jù)秋季特后轉(zhuǎn)涼的特點(diǎn)，多選用性質(zhì)偏于溫?zé)岬乃幬?。根?jù)時(shí)令氣機(jī)升降的特征，所選用的溫氣散寒的藥物大部分性質(zhì)偏于沉降，有利于引導(dǎo)機(jī)體適應(yīng)秋季氣機(jī)下降、收斂的特點(diǎn)。秋季是金氣主令，由于脾胃虧虛者，土虛不能生金，所以，李氏在秋季用藥上，重用健脾之品，以補(bǔ)土生金。同時(shí)，又稍佐柔肝之品，防止木盛乘土，木盛侮金。為補(bǔ)土生金創(chuàng)造充分的有利條件。

（見表11）

表11 李東垣《脾胃論》中按時(shí)令選用藥物表

5 冬季：李東垣在治療以脾胃虧虛為基礎(chǔ)的內(nèi)傷雜病時(shí)，根據(jù)冬季氣候寒冷的特點(diǎn)，多選用大辛大熱的藥物進(jìn)行治療。在選用這些藥物的同時(shí)，還根據(jù)冬季氣機(jī)宜沉降閉藏的特征，選用了質(zhì)重味厚之品，順應(yīng)冬季氣機(jī)向內(nèi)向下閉藏收斂的特點(diǎn)，以引導(dǎo)氣機(jī)下行。在五行上，也多選用火行藥物，以散陰除霾。（見表12）

表12 李東垣《脾胃論》中按時(shí)令選用藥物表

總之，李東垣在結(jié)合時(shí)令選用藥物時(shí)，和結(jié)合時(shí)令選用方劑的要點(diǎn)是一致的。首先是依據(jù)了按時(shí)令用藥的三大原則；其次，是將這三大原則綜合運(yùn)用，在用藥上，盡量體現(xiàn)出了兩種或兩種以上原則的運(yùn)用。這也是中醫(yī)治療中，整體考量，用藥精益求精的優(yōu)勢所在。