二二、大黃、生地配伍治療血證的臨床觀察

 《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》有大黃、生地配伍治療“吐血刺痛”的記載，此方經(jīng)個(gè)人初步試用，證明其對(duì)多種血證有一定的應(yīng)用價(jià)值，爰錄病例四則，略加討論。 

 （一）胃出血 

 吉某，男，69歲。素體豐腴，性嗜酒，夙患胃潰瘍?。?975年9月份因胃穿孔在某醫(yī)院行胃修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后身體頗?。?976年12月13日因飲酒過(guò)多，遂致舊恙復(fù)作，當(dāng)時(shí)突感胃脘絞痛，輾轉(zhuǎn)不安，頻繁惡吐黃水，經(jīng)某醫(yī)院診斷為胃穿孔，行保守療法，經(jīng)治療后，諸癥逐步緩解，12月23日，因誤進(jìn)粘食，進(jìn)食不久即嘔吐紫黑色血液若干，大便呈柏油樣，遂加用安絡(luò)血、仙鶴草等止血?jiǎng)⑤斞?00毫升，26日又嘔吐紫黑色血液甚多，除上述藥物繼續(xù)使用外，又輸血400毫升，延至28日、再次嘔吐大量紫黑血液，出血后即感周身拘攣，呻吟不絕，病情危重，除再次輸血200毫升外，乃出院用中藥圖治。觀其面色萎黃，按其胃脘覺(jué)痛，心悸煩躁，漾漾欲吐，詢之大便仍呈柏油樣，小便黃赤短少，察其舌，邊有瘀斑，舌苔黃膩，中心色黑少津，脈弦滑。胃有積熱，熱逼則絡(luò)傷血溢，出血固能致虛，然亦能留瘀，瘀積則能生熱，相因?yàn)榛迹瑲堭龇e熱交阻于中，倘不予以廓清，適足養(yǎng)癰成患。遂擬方藥如下：生地30克，熟軍炭5克，生白芍12克，生甘草5克，制香附5克，黑山梔5克，丹參12克，茜草根10克，南北沙參各10克。此方服一帖，心下欲吐之狀即解，續(xù)服二帖，未見(jiàn)出血，原方去熟軍炭、山梔，加山藥、桃仁、紅花，又進(jìn)五帖，病情日趨好轉(zhuǎn)，后以歸芍六君加生地、山藥，氣陰兼顧，肝脾兩調(diào)，進(jìn)二十余帖，化源重獲滋生，身體漸趨康復(fù)，半年后，進(jìn)行了手術(shù)根治。 

 按：患者長(zhǎng)期飲酒，酒之為性，體濕性熱，濕熱積蓄于中，胃降失和，致使舊疾復(fù)作，又因飲食不慎，導(dǎo)致胃出血，古稀之年，數(shù)度出血，虛象畢露，然徒治其虛，遺其瘀熱，終不能伏其所主，先其所因。生地甘寒，大能養(yǎng)胃止血，大黃苦寒，破積行瘀，降胃止血，其功獨(dú)擅，炒炭用之，收斂止血中寓有化瘀之功。二藥一補(bǔ)虛，一奪實(shí)。梔子之性，朱丹溪稱其“最清胃脘之血”，與香附同用，又能解郁清熱，白芍、甘草同用，能理虛緩?fù)?。全方消補(bǔ)兼行，推陳致新，終獲效機(jī)。此陽(yáng)氣素旺之軀，雖病程較長(zhǎng)，仍可暫用苦寒，倘系脾陽(yáng)不振，氣不攝血，投此方必生他變。 

 （二）大咯血 

 于某，女，48歲?；挤谓Y(jié)核已14年，屢發(fā)咯血之疾，最初出血量較少，每年發(fā)作一二次，爾后出血量增多，每年發(fā)作亦增至三四次。以往每次發(fā)作，均使用腦垂體后葉素、維生素K、安絡(luò)血等藥物方能控制，漸至使用上述藥物收效亦不明顯，形瘦骨立，音低神怯。今夜始則咯痰帶血，繼則鮮血滿口涌出，少頃盈碗，喉中轆轆有聲，面赤氣粗，周身出汗，足冷至膝，大便干結(jié)，二日未行，脈浮大按之無(wú)力。此證有氣隨血脫、陰陽(yáng)離決之虞，亟宜交戀陰陽(yáng)，收拾元?dú)?，以固其本，折逆降沖，涼血化瘀以治其標(biāo)。方藥如下：黨參30克，代赭石20克（先煎），生熟地各30克，肉桂5克（后下），生大黃5克（后下），生白芍12克，甘草5克，五味子5克，童便3杯（沖）。囑其頻頻飲服，一服而汗收，便通，大出血得以控制，三服出血全止，續(xù)與益氣養(yǎng)陰、金水兩調(diào)之方善后。 

 按：患者肺病多年，屢次失血，血去陰傷，陽(yáng)氣偏亢。肺病則不能下蔭于腎，氣火轉(zhuǎn)致升騰無(wú)制，朱丹溪謂：“夫口鼻出血，皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降，血隨氣上，越出上竅。”斯論與此證病機(jī)恰合。此番出血，來(lái)勢(shì)洶洶，欲塞其流，非化瘀止血不可。然僅予化瘀止血之品，不能濟(jì)其陰陽(yáng)相失之急，蓋血去則氣無(wú)所附，陰竭則陽(yáng)不能下安其宅，試觀汗出足冷、面赤氣粗等證，即因陰陽(yáng)不相維系之故。目下虛陽(yáng)浮越于上，倘見(jiàn)熱投涼，浪投苦寒，陽(yáng)愈上奔；甘寒濡養(yǎng)，亦不能召陽(yáng)歸根。茲則寒溫互濟(jì)，大劑地、芍與肉桂同用，從陰引陽(yáng)，引火歸原，參以益氣，味以斂氣，童便消瘀止血，引肺火下行，諸藥相互為用，直達(dá)下元，陰陽(yáng)得以燮理，元?dú)獾靡詺w根，血自不復(fù)上涌。方中參、赭并用，能補(bǔ)氣降沖；大黃誘導(dǎo)下行，掃蕩瘀血，其與肉桂、赭石同用，乃張錫純先生治吐血、衄血之“秘紅丹”，全方標(biāo)本兼顧，幸與病機(jī)頗合，故能應(yīng)手收效。 

 （三）崩漏 

 楊某，女，32歲。漏下30余日未斷，時(shí)多時(shí)少，色紫夾瘀，腹中時(shí)痛，小腹常覺(jué)氣墜，周身乏力，煩熱心悸，殘瘀留著，久延慎防崩敗，予益氣逐瘀之法。方藥如下：生黃芪16克，黨參12克，炒白術(shù)10克，當(dāng)歸10克，陳皮5克，甘草5克，炙升麻3克，炒柴胡5克，生地30克，熟軍炭6克。囑服兩帖，服后未來(lái)復(fù)診，后訪視之，知其藥后漏下遂斷。 

 按：下行出血量多勢(shì)急曰崩，淋漓不斷勢(shì)緩曰漏，崩證屢發(fā)，往往致漏，漏下久延，每每崩敗，因其互相轉(zhuǎn)化，故前人嘗以崩漏為一證。此證漏下多日，色紫夾瘀，腹中時(shí)痛，乃瘀阻胞宮之象，殘瘀內(nèi)留，新血不得歸經(jīng)，病根不拔，崩敗在所難免。大黃、生地配伍，大能清泄胞宮之瘀熱，瘀去熱除，血自寧?kù)o。且大黃用小量，地黃用大量，三攻七補(bǔ)，寓通于補(bǔ)，去邪而不傷正。驗(yàn)之臨床，大黃確有斷下之功，審其崩漏內(nèi)有瘀熱，即可消息與之，氣血不足者，輔以補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，八脈虧損者，輔以升固八脈之品，以補(bǔ)不足，損有余。近代婦科名醫(yī)朱南山先生，即以熟軍炭為主，配合巴戟天、生熟地、當(dāng)歸、黃芪、仙鶴草、蒲黃炒阿膠、茯神、白術(shù)、焦谷芽、三七、紅花等，擬“將軍斬關(guān)湯”，治療虛中夾實(shí)的崩漏證。據(jù)其經(jīng)驗(yàn)，熟軍炭有厚腸胃、振食欲、清熱祛瘀之功，無(wú)論崩漏證初起，因瘀熱所致，或久病尚有殘余瘀滯，徒用固澀諸藥無(wú)效，加此一味，一二帖后，崩停漏止。可謂善用大黃者。 

 （四）血淋 

 欒某，女，32歲。二日來(lái)，寒熱口苦（T 38.6℃），尿血色紅，中夾血絲，尿頻而急，解時(shí)痛楚不堪，解后仍覺(jué)余瀝未凈，小腹墜脹，腰膂酸痛，舌苔根部色黃而膩，脈弦滑。此系濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱結(jié)膀胱，絡(luò)傷血溢所致，當(dāng)予清營(yíng)攝血，泄熱通淋。方藥如下：炒荊芥10克，生地30克，生大黃6克（后下），甘草梢5克，滑石12克，小薊15克，生熟蒲黃各12克，白薇10克，白芍10克，墨旱蓮15克。一服熱減，小溲淋痛、出血均明顯減輕，三服諸恙均愈。 

 按：血淋初起，證多屬實(shí)。此證苔膩脈滑，乃濁濕瘀熱阻滯之象。邪結(jié)下焦，郁久則化火動(dòng)血，欲止其血，清營(yíng)泄熱在所必投，生地、大黃配伍，養(yǎng)血涼血，清熱解毒，正為合拍。荊芥性升，大黃泄降，二味同用，名“倒換散”，劉河間用治癃閉不通，推其所以然之故，無(wú)非能升降氣機(jī)，宣通下焦壅閉，助其氣化而已。這里主要取其能緩解小腹墜脹，涼血止血之功。白薇亦能涼血清熱，李時(shí)珍以為其能“治風(fēng)溫灼熱多眠，及熱淋遺尿?！逼渑c白芍同用，為治血淋、熱淋的有效驗(yàn)方。諸藥相合，使瘀濁消融，邪熱盡蠲，而血淋遂已。 

 總括起來(lái)說(shuō)，大黃、生地配伍，能損陽(yáng)和陰，主要適用于陰虛陽(yáng)亢的血證。尤在涇以為此方與張仲景治療“心氣不足，吐血衄血”的“瀉心湯”相類，這是頗有見(jiàn)地的。尚須提及的是，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，大黃具有抗菌作用，可見(jiàn)使用該藥還有控制感染的積極意義。今天我們根據(jù)辨證論治的原則，分析疾病的虛實(shí)錯(cuò)雜情況，靈活組方，就能大大超出此方本來(lái)的適應(yīng)范圍。 

（原載于《江蘇醫(yī)藥》1979年第4期）