、泄肝安胃論

 在內(nèi)傷雜病中，以肝病的發(fā)病最廣，所以前人有“肝為百病之賊”的說法。肝木肆虐，而胃首當(dāng)其沖，胃病由肝病引起者，確屬屢見不鮮?！端貑枴ちo大論》指出：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下?！辈粌H揭示了肝邪犯胃的病機，同時描述了主要臨床表現(xiàn)。 

 肝屬厥陰，中寄相火，乃陰盡陽生之臟，肝以血為體，以氣為用，性喜條達。肝氣疏泄有度，則脾胃運化如常，謂之“木能疏土”；若肝虛疏泄無力，則食少腹脹，謂之“木不疏土”；若肝氣橫逆，則脘痛、噯氣諸恙叢生。然則肝氣之有余，多系陰血不足、肝失濡養(yǎng)所導(dǎo)致，所以肝血每患其少，而肝氣恒慮其盛，故疏肝、泄肝常與養(yǎng)肝相伍為用。觀前人之治肝方劑，如四逆散之柴胡與白芍相伍，滋水清肝飲之柴胡與生地相伍，一貫煎之川楝與枸杞相伍，均系“疏”、“養(yǎng)”結(jié)合之良好范例。養(yǎng)者，益其肝體；疏者，調(diào)其肝用。明乎此，可識治肝之大法。 

 泄肝安胃的方法，是針對肝氣犯胃的證候而設(shè)。此證的臨床表現(xiàn)大致有：胃脘脹痛，攻撐不舒，胸悶，噯氣頻作，心煩易怒，脘痛或連及兩脅，其痛往往得噯氣而稍減，或伴見嘔惡泛酸，舌苔薄白或薄膩，脈弦；亦可見痛勢急迫，狀如火灼，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦勁等。前者是肝氣升發(fā)太過，犯胃作痛，后者是氣火升騰，胃陰被戕。其發(fā)病特點，常與情緒沖動有關(guān)。雖然其發(fā)病之表現(xiàn)在胃，而其本在肝。葉天士對此類證候的病機，有過精辟的分析：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！碑?dāng)三復(fù)斯言。其治療當(dāng)重在治肝，非泄肝不足以安胃。 

 何以泄肝？曰：泄肝大法，苦辛酸三法為主?？嘈了岵⒂弥胃危瑥堉倬啊盀趺吠琛睘槠錇E觴。何以用苦？苦入心，苦能瀉火，實則瀉其子之意。何以用辛？辛為金味，借金氣以平木，此其一；辛能通散達郁，調(diào)暢氣機，此其二。何以用酸？酸入肝，能益肝體，泄肝陽。合而觀之，苦辛并用，能通能降，酸苦并用，能夠泄熱。任憑泄肝方劑千變?nèi)f化，而用藥大法不離乎此。 

 泄肝安胃，可用左金丸（黃連、吳萸）加木瓜為基本方。黃連苦寒，能瀉肝火，吳萸辛溫，通散達郁，引熱下行為反佐。二味并用，為瀉肝火之正劑。木瓜酸柔，以濟吳萸之剛燥，且其味香，可以調(diào)氣，與黃連同用，《內(nèi)經(jīng)》所謂“酸苦泄熱”也。若郁熱較甚，脘痛如灼，宜加山梔、香附，取其理氣解郁、清中定痛之意；若肝胃陰傷較甚，脘痛拘急，宜伍入芍藥甘草湯，旨在酸甘化陰，柔肝緩?fù)?。余臨證屢用此法，頗能應(yīng)手。當(dāng)然，苦辛酸法絕不僅僅限于上列方劑，此不過略示其例而已。 

 或問：泄肝安胃，用四逆散合左金丸如何？答曰：此方尚可用，惟柴胡用之宜慎。柴胡善升，若肝氣郁結(jié)，兩脅脹悶，胸膺不舒，欲噯不爽者，用其疏達，自屬相宜。若肝氣橫逆，噯氣頻作，惟宜平降，柴胡即當(dāng)慎用，不妨用川楝子代之。川楝苦寒，疏肝而不傷氣，甚為穩(wěn)妥，與柴胡相較，一為升疏，一為泄降，臨證當(dāng)知取舍。 

 苦辛酸為泄肝之正法，但臨證亦須根據(jù)患者之體質(zhì)，以及其他兼證，靈活運用。這里試舉前人的兩則醫(yī)案，以資說明。葉天士《臨證指南醫(yī)案·木乘土》顧案：“脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛濫，由少腹涌起，顯系肝厥胃痛之癥?！彼幱茫骸皡禽?、川楝、延胡、茯苓、桂枝木、高良姜?！贝讼蹈螝夥肝?，中有停飲，證屬肝經(jīng)有熱、胃經(jīng)有寒之候，故用川楝、吳萸苦辛制肝，延胡鎮(zhèn)痛，桂枝、良姜、茯苓溫胃化飲。由于胃陽不振，水飲內(nèi)停，故方中辛溫藥較多，但溫藥與肝陽有礙，故方中有苦寒之川楝，所以不用酸味者，殆因內(nèi)有飲邪，而避開酸柔之品。另有尤在涇《靜香樓醫(yī)案·脘腹痛門》一案，案載：“脈弦，小腹痛，食后胃脘痛，上至咽嗌，肝火乘胃，宜泄厥陰，和陽明?！彼幱茫骸按ㄩ?、木通、茯苓、甘草、石斛、木瓜?！贝税钢攸c是肝火乘胃，胃陰被灼，故用川楝、木瓜以疏肝氣，泄肝陽；石斛以養(yǎng)胃陰。其所以不用辛溫藥為反佐者，殆恐其傷陰之故。竊以為若氣郁較甚，當(dāng)可復(fù)入辛味，惟當(dāng)選理氣而不耗氣之品為佳。 

 肝氣犯胃所致之胃痛，若屢發(fā)、久發(fā)，則可從無形而至有形。其病理轉(zhuǎn)歸，一是胃失和降，以致濕阻痰凝；一是始則病氣，繼則病血，以致瘀血阻滯，或遷延而見痰瘀夾雜。還有初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，牽及背后板痛等等，則當(dāng)注意各種病理變化，靈活選方用藥，方能收效。 

（原載于《光明中醫(yī)》1988年第1期）