患者，女，44歲，臨床癥狀貧血。血常規(guī)結(jié)果 WBC：4.69×10⁹/L，RBC：4.06×10¹²/L↓，HGB：88g/L↓，MCV：72.1fl↓，MCH：21.8pg↓，MCHC：302g/L↓，RDW-CV：43.2%↑，PLT：390×10⁹/L↑，外周血象提示為小細胞低色素性貧血。

低倍鏡判斷標本取材發(fā)現(xiàn)，骨髓有核細胞增生減低，尾部無骨髓小粒，全片無巨核細胞，此時心中大喜，就是一個稀釋骨髓標本。初步分類結(jié)果顯示中晚幼紅比例增高，當(dāng)時并沒有注意，認為是符合稀釋骨髓象。

第二天骨髓室老師閱片，該稀釋骨髓片成熟紅細胞形態(tài)異常，大小不均，嗜多色性紅細胞增多，查見碎片、靶形紅細胞、豪焦小體，并且骨髓象存在紅系增生，以中晚幼紅為主，外周血細胞結(jié)果提示該患者存在貧血，建議做網(wǎng)織紅細胞、coombs、血紅蛋白電泳。

后續(xù)查看病歷和其他檢驗檢查結(jié)果，網(wǎng)織紅細胞：6.54%↑，coombs試驗陰性，紅細胞CD55百分比0.26、紅細胞CD59百分比0.50，G6PD：64536U/L↑，血紅蛋白電泳：HBA：95.9%↓、HbF：1.1%、HbA2:2.4%，患者未做進一步基因檢查，臨床考慮地中海貧血？（圖A-C）

A 低倍鏡

B 油鏡

C 油鏡

骨髓稀釋標本并不是想象的那么簡單，我們要改變錯誤觀念，明白骨髓稀釋標本不代表沒有問題，其中還隱藏著許多細節(jié)。

在觀察骨髓稀釋標本時，我們可能更加注意有核細胞的形態(tài)，往往忽略了我們最熟悉的成熟紅細胞，然而它們也能給我們提供更多重要提示，因此我們不要被骨髓稀釋標本的外表所欺騙。

患者，男，81歲，急性髓系白血病經(jīng)阿扎胞苷+bcl-2抑制劑第三次化療后，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果WBC：0.99×10⁹/L↓，RBC：2.15×10¹²/L↓，HGB：62g/L↓，MCV：86.5fl，MCH：28.8pg，MCHC：333g/L，RDW-CV：16.7%↑，PLT：44×10⁹/L↓，外周血三系減少，骨髓處于抑制狀態(tài)。

低倍鏡下觀察有核細胞增生減低，尾部無骨髓小粒，全片觀察無巨核細胞，判斷為骨髓稀釋標本，初步分類結(jié)果未見明顯異常。

第二天骨髓室老師再次分類發(fā)現(xiàn)，雖然有核細胞增生減低，但是原始粒細胞仍占4%ANC，建議做白血病微小殘留病變(minimalresidual dis-ease，MRD)檢測。

后續(xù)查看流式MRD可見7.3%異常免疫表型髓系原始幼稚細胞，表達CD34、CD17、HLA-DR、CD33、CD7，部分表達CD13，不表達CD19、CD56，證實該患者存在白血病微小殘留病。（圖D-F）

D 低倍鏡

E 高倍鏡

F 油鏡

骨髓稀釋標本尤其是急性白血病患者的稀釋標本，哪怕只有一個原始細胞也應(yīng)該引起我們的重視，并且急性白血病患者治療后，其原始細胞核染色質(zhì)有變粗糙的現(xiàn)象^[1]。

患者，男，48歲，主訴為左側(cè)肋骨疼痛半月。外周血常規(guī)WBC：5.04×10⁹/L，RBC：4.02×10¹²/L↓，HGB：134g/L，MCV：97.6fl，MCH；33.3pg，MCHC：341g/L，RDW-CV：12.5%，PLT：238×10⁹/L，外周血象大致正常。

低倍鏡下觀察有核細胞增生減低，尾部無骨髓小粒，全片無巨核細胞。初步判斷為骨髓稀釋標本，分類結(jié)果未見明顯異常。

第二天老師重新分類，漿細胞比例增高占13%ANC，其中幼稚漿細胞占4.5%ANC，查見雙核漿細胞和核畸形漿細胞，提示可能是異常漿細胞，考慮是一個多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM）待排。

后續(xù)查看病歷和檢驗檢查結(jié)果，骨ECT結(jié)果顯示左第二肋和右第八肋輕骨連接處放性濃聚灶。

免疫固定電泳：輕鏈k型M蛋白陽性（+），免疫球蛋白：游離輕鏈k型5100mg/L↑，尿免疫球蛋白k鏈236mg/L↑，24h尿蛋白定量6.82g/h↑，

流式結(jié)果：存在7.02%的異常免疫表型漿細胞，表達CD38、CD13，少部分表達CD56，不表達CD20、CD19，限制性表達cKappa，臨床診斷為輕鏈k型，DSⅢ期，ISSⅠ期MM。（圖G-I）

G 低倍鏡

H 此高倍鏡下無漿細胞

I 此高倍鏡下漿細胞較多

J 油鏡下異常漿細胞

對于骨痛標本應(yīng)觀察尾部有無成團腫瘤細胞，有無異常漿細胞。稀釋標本不同視野可能存在漿細胞差異，因此我們需要多視野下進行分類綜合評價。

初學(xué)者的我們在觀察骨髓標本時，應(yīng)注意臨床相關(guān)癥狀，明確思考和觀察方向。并且稀釋標本可能存在視野差異，很容易導(dǎo)致我們漏檢，因此不要被表象所迷惑，應(yīng)該在低或高倍鏡下全片掃描，油鏡驗證，有異常細胞增多時，可以進行多次重復(fù)分片，達到一個綜合評價的目的。

患者，男，68歲，主訴腰疼1周。外周血常規(guī)WBC：7.44×10⁹/L，RBC：2.7×10¹²/L↓，HGB：80g/L↓，MCV：91.5fl，MCH：29.6pg，MCHC：324g/L，RDW-CV：15.0%↑，PLT：239×10⁹/L，外周血象提示正細胞正色素性貧血。

低倍鏡下觀察骨髓有核細胞增生減低，全片無巨核細胞，尾部無骨髓小粒，有疑似“凝塊”物質(zhì)，妥妥的骨髓稀釋標本。

轉(zhuǎn)為油鏡觀察發(fā)現(xiàn)這個“凝塊”不簡單，原來是一個細胞團，該類細胞大小不均，中等大小，核染色質(zhì)細致，核成類圓形或成不規(guī)則，核仁隱浮，胞漿較少或中等，呈深藍或灰藍，可見空泡。

果斷請教老師，才知道這一團分類不明的細胞可能是腫瘤細胞，它們成團存在，融合生長，考慮骨轉(zhuǎn)移？

查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤細胞具有“三大三深”特點，“三大”指胞體大、胞核大、核仁大；“三深”指胞質(zhì)深、胞核深、核仁深^[2]。

對照本例細胞，符合“三大三深”特點。后續(xù)查看相關(guān)實驗室檢查，SF：1392.02 ng/mL↑，PSA：343.14 ng/mL↑，考慮是一個前列腺癌？骨轉(zhuǎn)移？（圖K-M）

K 低倍鏡

L 疑似“凝塊”的腫瘤細胞

M 油鏡下的腫瘤細胞

骨髓稀釋標本我們應(yīng)該重視海岸線上有無可疑細胞、腫瘤細胞和凝塊，初期在識別不明的情況下更應(yīng)該進行低倍鏡和油鏡相互切換印證，不要和凝塊和腫瘤細胞等混淆。