東垣著《脾胃論》，是一部最早的脾胃病專著。脾胃為“后天之本”，“倉廩之官”。脾胃中元氣旺盛，則內(nèi)充臟腑，外溉經(jīng)絡(luò)，全身都得到營養(yǎng)的輸送。這不但保證人體內(nèi)在環(huán)境的動態(tài)平衡，而且保證人與外界環(huán)境的調(diào)節(jié)適應。大家知道，中醫(yī)學十分注重整體，其觀念的實質(zhì)是“形神合一論”。《素問》第一篇明確指出：“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”說明生命活動依賴于“形”、“神”的對立和統(tǒng)一。

脾胃功能的升降運動，是維持人體生命活動的重要環(huán)節(jié)。因此，脾胃學說是中醫(yī)學中重要的研究課題之一。

一、脾胃學說脾胃學說，歷代醫(yī)書均有論述，至東垣乃集其大成。其理論特征是系統(tǒng)地論述脾胃升降。他認為：“人之所受氣者谷也，谷之所注者胃也。”雖然脾胃同是“后天之本”，“倉廩之官”，而主體在胃。胃氣旺盛與否，決定脾氣的盛衰，宗氣的強弱，營衛(wèi)運行的暢阻。脾為太陰之臟，惡濕喜燥，燥則脾的清陽之氣上升以煦心肺，心肺和煦，則下濟肝腎；胃屬陽明之腑，惡燥喜潤，潤則胃的濁陰之氣下降以濡肝腎，肝腎濡潤，則上滋心肺。

以胃納脾運為中心的生理活動，推動心、肺、肝、腎四臟的生理活動。如胃氣下溜，清陽之氣陷于下焦，下焦?jié)彡幹畾夥茨嬗谏?，清濁相干，營衛(wèi)往來受到障礙，心、肺、肝、腎四臟也就不能獲得生理上正常代謝的要求。臟腑之間，依存破裂，矛盾激化，于是以各種病理形態(tài)表現(xiàn)出來。

（一）脾胃之虛兼見肺病即病之本在脾胃，病之標在肺。癥現(xiàn)怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，飲食無味，大便不調(diào)，小溲頻數(shù)，不欲食，食不消，而又灑淅惡寒，面色不和，陽氣不得舒伸，稱為“肺之脾胃病”。東垣用升陽益胃湯，黃芪、人參益肺氣，白術(shù)、陳皮、芍藥、甘草益胃氣，半夏、茯苓、澤瀉化里濕，羌活、獨活、防風散表寒，黃連清熱，柴胡升陽，姜、棗固衛(wèi)和營。脾胃一虛，肺氣失其生化之源，治療原則是升陽益胃，故名。

（二）忿、怒、悲、思、恐懼損傷元氣“五志所傷，心氣不寧，化而為火，神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈。要使病人心無凝滯，重在調(diào)治脾胃?！币驗槠⑽甘窃獨馍l(fā)的根本，又是制伏陰火的關(guān)鍵，用補中益氣湯配合朱砂安神丸，“黃芪益皮膚而固腠理，不令自汗；損其元氣，上喘氣短，補之以人參；陰火乘脾，須以炙甘草瀉火熱而補脾胃中元氣；

白術(shù)苦甘溫除胃中熱，利腰臍間血；清氣在下，加升麻、柴胡引黃芪、炙甘草上升，益衛(wèi)氣而實肌表；陳皮以理滯氣，當歸以和陰血”，組成辛甘溫之劑引陽氣上行。如因勞倦所傷兼有“五志過極”，

陰火熾盛，損害元氣，心亂而煩的征兆，“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之”。用“黃連除心煩，清濕熱，炙甘草、生地黃瀉火、補氣，滋生陰血，當歸補其血不足，朱砂納浮游之火而安心神?！卑岩嬖獨馀c平陰火、調(diào)治脾胃與安養(yǎng)心神統(tǒng)一起來。

（三）食傷脾胃有形食物窒塞于胸中，遏制肝氣失于條達，郁伏于下，用“木郁達之”之法，主張涌吐以泄肝氣的郁實?！霸谏险咭蚨街保蕰喝」系偕⑼路?，使吐去食物，暢豁胸陽，肝氣郁而得舒。

但不是“凡病在上者皆可吐”。如果“濁氣在上則生 脹”的病，誤用吐法，胃氣既虛，反吐則助肝氣之逆，乘凌脾胃，危害不淺。治療方面，如逍遙散、越鞠丸、溫膽湯、四逆散等方，都具有疏肝達郁的作用，當辨證使用。

（四）腎水與冬寒相加謂之“復氣”復氣夾肝火之勢上凌，脾胃元氣受損，虛證自見。如果有腰背胸膈閉塞疼痛，肩胛痛，腹脅急縮疼痛，目中流火，視物模糊，耳鳴耳聾，口流涎唾，心中煩亂，風痹麻木，腓肌轉(zhuǎn)筋，陰冷出汗，婦人白帶，面如赭色等癥狀，都是腎經(jīng)寒水夾肝氣的橫逆而傷害脾胃。神圣復氣湯大抵寒熱并用，既溫腎寒又制肝火，既升陽氣又平陰火。

在復雜的矛盾情況下，當用風藥以勝寒水之濕，如羌、防、升、柴、藁本、細辛之類，不但升發(fā)陽氣，而且都是風以勝濕之品。如因于濕熱，身腰沉重，東垣往往加進黃柏、蒼術(shù)和少量附子。

殊不知濕熱偏盛，轉(zhuǎn)耗津液，蒼術(shù)、黃柏辛苦而燥，更劫真陰。在一定階段還須救腎中之真陰。應予審證求因、正確掌握治療法則。上述由于脾胃病的影響或轉(zhuǎn)化為心肺肝腎四臟受病，東垣都注重補益脾胃中元氣兼治他臟之證。

因為這些致病因素，都是從脾胃而后及于他臟的。東垣闡發(fā)脾胃病機與四臟發(fā)病機制密切關(guān)聯(lián)，因此特舉“肺之脾胃虛”和“腎之脾胃虛”的論點，以為脾胃升降之機，上行及于肺，下行及于腎。例如清陽之氣下陷，陽氣內(nèi)伐，濕熱舍腎，移熱于肝，發(fā)為筋痹骨痿。

又如陰火上乘，干心灼肺，上焦生發(fā)之氣不行，無陽以護營衛(wèi)，因而喘熱煩渴，寒熱悶亂，“勞動喘息汗出，外內(nèi)皆越”。舉肺腎以概心肝，皆由飲食勞倦致傷脾胃而及于四臟的病變。

二、陰火與元氣的矛盾問題再來探討陰火與元氣的矛盾問題。東垣指出：“火與元氣不兩立，一勝則一負”。此處“火”，當然是指“陰火”。

認為，藏于腎中的“相火”是“生氣”的，它能溫養(yǎng)脾胃，腐熟水谷。如果相火因清氣下陷的干擾，離位上乘，轉(zhuǎn)化為“食（蝕）氣”的“壯火”，東垣名曰陰火。陰火乘胃灼肺，變利為害，所以說，它是“元氣之賊”。它所表現(xiàn)的癥狀是：“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止”，是元氣不足、陰火上乘的特征。

對“陰火”有各種不同的理解。有人認為，陰火即是“實火”，是陽明經(jīng)熱，需要清熱瀉火的白虎湯。其實，陽明熱證脈洪大而數(shù)，本證則洪大而緩，陽明熱證身汗出惡熱，本證則汗出惡風。

也有人認為，陰火即是“虛火”，為腎陰虧損，需要壯水滋陰的六味地黃湯。其實，腎陰虧損脈必細數(shù)，與本證脈洪大而緩顯然不同。腎陰虧損的癥狀為骨蒸盜汗，五心煩熱，則與本證之寒熱自汗，少氣困倦亦自不同還有人認為，陰火即是“浮火”，為腎陰不足，虛陽無根，需要引火歸元的八味地黃湯。其實，陰虛陽浮，雖然熱燥口渴，脈必洪大按之如絲，下元虛冷，渴喜熱飲，兩足逆冷，與本證脈洪大而緩、三候皆虛、四肢常溫的表現(xiàn)大有區(qū)別。

也還有人認為，陰火即是“假火”，為陰盛格陽，需要回陽救逆的四逆湯。其實，陰盛格陽之證，雖有面赤煩躁，揚手擲足的現(xiàn)象，但脈微欲絕，四肢厥逆，與本證怠惰嗜臥，四肢不收，脈洪大而緩的現(xiàn)象更有區(qū)別。諸如此類證候，與飲食勞倦內(nèi)傷，元氣不足，谷氣下流，陰火上乘之證，疑似之間，應加以詳辨。關(guān)于治療問題，東垣強調(diào)陽氣當升反降，出現(xiàn)怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏瀉等癥；陰火當降反升，出現(xiàn)短氣喘促，煩渴大熱，有時面如火燎。

既不能妄投辛燥以助陰火之上越，亦不能恣用苦寒更迫清陽之下陷。因此，別開生面地創(chuàng)立“甘溫除熱”的治療法則，解決陰火與元氣的矛盾問題，從而充分地闡明了脾胃學說的辯證觀點。

明、清兩代醫(yī)家對脾胃學說極為重視，不斷地予以豐富和發(fā)展。這些理論知識，雖然沒有離開東垣的學術(shù)思想，但各有不同程度的闡發(fā)。如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·內(nèi)傷余議》中說：“夫勞倦傷，飲食傷，雖與風寒暑濕有余之病不同，然飲食傷又與勞倦傷不同，勞倦傷誠不足也，飲食傷，尤當于不足之中，分其有余不足也。何也？蓋饑餓不飲食與飲食太過，雖皆是失節(jié)，然必明其有兩者之分，方盡其理……夫饑餓不飲食者，胃氣空虛，此為不足，固失節(jié)也；飲食自倍而停滯者，胃氣受傷，此不足之中兼有余，亦失節(jié)也……惟其不足，故補益，惟其有余，故消導……潔古枳術(shù)丸、東垣橘皮枳術(shù)丸、木香枳術(shù)丸之類，雖曰消導，固有補益之意存乎其間……且所滯之物，非枳術(shù)丸之力所能去者，亦安可泥于消導而不知變乎……若夫勞倦傷，則純乎補益，固不待議，雖東垣叮嚀告誡，然世人猶往往以苦寒之劑，望除勞倦傷之熱，及其不愈而反甚，自甚而至危……醫(yī)者、病者、主病者，一委之天命，皆懵然不悟其為妄治之失也?！?/p>

這是明·王安道對東垣關(guān)于飲食勞倦內(nèi)傷諸論所作的評價?！夺t(yī)貫·后天要論》中說：“心肺在上，腎肝在下，脾胃處于中州，為四臟之主氣者。中焦無形之氣，所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之氣，又為脾胃之主；后天脾土非得先天之氣不行。是方（指補益氣湯）蓋為此氣因勞而下陷于腎肝，清氣不升，濁氣不降，故用升麻使由右旋而上，用柴胡使由左旋而上，非藉參芪之功，則升提無力，是方所以補益后天中之先天也。”“此發(fā)前人之所未發(fā)，繼仲景河間而立，意義深遠也?！?/p>

這是明·趙養(yǎng)葵對東垣所制補中益氣湯所作的評價。清·葉天士指出：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！庇终f：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣升陽益氣，其治在脾?！边@在東垣關(guān)于“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，當瀉濕之太過，胃之不足，惟濕物能滋胃”的理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)立“養(yǎng)胃陰”的治則，提示用藥甘平和甘涼濡潤，如麥冬、生扁豆、玉竹、山藥、沙參、石斛、生谷芽、粳米、白芍、生甘草、花粉、陳皮白、梨汁、蔗漿等品滋養(yǎng)胃陰，則津液來復使之通降，這樣就更加充實和發(fā)展了脾胃學說內(nèi)容。王孟英又制清暑益氣湯，用西洋參、石斛、麥冬、竹葉、知母、黃連、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣等與東垣之清暑益氣對立，實際上是葉天士養(yǎng)胃陰方藥的化裁。

東垣之方，適用于脾胃元氣先虛，暑濕之邪乘虛侵害元氣致病，癥見四肢困倦，身熱煩渴，喘促少氣，自汗惡風，其脈洪大而緩的病人；孟英之方，適用于暑熱之邪傷害肺胃之氣液致病，癥見肌膚灼熱，舌絳咽干，汗出煩躁，渴甚納差，大便結(jié)燥，脈呈弦細而數(shù)的病人。由此可見，脾胃學說不僅對明清兩代的醫(yī)學影響極深，對當前中醫(yī)臨床仍然有著一定的指導意義。

三、脾胃學說與“形神合一論”的關(guān)系上面略述脾胃病的病因、病機、診斷、治則和方藥。現(xiàn)在談談脾胃學說與“形神合一論”的關(guān)系。《素問·六節(jié)臟象論》說：“五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！?/p>

寥寥數(shù)語，概括了“形”與“神”的相互關(guān)系，也包含了脾胃功能與形神活動的關(guān)系。闡明飲食物質(zhì)進入胃腸是養(yǎng)五氣的，“五氣”指人體吸入自然界的空氣，“氣和”指“氣”與“味”相結(jié)合，也就是說，吸入體內(nèi)的氧氣與攝取營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過代謝作用而產(chǎn)生的熱量和能量以供給臟腑、經(jīng)絡(luò)的需要。東垣所謂“胃氣和平，營氣上升，始生溫熱”；津液亦因之輸布全身。

《靈樞·決氣》說：“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”?！皻狻边\行精、血、津、液，氣血的衰旺，反映到“五色修明，音聲能彰”的耳目上竅，耳目諸竅，也是衡量“神”的功能是否強健的標準。明·張景岳說：“脾胃為水谷之海，得后天之氣也。

人之始生，本乎精血之原；人之既生，由于水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！彼纳砘A(chǔ)在于脾胃，它的物質(zhì)運動在于陰陽，它的代謝變異在于氣血，它的生命活動則依賴于“形”、“神”?！叭朔A天地陰陽之氣以生，借血肉以成其形，一氣周流于其中以成其神，形神俱備，乃謂全體?！边@就從形神關(guān)系闡述人體整體觀的實質(zhì)?！肮嗜酥陨晾?，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關(guān)于人生不小。”

脾胃功能確系人生整體功能的基礎(chǔ)和源泉?！拔钢桓?，則十二經(jīng)元氣皆不足，氣少，則津液不行，津液不行則血虧，故筋骨皮肉血脈皆弱，是氣血俱羸弱矣?！逼⑽傅膹娙?，關(guān)系到氣血的運行，陰陽的勝復。當前，有人從脾胃學說為指導研究消化系統(tǒng)疾病。廣東著手脾的研究，從病人唾液中探測唾液淀粉酶活性的升高和下降，觀察脾虛患者與陰虛患者及其他臟腑病患的差異，摸索出苗頭。

這是脾胃研究可喜的開端。今后，還要從新興的科學技術(shù)，特別是從分子生物學、分子免疫學等方面進行探索。如“脾主運化”，“脾為營之本”，“脾統(tǒng)血”，“脾主肌肉”，“脾實四肢”，“脾藏意”，“脾主思”，“思傷脾”，“脾為涎”，“脾為胃以行津液”，“脾氣散精上歸于肺”等。有的基本理解了，有的還沒有獲得理解。

看來，脾的研究，不但是對消化系統(tǒng)的研究，根據(jù)東垣脾胃學說，脾治中央而灌四旁（指四臟，前文已略論及），說明脾胃功能的強弱影響到各臟腑的生理狀態(tài)和病理狀態(tài)，特別是影響機體整體、形神的矛盾運動的平衡和發(fā)展。在研究脾胃的生理或病理的過程中，必然會出現(xiàn)新的苗頭。在治療方藥方面也是這樣。

舉例說東垣的首方——補中益氣湯，后人對此方有各種議論，其實，責任不在其方而在于用方的人。用之得當，效若桴鼓，如果非是病而用是藥，當然起相反作用。我常應用本方時，如遇有脾胃虛弱不能顧護營衛(wèi)，衛(wèi)氣空疏，寒熱汗出，則以桂枝、芍藥易升麻、柴胡，定名為“護衛(wèi)益氣湯”；如遇陰火灼肺，少氣無力，口渴自汗，則以麥冬、五味子易升麻、柴胡，定名為“生津益氣湯”；假如陰火上乘，干心犯胃，面如火燎，心中煩熱，則以知母、黃柏易升麻、柴胡，定名為“降火益氣湯”；倘若脾陽不足，畏寒身蜷，肢冷便溏，則以附子、炮姜易升麻、柴胡，定名為“扶陽益氣湯”。正如以蒼術(shù)、木香易白術(shù)、當歸，名為調(diào)中益氣湯一樣，靈活運用，而不失補中益氣的原意。在這個問題上，要從復方的藥理、藥化等實驗研究方面狠下工夫，闡述其配伍作用的機制，不斷提高臨床療效。（1979年《浙江中醫(yī)藥》第1期）