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掌握 肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則和并發(fā)癥? 各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段。? 代償期無(wú)明顯癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征，患者常因并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、門靜脈血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。 分 類 | 藥 物 | 肝炎病毒 | HBV，HCV | 脂肪性肝病 | 酒精性脂肪肝，非酒精性肝病 | 免疫疾病 | AIH，PBC，PSC，免疫重疊綜合征 | 藥物或化學(xué)毒物 | 解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、化療藥、麻醉藥、天然藥物、中成藥、降脂藥、糖尿病藥、減肥藥、抗生素 | 膽汁淤積 | 任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻 | 循環(huán)障礙 | Budd-Chiari 綜合征，慢性心功能不全及縮窄性心包炎 | 寄生蟲感染 | 血吸蟲，華支睪吸蟲， | 遺傳和代謝疾病 | 銅代謝紊亂 （肝豆?fàn)詈俗冃裕?，血色病?/span>a1-抗胰蛋白酶缺乏癥 | 原因不明 |
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三、肝硬化診斷涉及的檢查項(xiàng)目 檢查項(xiàng)目 | 檢查內(nèi)容 | 常規(guī)檢查 | 血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、甲胎蛋白、血膽堿酯酶、血氨等 | 尋找肝硬化病因 | 血清肝炎病毒標(biāo)志物、自身免疫性肝炎抗體、其他自身抗體、免疫球蛋白、血漿銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、α1-抗胰蛋白酶等 | 輔助檢查 | 腹部超聲可顯示肝硬化、脾大，靜脈血栓或腹水，可結(jié)合腹部CT或MRI檢查；消化道內(nèi)鏡檢查；必要時(shí)心臟超聲或MRI檢查。 | 腹水 | 常規(guī)和生化、血清腹水白蛋白梯度、細(xì)胞學(xué)檢查。 |
四、肝硬化診斷流程 
五、肝性腦病診斷流程 
2 HBV肝硬化：無(wú)論有無(wú)病毒復(fù)制，抗病毒治療2 NASH相關(guān)肝硬化：積極控制代謝綜合征2 Wilson病患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的驅(qū)銅治療。2 維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 鼓勵(lì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食方式，消化不良時(shí)，可給予消化酶助消化；2 對(duì)食欲減退、食物不耐受者，可予預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。2 熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽及甘草 酸二銨等。不宜過(guò)多使用。2 休息: 不宜進(jìn)行重體力活動(dòng)及高強(qiáng)度體育鍛煉，代償期患者可從事輕工作，失代償期患者應(yīng)多臥床休息。保持情緒穩(wěn)定，減輕心理壓力。2 酒精及藥物：嚴(yán)格禁酒；不宜服用不必要且療效不明確的藥物、各種解熱鎮(zhèn)痛的復(fù)方感冒藥、不正規(guī)的中藥偏方及保健品，慎用鎮(zhèn)靜、催眠藥物。2 食物：以易消化、產(chǎn)氣少的糧食為主，小葷不斷，常吃蔬菜水果，調(diào)味不宜過(guò)于辛辣；對(duì)已有食管胃靜脈曲張者，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)多，忌堅(jiān)硬粗糙食物，在進(jìn)食帶骨的肉類時(shí)，應(yīng)注意避免吞下刺或骨。2 鹽與水：限鹽1.2~2.0g/d，入水量：<1000ml/d左右。TIPS術(shù)后患者可不必限鹽和水。2 大小便：保持大便通暢，不宜用力排大便；有腹水者，應(yīng)記錄每日尿量。2 避免感染：居室應(yīng)通風(fēng)，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免著涼及不潔飲食。2 醫(yī)療建議：沒(méi)有并發(fā)癥或擇期手術(shù)者，宜在門診治療，遵醫(yī)囑服藥，患者應(yīng)了解自己肝硬化的病因，堅(jiān)持病因治療；病情穩(wěn)定者，每3月~半年應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療隨訪，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和超聲、CT或MRI檢查。2 預(yù)防家庭傳染：除乙肝、丙肝及包蟲病需要預(yù)防外，其他原因所致肝硬化不傳染。2 利尿：初始為螺內(nèi)酯60mg/d + 呋塞米20mg/d，漸增至螺內(nèi)酯120mg/d + 呋塞米40mg/d，利尿效果不滿意時(shí)，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白。2 排放腹水加輸注白蛋白：用于頑固性腹水的姑息治療，排放腹水1000ml，輸注白蛋白8g。該方法緩解癥狀時(shí)間短，易于誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。2 自發(fā)性腹膜炎：頭孢哌酮+舒巴坦、喹諾酮類、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素，2周，必要時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。2 止血措施：生長(zhǎng)抑素 / 奧曲肽 / 特利加壓素抗生素2 內(nèi)鏡治療：出血量中等以下，緊急采用內(nèi)鏡結(jié)扎治療（EVL）2 普萘洛爾，劑量應(yīng)使心率>55次/min二級(jí)預(yù)防 開(kāi)始的時(shí)間應(yīng)早至出血后的第6天。2 急性出血期間已行TIPS，多普勒超聲每3~6月了解分流道是否通暢2 急性出血期間未行TIPS，TIPS、EVL、部分脾動(dòng)脈栓塞；普萘洛爾、長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物 ? 改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收? 營(yíng)養(yǎng)支持 ①保證熱能供應(yīng)；②補(bǔ)充各種維生素；③持續(xù)小量補(bǔ)充蛋白? 促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸，鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸、谷氨酸鈉或鉀、精氨酸? 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸，氟馬西尼? 減少門-體分流 TIPS術(shù)后引起的HE多是暫時(shí)的，隨著術(shù)后肝功改善、尿量增加及腸道淤血減輕，HE多呈自限性；少數(shù)反復(fù)發(fā)生HE患者，可行減小分流道直徑的介入術(shù)。? 人工肝：清除HE患者血液中部分有毒物質(zhì)，對(duì)HE有暫時(shí)的、一定程度的療效，適用于急性肝功能衰竭患者，為肝移植做準(zhǔn)備。- 抗凝：新近血栓應(yīng)早靜脈肝素治療，再通率80%，口服抗凝藥至少半年
- 溶栓：經(jīng)股靜脈插管至腸系膜上動(dòng)脈，微量泵入尿激酶，用于早期血栓
- 其它：TIPS適用于血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、出現(xiàn)機(jī)化者腸切除適應(yīng)癥：腸系膜血栓致腸壞死者
- 膽石癥：盡可能內(nèi)科保守治療，肝功能C級(jí)者，尤應(yīng)避免手術(shù)。
- 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：抗生素，治療腹水，保持大便通暢
- 低鈉血癥：輕癥，限水即可；中至重癥，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。
- 肝腎綜合征：靜脈補(bǔ)充白蛋白，血管加壓素，TIPS。
- 肝移植指征：終末期肝硬化（Child-Pugh評(píng)分>11），暴發(fā)性肝衰竭，遺傳性代謝性肝病。
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內(nèi)科學(xué) 內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見(jiàn)疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。
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