痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。其含義有廣義、狹義之分，廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲，是諸飲中飲留胃腸的一個(gè)類型。辨證主要根據(jù)飲停部位，區(qū)別四類不同證型，如飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，淫溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲，又以長期留而不去的為留飲，伏而時(shí)發(fā)的為伏飲，實(shí)際仍屬四飲的范圍。病緣三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。治療原則是以“溫藥和之”。茲結(jié)合臨證，對其治法作一概要論述。

（一）溫化為治飲正法，但有健脾溫腎之分

由于痰飲的發(fā)病機(jī)制，總屬本虛標(biāo)實(shí)，陽虛為其本，水飲壅盛是其標(biāo)，故應(yīng)宗《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，以溫化為主，在溫藥之中，寓以行消之品。因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化。通過溫陽化氣，可以杜絕水飲之生成，喻嘉言形容為如“離照當(dāng)空，則陰霾自散”。水飲壅盛，采用干、利、攻逐等法時(shí)，亦僅為治標(biāo)的權(quán)宜之計(jì)，必須用之得當(dāng)，衰其大半即止，水飲漸去，仍當(dāng)予溫化之法以振奮陽氣，使飲邪不再復(fù)停。溫化治本，尚有健脾、溫腎之分。仲景創(chuàng)苓桂術(shù)甘、腎氣二方，后世醫(yī)家據(jù)此倡“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”之說。這里所說的內(nèi)外，是指“飲之標(biāo)在脾飲之本在腎”，外感寒濕，飲食生冷，水谷不化精微而變生痰飲責(zé)之脾，腎陽虛衰，陽不化陰，飲從內(nèi)生者病屬腎。兩者雖有相對之標(biāo)本關(guān)系，但都是以陽氣不足為主，如《通俗傷寒論》說：“……惟苓術(shù)二陳及真武加減，一主外飲治脾，一主既非指水飲的在表與在里，也不是以是否具有表證為區(qū)別點(diǎn)。

（二）根據(jù)水飲的在表在里，分用汗、利，以因勢利導(dǎo)

凡飲邪在表的，當(dāng)溫散發(fā)汗。因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不宣，通調(diào)失司

溢體表成腫，以及飲病具有寒熱表癥者。如溢飲證，水飲外溢肢體，當(dāng)發(fā)其汗表寒內(nèi)飲的用小青龍湯發(fā)汗溫里；表寒外束，飲邪化熱，用大青龍湯發(fā)表清里。支飲證，外寒內(nèi)飲，癥伴寒熱身痛，當(dāng)溫里發(fā)表，用小青龍湯。懸飲因感受外邪發(fā)病，初起有表寒癥候者，亦可用小青龍湯，或辛溫發(fā)汗之劑。若外有表寒，內(nèi)有郁熱，癥類風(fēng)溫者可用麻杏甘膏湯解表清里。臨床有時(shí)可見表解之后，脅下停飲也獲得相應(yīng)減退的例子，可為進(jìn)一步使用攻下逐飲法創(chuàng)造有利條件。

凡飲結(jié)于里者，則當(dāng)溫化利水，以冀飲從水道分消。古人雖有“治飲不在利便，而在通陽化氣，氣行則水行”的論點(diǎn)，但是在溫陽化氣的同時(shí)，兼以分，還是有利于加速分消其飲邪的。如飲蓄下焦，臍下悸，小便不利，用五苓散氣行水；飲在心下，上為冒眩，下則尿少，用澤瀉湯健脾利水；膈間支飲木防湯證之用木防己、茯苓導(dǎo)水。筆者治一懸飲，因有肺癆病灶活動，體弱陰虛，熱，舌紅苔剝，不耐攻逐，取瀉肺利水之劑，用大量桑白皮、冬瓜皮、路路、梗通草、澤瀉、車前子、杏仁、薏苡仁、連皮苓、絲瓜絡(luò)、葶藶子等，尿量增，胸水從第3肋次第下降至少量，復(fù)投小量攻逐，水液凈除，毀后轉(zhuǎn)以補(bǔ)肺陰收功。

（三）水飲壅實(shí)者應(yīng)攻逐以緩其急

凡水飲盛者，祛飲應(yīng)從標(biāo)治，取攻逐法以緩其急。如痰飲證，飲留胃腸標(biāo)實(shí)主者，當(dāng)攻下逐飲。水飲在胃，心下堅(jiān)滿，可用甘遂半夏湯（遂、夏、芍、、蜜）攻逐留飲。水飲在腸，腹?jié)M，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣泄，前后消。筆者曾用甘遂半夏湯治療一幽門梗阻，胃中留飲，脘部痛脹痞滿的患者，并未見任何毒副反應(yīng)。借己椒藶黃丸意，改大黃為黃芪，易攻為補(bǔ)，加桃、紅治療肺心病(或風(fēng)心病）、充血性心肌病、心衰，對喘腫、腹?jié)M、紫紺有一定療效。支飲喘咳痰盛不得臥，飲多寒少，外無表證，亦可用葶藶大棗瀉肺湯以逐飲，劇者可予十棗湯，如《金匱要略》說：“夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯?！闭f明久病未必皆虛，不能拘于常規(guī)不變。至于懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其主法，目前臨床治療胸腔積液，即仍取控涎、十棗之類。飲去后絡(luò)脈不和者，用香附旋覆花湯以調(diào)之。

往昔曾治1例水飲凌心證的住院患者，系風(fēng)濕熱痹，邪舍于心引起飲停心包（心包積液），其胸部板悶、心慌，短氣喘息不得臥，極似胸痹。會診用瓜萎薤白半夏湯無效，后見其舌苔淡胖而不濁膩，改用控涎丹，經(jīng)旬心包積液消失。由此說明，痰飲凌心與痰濁痹阻證雖類似，而病機(jī)實(shí)異，必須加以區(qū)別施治。用此方時(shí)患者面萎浮黃、貧血，但仍以祛飲治標(biāo)而緩其急?？叵训?、十棗湯二方比較言之，前者逐水之力較緩，反應(yīng)較輕，對正氣的傷害較小。因以芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮里膜外經(jīng)絡(luò)之痰飲。用量可從2g遞加到6g，最多9g。十棗湯是以遂、戟、荒等份為末，從2g至5g，早晨空腹棗湯送服，得快利后，糜粥自養(yǎng)，連用3~7日，停23日再服，服后可有腹痛腹瀉腸鳴，瀉下3~5次。如痛瀉過劇，并有嘔吐，可減量或停服，臨床觀察其瀉下作用和不良反應(yīng)可逐漸耐受減弱。

（四）飲熱相雜需溫清并用，熱郁傷陰又當(dāng)應(yīng)變處理

一般來說，飲因于寒，但據(jù)前人的記載，也有“熱飲”之稱，如《醫(yī)門法律》痰飲留伏論：“飲因于濕，有熱有寒……水得于濕，留戀不消，積而成飲，《通俗傷寒論》夾飲傷寒究竟飲證，熱濕釀成者多，寒濕釀成者少……?！薄锻ㄋ讉摗穵A飲傷寒“……熱飲，達(dá)表宜越婢加半夏湯，逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹”。證之臨床，導(dǎo)致“熱飲”的原因有二：一為感受外邪而致停飲，或有里飲而復(fù)感外邪；二為飲郁化熱。例如：痰飲病之用己椒藶黃丸以治飲郁化熱，腹?jié)M，口舌干燥，當(dāng)前臨床且借用治療鼓脹濕熱證。溢飲病水飲在表，里有郁熱之用大青龍湯，如《醫(yī)宗金鑒》說“溢飲病屬經(jīng)表，雖當(dāng)發(fā)汗，然不無寒熱之別也”。支飲喘滿痞堅(jiān)，煩渴苔黃，飲郁化熱者，用木防己湯（己、桂、膏、參）行水散結(jié)，補(bǔ)虛清熱。

至于懸飲一證，尤易表現(xiàn)有“熱飲”之特點(diǎn)，因本病的形成，往往在肺氣虛弱的基礎(chǔ)上，外邪乘襲而發(fā)。如《溫病條辨》論懸飲說：“此因時(shí)令之邢，與里水新搏”，因此在得病之初，可見溫病癥候，如類風(fēng)溫證，或因飲停脅下，內(nèi)蒸熱，影響肝膽經(jīng)脈的疏泄條達(dá)，而致邪郁少陽，絡(luò)氣不和。正如條辨所說伏暑、濕溫脅痛，……或競寒熱如瘧狀”。因此，臨床必須按其病理演變過程，分階段治療。在初期邪郁少陽者，當(dāng)和解疏利，方如《醫(yī)學(xué)入門》柴枳半夏湯。如見類風(fēng)溫證則應(yīng)解表清肺，不得囿于飲屬陰邪之說。另一方面，痰飲能否導(dǎo)致傷陰，也必須作進(jìn)一步的探討。一般而言，飲為陰邪，易損陽氣，似無傷陰之理，故《通俗傷寒論》指出：“時(shí)醫(yī)不讀傷寒金匱，不知飲證，放棄仲景良方，反有所謂陰虛痰飲者，豈知痰飲為陰盛之病，乃以陰盛而誤為陰虛，一味清滋，宜乎飲咳久病之?dāng)?shù)見不鮮也。”然而，聯(lián)系上述“熱飲”之說，陰虛的轉(zhuǎn)歸是可能的，不可概予否定。

結(jié)合臨床實(shí)踐，懸飲病的恢復(fù)期，表現(xiàn)陰傷的病例較多，究其機(jī)制可能為：

①初起感受時(shí)邪發(fā)病，表現(xiàn)溫病證候者，溫邪與里水相搏，飲熱內(nèi)郁傷陰。

②邪犯胸脅，絡(luò)氣不和，久延氣郁化火傷陰。

③過用攻下逐水之劑，耗傷津液。

④稟賦不足，素體陰虛或原有某些慢性久病，如肺癆之類，故部分病例后期有轉(zhuǎn)歸為勞損重證者。

懸飲陰虛內(nèi)熱證，表現(xiàn)咳嗆時(shí)作，咯吐少量黏痰，口咽發(fā)干，或午后潮熱，額紅，心煩，手足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌質(zhì)紅少苔，脈小數(shù)。治療當(dāng)養(yǎng)陰潤肺和絡(luò)，用沙參麥冬湯(沙參、麥冬、玉竹、天花粉、甘草、桑葉、扁豆）、瀉白散（桑皮、地骨皮、甘草、粳米）?？葐芗哟ㄘ惸?、瓜蔞皮；有痰加蛤殼、瓦楞；脅痛加橘絡(luò)、旋覆花、郁金；水飲未盡加冬瓜子、茯苓、澤瀉、牡蠣。不能妄予辛香及攻逐之劑。

（五）治飲與治水之方可以通假應(yīng)用

“飲者，蓄水之名”(《證治匯補(bǔ)》）。飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產(chǎn)物，故方書每多徑稱痰飲為“水飲”。從病證表現(xiàn)而言，水停體內(nèi)局部稱之為飲，飲泛體表全身名曰水，水聚大腹膨滿者則稱為臌。由于有它相同的病理基礎(chǔ)及其演變轉(zhuǎn)化關(guān)系，因此對飲證和水氣病的治療原則基本類似，處方亦每可通假應(yīng)用，諸如五苓散、腎氣丸等。

具體言之，溢飲病起急驟，癥見飲邪泛溢肌表成腫，身體疼重而無汗者，多與“風(fēng)水”表實(shí)證相同，若伴有發(fā)熱、煩躁、苔白兼黃，見表寒里熱之候者，可予大青龍湯解表清里，本方與治療風(fēng)水證之越婢加術(shù)湯近似，故《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注痰飲咳嗽病》說：“溢飲者，……即今之風(fēng)水水腫病也?！碧碉?，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，口舌干燥者，可予己椒藶黃丸。經(jīng)方所言之“腹?jié)M”，提示不僅水飲在腸，且已停聚腹腔，故現(xiàn)今取本方以治肝病臌脹濕熱證亦常可取效。懸飲，《金匱要略》明言“飲后水流在脅下”，方取十棗湯，臨床有時(shí)用治肝病腹水、心包積液亦佳。支飲，外寒內(nèi)飲證，咳逆倚息，短氣不得臥，小青龍湯為之主方，本證經(jīng)文記載有“其形如腫”，實(shí)際已指出飲邪泛溢肢體成腫的病理演變。在20世紀(jì)60年代，我曾根據(jù)支飲的發(fā)病機(jī)制，治療1例臌脹重證取得奇效，茲引證如下。

患者沈姓，男，約50多歲，因發(fā)熱，便下紫血而入院。檢查時(shí)脘下觸有包塊，但不痛，經(jīng)治發(fā)熱下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經(jīng)用補(bǔ)氣、運(yùn)脾、溫腎、逐水諸法俱不效，住院半年有余，反復(fù)檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。當(dāng)時(shí)天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。重新辨證，認(rèn)為起病雖屬血瘀氣滯，肝脾兩傷，水濕內(nèi)停，但當(dāng)前的病機(jī)主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調(diào)失司，乃徑取小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，意圖通過開肺以利尿，化飲以消水。藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，經(jīng)月痊愈。但亦未見小便明顯增多，足證前人“治飲不在利小便，而在通陽化氣”的論點(diǎn)，實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談，可以作為這一病例的佐證。張澤生教授在1972年對實(shí)習(xí)生談臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)，曾引用過這一驗(yàn)案，作為開肺化飲法治療臌脹腹水的例證。

至于四飲兼見并呈者，尤為罕見，茲舉例以證之。

患者陳某，男性，60歲，浴室工人。寒熱9天，下肢浮腫、腹脹、氣喘5天。發(fā)病之時(shí)，初覺精神疲勞，入暮周身惡寒，繼之發(fā)熱，無汗肢體酸重，頭暈而痛，稍有咳嗽氣急，4天后，足部出現(xiàn)浮腫，由輕漸重，逐漸上升到大腿、陰囊、腹部，面部亦有輕度浮腫，兩下肢腫勢明顯，玉莖陰囊腫脹光亮，腹?jié)M脹大，轉(zhuǎn)側(cè)有水聲，咳逆氣喘加劇，難以平臥，咯唾白色泡沫黏痰，胸部滿悶，脅脹，食少不馨，小便量少，日一二行，僅600ml左右，大便干，舌苔薄白，脈弦滑。經(jīng)注射及內(nèi)服藥無效遂人院治療。

西醫(yī)檢查：略

辨治經(jīng)過：該病員從事浴室工作，歷30余載，水濕浸漬其外，蘊(yùn)伏于中，近復(fù)外感風(fēng)寒，乘襲肌表，與內(nèi)蘊(yùn)之水濕相搏，致肺脾通調(diào)轉(zhuǎn)輸水濕之功能失司。蓋肺主一身之表，外合皮毛，為水之上源，借氣化的作用，而通調(diào)水道，下輸膀胱。脾主運(yùn)化水谷精微，輸送水濕，喜燥而惡濕。今風(fēng)寒襲肺，則肺失宣降通調(diào)之職。濕邪困脾，則脾失運(yùn)行轉(zhuǎn)輸之功，于是氣不化水，水濕內(nèi)停，聚為痰飲。辨其見癥，胸脅支滿，水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M者，是屬痰飲停于胃腸?？韧倜{脹，且胸腔顯有多量積液，又似懸飲之流于脅下。無汗肢體酸重，下肢浮腫者，為溢飲之泛于肌表，咳逆倚息短氣不得臥者，為支飲之上撐胸肺。其伴有寒熱頭痛者，外有風(fēng)寒束表，表里同病之候。合而言之，四飲諸候，兼見并呈。治擬宣降肺氣，運(yùn)脾滲濕。取發(fā)汗利尿，表里分消為主法，佐以攻逐瀉飲，而緩其急。方選麻黃加術(shù)、五苓、五皮、葶藶瀉肺合組，并加防己、牛膝、車前子以利其下，另予控涎丹，早晨空心頓服，以逐其上犯之水飲(4天中自4.5g遞加至9g)。

上藥連進(jìn)4日，尿量獲得增多。日行800~1300ml，便下稀溏，日1~4次，稍有腹痛反應(yīng)，下肢浮腫木硬略軟，惟咳喘不減，難以平臥，表證仍在。入夜驟然氣喘加劇，呼吸急促，端坐氣急心慌，胸膈煩悶，躁急不安，汗出膚冷，面唇肢指出現(xiàn)紫紺色，脈細(xì)而數(shù)。聽診心率加快，有Ⅲ級收縮期雜音，兩肺有濕性及干性啰音，叩診音濁。病情變生傾刻，寒水上犯，凌心犯肺，心火被困，肺氣上逆，逼腎中之真陽上奔，邪雖實(shí)而正不支，喘脫之象畢現(xiàn)，乃迅予急救措施，用參附湯、黑錫丹以扶正固脫，鎮(zhèn)攝定喘。并針舒氣、內(nèi)關(guān)兩穴，配合西藥氨茶堿、毒毛旋花素、可拉明及氧氣吸入，氣喘汗出雖略有緩減，惟危象未能迅速解除，此時(shí)正虛邪實(shí)，錯綜互見，若僅扶正而不祛其邪，則水飲充斥三焦，泛濫上逆，必致侵凌心肺之陽，故復(fù)取胸腔穿刺術(shù)，于兩側(cè)胸腔抽出積液1000ml，以治其急，而緩滔天之水勢，術(shù)后喘促之危候至凌晨得以漸平。

由于以上一度波折，再度辨析癥情，審其治療，體會到飲為陰邪，得陽方化，若取法攻逐，則表證尚在，有背懸飲、支飲有表證者，忌攻其里之訓(xùn)，前用控涎丹而飲不能去者，亦即在此。若徒取汗法，則在里之寒飲、殊難發(fā)越盡從表出，故曾投麻黃加術(shù)湯而亦鮮療效。若徑取利法，而陽不能化，則雖利之后，仍然旋去旋生，故前用五苓、五皮，尿量增多，而效仍不著?？傊嬓皟?nèi)居，而陽不能化，必當(dāng)主以溫化。若僅予汗、利、攻逐諸法，而不治其源，則陽氣日虛，勢必生生不已。乃宗《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)，主于溫化，兼取汗、利，表里分消。方選小青龍湯，溫里疏表而開其上；苓桂術(shù)甘湯，溫陽利水而治其中；麻附細(xì)辛湯，助陽發(fā)汗，溫少陰而開太陽。兼伍蘇子、白芥子、旋覆花，以降氣化痰定喘。藥進(jìn)3日，浮腫明顯消退，小便日行1500~1700ml，腹圍減至76cm，經(jīng)5天而氣喘咳逆大減，徹夜均能安靜平臥，表證全罷。在此期間，因防胸腔積液過盛，逆迫心肺，仍先后抽液3次，以治其標(biāo)(第1次右側(cè)抽出700ml，第2次左側(cè)抽取380ml，第3次右則抽出600ml)。復(fù)查：右胸水征在第9肋以下，左側(cè)胸腔尚有中等量積液，肺部之濕性啰音已消失，心尖區(qū)及主動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ級粗糙之收縮期雜音，肝肋下可觸及，劍突下3cm。X線：胸腔兩側(cè)尚有少量積液。治宗原法再進(jìn)，旬日后下肢陰囊水腫全部消退，每日尿量超過飲水量，咳喘均平，咯痰極少，血壓正常，惟肢倦無力，身有寒意，人暮略有熱感，苔白，脈細(xì)。此殆陽虛失于衛(wèi)外，營衛(wèi)不和所致，守原方去蘇子、白芥子、旋覆花、麻黃，加黃芪、太子參、大棗甘溫養(yǎng)正，補(bǔ)陽和陰。復(fù)經(jīng)1周，小便檢查(-)；胸透：胸腔積液全部吸收。聽診心尖區(qū)之雜音亦不明顯，臨床無任何自覺癥狀，先后近2旬，得告痊愈，繼從原法調(diào)理經(jīng)旬出院。

體會：

①痰飲之與水腫，同源異流，俱屬水濕停留，三焦氣化失于宜通所致，一般來說，水腫為泛溢于體表全身，痰飲多停于體內(nèi)局部，二者證候特點(diǎn)各有不同。但綜觀《金匱要略》痰飲篇所述四飲諸癥，亦有因飲邪泛溢而成腫者，故殊難以體表之腫與不腫絕對劃分之。如痰飲之腹?jié)M癥，支飲之其形如腫癥，溢飲之水流行歸干四肢癥（《醫(yī)宗金鑒》徑指為風(fēng)水、皮水之?。⒕銥轱嬕绺骨恢w為腫之候。本例患者雖身腫腹大，類似水腫之風(fēng)水表實(shí)癥，惟風(fēng)水之腫，多始于面部目下，所謂“面腫曰風(fēng)”。而本例腫勢反由下而上，且身半之上其腫不著，加之兼有痰飲、懸飲、支飲諸候，這就與風(fēng)水有了明顯的區(qū)別，雖然二者立法、選方每多互假通用，惟亦并非彼此盡同，因此，必須分別識辨，不得誤相混淆。

②從痰飲名稱言之，有廣狹二義，廣義痰飲為諸飲之總稱，狹義痰飲，則僅為諸飲之一。因痰飲停積部位不同，而表現(xiàn)的形癥不一，故有痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種不同的分類，然本例竟四飲諸候，一身兼而有之，說明四飲雖多單獨(dú)出現(xiàn)，但亦確可合而并病，究其病變之本，主要在于脾胃不能運(yùn)化水津，故其停積之處，必首在心下，由此而流于一隅，單獨(dú)為??；或淫溢各處，錯綜為患。誠如喻嘉言所說：“痰飲之患，未有不從胃起者”，“一由胃而下流于腸，一由胃而旁流于脅，一由胃而外出四肢，一由胃而上入于胸膈”。指出水飲的形成，俱屬起自中焦，源出于一，既可停于一隅，同時(shí)亦可流散各處，不得絕對孤立對待。

③治療痰飲之法，分別言之，四飲各有重點(diǎn)，痰飲主在溫陽利水；懸飲主在攻逐；溢飲當(dāng)發(fā)其汗；支飲主在瀉肺逐飲、溫散利水。合而言之，則不外溫化為其總則。因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化，所謂“離照當(dāng)空，則陰翳自散”。今患者四飲之象畢具，若執(zhí)其一端，必難概其余，欲求正本清源，故取溫化為主，兼以汗利，使其陽氣復(fù)而積飲化，病本得以盡拔，在短期獲得滿意之療效。

傷寒溫病經(jīng)典

學(xué)習(xí)中醫(yī)傷寒溫病，是外感疾病，內(nèi)傷雜病不可缺少重要課程，學(xué)會這兩門就是名醫(yī)大家！

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