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樊高薇 中醫(yī)科 主治醫(yī)師【原創(chuàng)】
陜西省中醫(yī)院
濕邪為常見之邪，濕病為屢發(fā)之病。濕病者，是指由于濕邪導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡、臟腑代謝失常、水液運(yùn)化障礙而引起的疾病。濕邪有外濕、內(nèi)濕之分
。濕邪中人，有兩條途徑:
一是自外而得，如坐臥濕地，或傷霧露水濕之邪；二是自內(nèi)而生，如飲食生冷，以致脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停。內(nèi)濕與外濕在病因上雖截然不同，
但二者相召相引，互為因果，形成惡性循環(huán)。若脾不健運(yùn)，素有內(nèi)濕之人，
易感外濕；當(dāng)外濕侵襲人體，影響運(yùn)化功能，又可致內(nèi)濕。總之，濕病的形成，無論感之于外或生之于內(nèi)，皆與平素脾虛有關(guān)。
濕病有表里、寒熱、虛實(shí)之分。一般而言，以病因而分，六淫中濕邪致病者稱外濕，多實(shí)證，病變亦有因?qū)嵵绿撜撸灰蚺K腑功能失調(diào)、水濕停聚而致病者稱內(nèi)濕， 多虛證，病變亦有因虛致實(shí)者或虛實(shí)兼夾者；若濕與寒相合致病者稱寒濕；濕與熱相合者稱濕熱，亦有寒熱錯(cuò)雜者。
濕邪雖為有形之邪，但卻沒有固定的形態(tài)，其體氤氳彌漫，變動(dòng)不居，其性隨環(huán)境體質(zhì)從兼轉(zhuǎn)化，或寒或熱，
或清或濁，是一種非常獨(dú)特的致病因素。濕病的特點(diǎn)主要根據(jù)濕邪本身的性質(zhì)而定，表現(xiàn)為發(fā)病隱匿、濕盛陽微； 重濁晦滯
阻遏氣機(jī)；病位廣泛、兼夾難測、易襲陰位； 其性多變，纏綿黏滯。
發(fā)病隱匿 濕勝陽微
濕邪傷人，發(fā)病隱匿，無風(fēng)寒之凜冽，無燥邪之枯涸，亦無火熱之炎暄?！队駲C(jī)微義》所言:
“感人于冥冥之中也?！睗癫∑鋪硪灿挠?，起病輕緩，漸次深重，如水之潤物無聲，而無水之澤被之德。葉香巖在其《溫?zé)嵴摗分姓劦?
“吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故也?
濕熱一去，陽亦衰微也?！?
這里明確了濕為陰邪易傷陽氣的本質(zhì)。濕邪致病，最易傷陽，寒濕、濕熱是濕邪侵犯人體后，分別從寒化、從熱化而形成的不同病證?；颊哌^用苦寒之藥傷及脾陽，或素體脾腎陽虛，感受濕邪，從而濕與寒合，而形成寒濕之證。吳鞠通在其《溫病條辨》 中亦論述道:“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也……在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣?！?
重濁晦滯 阻遏氣機(jī) 。
《臨證指南醫(yī)案·濕》:“濕為重濁有質(zhì)之邪?！边@里是濕邪區(qū)別于其他的重要特點(diǎn)，體現(xiàn)了兩大關(guān)鍵點(diǎn)，一為重，一為濁，重者無輕清之象，濁者顯污穢垢膩。《素問·生氣通天論》:
“因于濕，首如裹?！?故而濕邪為患，癥狀多有頭重如裹、昏昏欲睡、周身倦怠、四肢沉重等?！皾帷?
者，常面色晦滯，垢穢不凈，帶下腥臭，大便黏滯不爽，小便短黃或混濁，舌苔垢膩，這些臨床表現(xiàn)常作為診斷濕病的重要依據(jù)。濕邪質(zhì)陰有形，黏膩易阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，升降失調(diào)，清陽之氣不能升散，濁陰之氣難以下達(dá)。若濕邪困表郁于上焦，營衛(wèi)失和，周身困重酸楚，清陽不升而頭昏沉，肺氣不宣而咳喘生；若濕邪阻滯于中焦，脾胃受病，脾不升清，胃不降濁，水濕內(nèi)聚，氣機(jī)升降之樞失靈，可見脘痞腹脹、時(shí)作嘔惡。若濕邪阻滯于下焦，膀胱氣化失司，腎蒸騰無力，開闔失度，則小便不利，大便黏滯不爽。 病位廣泛、兼夾難測、易襲陰位
濕為諸邪之窠臼，以其黏滯之性，故濕邪為患，每兼夾它邪，濕病兼夾有風(fēng)、
寒、暑、熱、氣郁、痰飲、食滯等之不同。同時(shí)濕邪也易發(fā)生轉(zhuǎn)化，可致熱郁、血瘀、痰凝、痿痹等兼夾證。濕性彌漫，無處不到，故濕邪致病內(nèi)而臟腑、上中下三焦，外而四肢百骸、肌肉筋脈均可侵犯，病位較廣，涉及的臟腑組織亦多不勝舉。
《素問·太陰陽明論》云: “傷于濕者，下先受之?！?
濕性類水，水性趨下，故濕邪有趨下之特性。濕邪致病則易傷及人體的下部，如水濕所致的浮腫多以下肢較為明顯。濕邪下注，而見瀉痢、腳氣、 足腫、 淋濁、
大便黏滯、下肢潰瘍及婦女帶下等。 其性多變 纏綿黏滯
濕與痰飲、水氣都是津液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，三者常相互影響，相互轉(zhuǎn)化與兼夾。如濕聚于肺可為痰，聚于胃腸、心下可為飲，
泛溢周身則為水等。同時(shí)，濕性黏膩而難解，穢濁而滯著，常隨氣候變化或體質(zhì)陰陽而易于化寒、化熱，
或瘀滯日久而生毒蘊(yùn)毒等。濕性黏膩，膠著難去，“如油入面”，不可速除，故而纏綿難愈， 病程較長。余諸邪治法，
清之可除熱，散之可祛風(fēng)，溫之可散寒，潤之可化燥，而祛除濕邪，用藥稍過即傷及正氣。如《濕溫時(shí)疫治療法》 所言:
“若病家急于求成，醫(yī)家急于建功，每見速死有之，而病之能痊，一無反復(fù)者，則百不見一二也。醫(yī)家病家切宜慎重。 ” 《金匱要略》最先以“濕”作為獨(dú)立病名，并立“痙濕暍病”專篇來論述濕病，確立“發(fā)汗”和“利小便”為治療濕病的基本方法，使《黃帝內(nèi)經(jīng)》辛溫發(fā)汗、
淡滲利濕的治法具體化。濕病首當(dāng)辨其病位所在，其在上、肌表者宜宣發(fā)為主; 在中、上焦，清陽阻滯者宜芳香化濕為主; 在中焦者宜苦燥為主;
在下焦者宜滲利為主，同時(shí)輔以行氣、 健脾諸法?！吨嗅t(yī)濕病證治學(xué)》 提出治濕病三大法: 一者祛除濕邪，二者扶助正氣，三者扶正祛濕。 扶正法:
宣肺、 補(bǔ)脾、 溫腎 張介賓在《景岳全書·腫脹》中對(duì)濕病及其治法論述最詳:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臓相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;
水化于氣，故其標(biāo)在肺; 水惟畏土，故其制在脾?！薄夺t(yī)學(xué)舉要·卷四·治法合論》云“肺為嬌臟，而朝百脈，主一身元?dú)狻鶜庵?，肺先受之。?
故濕邪襲人，肺先受累。肺氣順暢、水道通調(diào)、津液四布則水濕不聚， 所以宣肺為化濕邪之首選。臨床上多選用麻黃、杏仁、 薏苡仁、
枇杷葉、桔梗、浮萍等輕清之品。肺氣宣肅正常，玄府開闔得當(dāng)則水濕之邪自去。正如吳鞠通所云: “蓋肺主一身之氣， 氣化則濕亦化矣。”
外濕傷表的同時(shí)多兼夾風(fēng)邪，故在宣濕的同時(shí)配以祛風(fēng)之品，
如麻黃加術(shù)湯、防己黃芪湯、羌活勝濕湯。脾為己土，喜燥惡濕。如中氣不足，脾運(yùn)失健，氣不化濕，而見倦怠懶言、脘腹痞滿。常用益氣健脾化濕藥有人參、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。常選六君子湯、
升陽益胃湯、 李東垣清暑益氣湯、 參苓白術(shù)散、
脾虛帶下用完帶湯等常用方劑。脾腎陽氣不足、虛寒內(nèi)生而寒濕內(nèi)盛證，主要通過溫陽化濕法是用辛溫或甘溫藥物溫振陽氣。如《金匱要略》桂枝附子湯、
白術(shù)附子湯、 甘草附子湯 ，同屬于風(fēng)濕相搏的陽虛證，故皆用附子，但又各有特點(diǎn):
桂枝附子湯證，是風(fēng)濕在表，風(fēng)重于濕，故無白術(shù)，用桂枝；白術(shù)附子湯證，是風(fēng)濕在表，濕重于風(fēng)，故無桂枝，用白術(shù)；甘草附子湯證，是風(fēng)濕兩盛。相比而言，前兩者僅是表陽虛，而本證則表里陽氣皆虛，
故桂、術(shù)俱用，并君以甘草之緩以顧里。 祛濕法: 溫燥、 清化、 理氣、 活血、 芳香、 淡滲
苦溫燥濕
由飲食不節(jié)或過食生冷傷及脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，濕邪內(nèi)生，
阻遏脾陽，而見脘腹脹滿、納呆少食、嘔惡、渴不思飲、脈滑苔膩等。多以平胃散方，如蒼術(shù)、茯苓、砂仁、白蔻仁、草果、厚樸、半夏、陳皮等辛開苦降，燥化濕淫。但用藥需格外謹(jǐn)慎，燥性傷陰，陰虛者宜斟酌。
清熱化濕
用于治療濕熱俱盛所致之證，要分清濕熱之偏重。濕重于熱者治以化濕為主，可選用三仁湯、六一散、平胃散；熱重于濕者治以清熱為主，可選用葛根芩連湯、甘露消毒飲、連樸飲等。同時(shí)據(jù)其兼證加減，濕熱黃疸證以茵陳蒿湯為主方；泄瀉、痢疾加可配合白頭翁湯、車前子、地榆等；濕熱淋證以八正散為主；血淋可加小薊飲子及白茅根、仙鶴草等；陰囊濕疹、睪丸脹痛、白帶黃臭可加龍膽瀉肝湯及苦參、黃柏、白果等；濕熱痿痹主方宣痹湯、二妙散等；關(guān)節(jié)腫痛加桂枝、忍冬藤、桑枝等；如濕疹、疔瘡配合消風(fēng)散，加野菊花、紫花地丁、苦參、白蘚皮。
理氣化濕
濕為有形之邪，且其性黏膩，最易阻滯氣機(jī)。氣滯與濕阻相互影響，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。故運(yùn)用具有行氣健脾、理氣疏肝作用的藥物，助氣以運(yùn)行，氣行則濕化。藿香正氣丸為解表化濕、
理氣和中的代表方，適用于水濕內(nèi)盛， 痰濁內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，癥見脘痞嘔惡、腹?jié)M泄瀉、
眩暈身重等。另有兼肝氣郁滯、失于宣化者，癥見脘脅脹悶、郁郁寡歡、呃逆泛惡等；
水液代謝需要肝氣的條達(dá)，否則氣郁則水停痰聚，所以治水盛痰停需理氣化濕。代表方如柴胡疏肝散、 胃苓湯、 逍遙散等。
芳香化濕 芳香化濕藥具有祛穢除濕、宣暢氣機(jī)、化濁醒脾的功能，用于外感風(fēng)寒或內(nèi)傷濕滯、濕困脾胃、濕溫初起等證，見頭重、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉，常用藿香、佩蘭、紫蘇葉、白豆蔻等，配合前述淡滲利濕、 苦溫燥濕藥物組成方劑，代表方劑如藿樸夏苓湯、 香蘇平胃散等。 淡滲利濕
使用甘淡利濕之品利尿滲濕，使?jié)裥皬南陆剐”闩懦?。所謂“治濕不利小便，非其治也”。甚至可以認(rèn)為是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“潔凈府”
之法的延伸。本法適用于水濕壅盛所致水腫、黃疸、淋證、癃閉等，乃至一切濕病均可佐用，臨床多以茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、大腹皮、車前子、木通等淡滲利濕之品為主，如五苓散，偏陽虛者如真武湯;
偏陰虛者豬苓湯等。 治濕禁忌：《金匱要略》 首先是禁大汗，如原文18 條:“汗之不愈者，
何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也?！?治外濕宜微微似欲汗出，
若用辛溫峻汗，使風(fēng)去濕存，損傷陽氣，使衛(wèi)陽更虛，從而導(dǎo)致亡陽之危險(xiǎn)， 故病難愈。其次是禁火攻，如原文20
條:“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，
慎不可以火攻之?！彪m然治寒濕宜溫化，但由于濕郁于內(nèi)，本身就易從熱化，若再用火熱攻之，濕與熱合，可引起發(fā)熱、口渴、脘痞等濕熱變證。此外濕為陰邪，
其性重濁，侵入人體之后必傷其陽，火攻則促使津液喪失，且濕邪留而不去，徒傷陰液，進(jìn)一步加重水濕的停滯，故為禁用之一。最后是禁下，如原文16，17
條，“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死:
若下利不止者，亦死”；“濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利”。寒濕之證，
陽氣已傷，若妄用攻下，重傷陽氣，易致濕盛陽微，陰盛陽衰。陽無所制，浮直于上則見額汗出、喘而小便自利;
陽不攝陰，陰津下脫，故見下利不止，是為陰脫， 最終致使陰陽離決之危象。此二者均為死癥，故當(dāng)慎用之。 作品來源：
全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”規(guī)劃教材：中醫(yī)基礎(chǔ)理論
全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”規(guī)劃教材：中醫(yī)診斷學(xué)
3.全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”規(guī)劃教材：中藥學(xué)
4.全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”規(guī)劃教材：方劑學(xué)
5.全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”規(guī)劃教材：內(nèi)經(jīng)選讀
6.吉林中醫(yī)藥
7.北京中醫(yī)藥
8.中醫(yī)雜志
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