精彩搶先看！最新中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南出臺

板橋胡同37號 2021-04-09

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

終于出臺了，快轉(zhuǎn)發(fā)！

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種退行性病變，系由增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。本病多見于中老年人群，好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)及活動量較多的關(guān)節(jié)（如頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等）。過度負(fù)重或使用這些關(guān)節(jié)，均可促進(jìn)退行性變化的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等。

據(jù)估計，2030年有近4億人患OA。近年來，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）、美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）、國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會（OARSI）、中華風(fēng)濕病學(xué)會、中華骨科學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)組等制定或修訂了各自的OA診療指南，為OA的臨床診斷和治療提供了重要參考。

2019版中國OA指南彌補其他指南的不足

然而，其中一部分指南存在一些問題，如檢索證據(jù)不全面、臨床問題調(diào)查不清楚、證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的分級缺乏等。針對這一點，出臺了《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2019年版）》（英文全文在Annals of Translational Medicine雜志上發(fā)表）^[1]可以很好地彌補以上不足，為中國臨床醫(yī)生提供OA診斷和治療的最佳決策工具。該指南針對臨床醫(yī)師最關(guān)心的16個問題，基于最新臨床證據(jù)做出推薦，小編對此做出整理供大家參考。

表1 《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》推薦意見

其中有關(guān)OA的治療是熱門話題，應(yīng)根據(jù)OA患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個體化、階梯化的藥物治療。目前OA的治療分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療4個升階梯治療^[2]。其中，藥物治療主要包括鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、緩解癥狀的慢作用藥物和中成藥。

圖1 OA階梯化治療示意圖

NSAIDs是OA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中，對于出現(xiàn)輕微疼痛癥狀的患者，推薦外用NASIDs以減輕患者的局部疼痛。不僅如此，許多國際性學(xué)會（如ACR、AAOS、OARSI、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）以及EUIAR）]制訂的OA診治指南均建議使用外用NSAIDs治療手和膝OA，其中，外用NSAIDs既可用作局部短期治療，也可在口服NSAIDs之前作為初始治療應(yīng)用。

那么，外用NSAIDs到底有什么好處？它是如何發(fā)揮作用呢？

外用NSAIDs，起效快、不良反應(yīng)少！

1.盡管外用NSAIDs主要在局部起效，不具有口服NSAIDs的全身療效，不可能成為其替代品，但外用NSAIDs可作為口服NSAIDs的局部增效劑，相比于口服途徑，局部外用制劑直接用于病變部位皮膚，經(jīng)皮膚滲透到達(dá)病痛組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少等優(yōu)勢，更適合肌肉骨骼系統(tǒng)急、慢性疼痛的治療。在所有外用鎮(zhèn)痛藥中，外用NSAIDs的療效最為顯著。

2.NSAIDs的藥品不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害和心血管不良事件等。據(jù)美國食品與藥物管理局（FDA）統(tǒng)計，服用NSAIDs達(dá)3個月的患者，胃腸道潰瘍、出血和穿孔的發(fā)生率為1％～2％，服用1年的患者則增加至2％～5％。而外用NSAIDs可降低胃腸道等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險 。雖然外用NSAIDs偶爾會出現(xiàn)局部皮膚刺激等不良反應(yīng)，但是在停藥后多數(shù)均可緩解。

外用NSAIDs如何發(fā)揮作用？

外用NSAIDs必須穿透皮膚滲透至病變部位才能發(fā)揮藥理作用。不同劑型的外用NSAIDs 具有不同的皮膚滲透特性。在穿透皮膚各層時，活性制劑需具備理想的滲透系數(shù)（對數(shù) P≤2），這也是確定經(jīng)皮給藥的最可靠的參數(shù)，即外用NSAIDs必須在親脂性和親水性之間達(dá)成平衡，其皮膚穿透性才會更好。

在外用NSAIDs中，酮洛芬凝膠的對數(shù)P為0.97，經(jīng)皮擴散后所釋放的活性物質(zhì)所占比例可達(dá)22%；其次為雙氯芬酸（11%）、尼氟滅酸（4%）和吡羅昔康。除滲透系數(shù)外，外用NSAIDs的透皮效果還與含水量、是否有助于活性藥物的溶解和遷移等劑型相關(guān)因素有關(guān)。外用NSAIDs的透皮特性與其局部抗炎活性密切相關(guān)。一項比較不同外用NSAIDs抗炎效果的動物實驗結(jié)果表明，酮洛芬凝膠及雙氯芬酸凝膠抑制前列腺素 E2（PGE2）合成及組織腫脹的能力顯著強于安慰劑，而吡羅昔康凝膠、尼氟滅酸凝膠及布洛芬凝膠則與安慰劑相當(dāng)^[³^-⁶^]。

總結(jié)

OA是中老年人群的常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。NSAIDs是OA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。在保持與口服NSAIDs相同療效的同時，外用NSAIDs 的系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低，局部皮膚反應(yīng)也多為輕度或一過性。因此，外用 NSAIDs可作為不能耐受口服NSAIDs或有口服NSAIDs禁忌的最佳選擇之一。此次《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》的出臺，或?qū)⒊蔀榕R床醫(yī)生的卓越臨床決策工具，對改善OA患者的功能及生活質(zhì)量有很大幫助。

參考文獻(xiàn)：

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