2020年11月13日-11月15日，2020 全國(guó)食管疾病學(xué)術(shù)大會(huì)暨浙江國(guó)際超聲內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會(huì)、暨第四屆“西湖論鏡”消化內(nèi)鏡新技術(shù)4E論壇、暨第五屆浙大一院肝膽胰疾病ERCP診治西湖學(xué)術(shù)論壇學(xué)術(shù)會(huì)議在浙江賓館召開(kāi)，子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）受浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳洪潭主任邀請(qǐng)，榮幸參會(huì)，記錄下部分“食管狹窄性疾病診治及MDT討論”等相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)總結(jié)歸納后分享如下： 

一、塞來(lái)昔布防治ESD術(shù)后食管瘢痕狹窄研究報(bào)告——四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科唐承薇教授。 

ESD術(shù)后食管狹窄標(biāo)準(zhǔn)是直徑9.8mm內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，切除病變超過(guò)1/2周狹窄發(fā)生率為27-96%，超過(guò)3/4周100%狹窄。目前防治狹窄的方法有糖皮質(zhì)激素抗炎，抗瘢痕；預(yù)防性擴(kuò)張，支架置入塑形，抗狹窄，需反復(fù)多次，并發(fā)支架移位等。ESD術(shù)前1周口服COX-2選擇性抑制劑（塞來(lái)昔布）200mg bid X 7天，術(shù)后第3天：200mg qd X3月，可下調(diào)IL-6、IL-1B、TNF-a、TNF-B、膠原A、纖連蛋白、血小板源生長(zhǎng)因子、上皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)；抑制炎癥通路中的白細(xì)胞增殖，減少胞外基質(zhì)、生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生——減少膠原纖維沉積——減輕纖維性瘢痕形成；具有抗炎、抗血管增殖等作用。不影響創(chuàng)面愈合，4周愈合率100%，食管狹窄率降低70%，減少術(shù)后內(nèi)鏡擴(kuò)張68.5%。

二、食管癌術(shù)后狹窄病例一MDT討論——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科邵黎明醫(yī)生。 

1、病例簡(jiǎn)介：患者，女，49歲，“進(jìn)行性吞咽困難1月余”入院，胃鏡示：食管癌（距門(mén)齒24-29cm），術(shù)后病理示：食管低分化癌，大小約2.5*2.0cm。術(shù)后給予抗凝、預(yù)防感染等治療，出現(xiàn)頸部切口滲出，考慮食管吻合口瘺，給予空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，吻合口瘺好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)食半流后出現(xiàn)反流，食道造影示：食管癌術(shù)后改變，食管上端管腔狹窄。

2、術(shù)后3個(gè)月胃鏡示：食管距門(mén)齒20cm見(jiàn)吻合口及吻合釘，吻合口狹窄，直徑約0.4cm，旁邊見(jiàn)一瘺口樣改變，大小約0.2*0.3cm；拔除原鼻腸管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下給予CRE球囊擴(kuò)張狹窄至0.8cm，鼻胃鏡通過(guò)狹窄段，殘胃及十二指腸未見(jiàn)異常，重新置入鼻腸管。 

3、患者擴(kuò)張2-4周后再次出現(xiàn)進(jìn)食困難，先后4次住院，分別于9.30、11.4、11.27、12.5、12.27進(jìn)行3次球囊擴(kuò)張，2次探條擴(kuò)張。

4、考慮難治性良性食管狹窄，下一步治療選擇繼續(xù)擴(kuò)張+食管支架置入。 

5、支架放置2天內(nèi)咽喉部疼痛明顯，CRP升高，第3天開(kāi)始癥狀好轉(zhuǎn)，CRP下降。3個(gè)月后取出支架，隨訪至今進(jìn)食半流無(wú)影響。

劉俊教授點(diǎn)評(píng)：食管良性狹窄是一個(gè)難題，傳統(tǒng)的辦法是球囊擴(kuò)張+激素，療效，性價(jià)比合適。外科手術(shù)的狹窄可以放射狀切開(kāi)，可以對(duì)環(huán)周疤痕多點(diǎn)切開(kāi)，可以兩點(diǎn)把疤痕切掉（去疤痕），放射狀切開(kāi)比擴(kuò)張要好，擴(kuò)張是單向擴(kuò)張，只撕裂一條疤痕。

李鵬教授點(diǎn)評(píng)：外科術(shù)后狹窄并漏常見(jiàn)，支架效果不理想，易移位。

寧守斌教授點(diǎn)評(píng)：吻合口膜性狹窄，無(wú)論擴(kuò)張或放射狀切開(kāi)，效果都不錯(cuò)。狹窄段較長(zhǎng)的狹窄可能反復(fù)擴(kuò)張無(wú)效，可以考慮切開(kāi)加局部激素注射治療，而且要把吻合口的疤痕及吻合釘盡可能取掉，因?yàn)橛形呛厢數(shù)脑?，仍有可能?huì)繼續(xù)誘發(fā)狹窄，擴(kuò)張治療一般從細(xì)到粗逐步擴(kuò)張。

張爍教授點(diǎn)評(píng)：外科狹窄一般比較短，比較好處理；原來(lái)是球囊擴(kuò)張+激素，食道ESD要提前做預(yù)防狹窄；食道狹窄擴(kuò)張如果不擴(kuò)到1.5-1.8cm，效果可能不好。

三、難治療食管狹窄病例二MDT討論——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科沈凱醫(yī)生。

1、病例簡(jiǎn)介：患者，女，58歲，“吞咽困難1月余”入院，1月前自服“潔廁靈”出現(xiàn)嘔血，黑便，吞咽困難；胃鏡示：食管潰瘍伴管腔狹窄，胃彌漫性潰瘍。經(jīng)對(duì)癥等治療1個(gè)月可進(jìn)食少量流質(zhì)。既往有“風(fēng)心病、腦梗塞”病史，子宮切除術(shù)后3年，二尖瓣置換術(shù)后1年，長(zhǎng)期服華法林。胸部增強(qiáng)CT示：食管中下段壁稍增厚；右側(cè)葉間裂下多發(fā)結(jié)節(jié)。上消化道造影示：距主動(dòng)脈弓11cm水平見(jiàn)食管明顯狹窄，管壁僵硬，狹窄上度約8.1cm,其上段管腔明顯擴(kuò)張。復(fù)查胃鏡示：胃粘膜廣泛炎癥伴潰瘍，幽門(mén)管潰瘍，食管中下段潰瘍伴狹窄。第1次給予置入食道支架治療。一個(gè)月后吞咽困難第2次入院，上消化道造影示：食道下段支架近端以上食道腔狹窄。 

2、先后給予球囊擴(kuò)張+支架取出+支架置入術(shù)。 

3、出院后1個(gè)月吞咽困難第3次住院，上消化道造影示：食道下段支架近端以上見(jiàn)3cm食道腔狹窄。建議胃造瘺，患者不同意；胸外科會(huì)診建議保守治療。再給予球囊擴(kuò)張+支架取出+內(nèi)鏡下?tīng)恳Ъ苤萌胄g(shù)?；颊卟荒苣褪鼙遣慨愇锔?/span> ，1個(gè)月后要求取出支架，再發(fā)吞咽困難，繼續(xù)反復(fù)住院3次行球囊擴(kuò)張+支架取出+支架置入術(shù)。第8次住院行腹腔鏡下胃造瘺術(shù)。第9-第13次住院繼續(xù)反復(fù)行球囊擴(kuò)張+支架取出+支架置入術(shù)。 

4、第16-第18次住院繼續(xù)反復(fù)行支架取出+支架置入術(shù)。第19次住院于2020-10-15行支架取出術(shù)。 

5、小結(jié)：患者基礎(chǔ)病多，食管下段狹窄長(zhǎng)約8cm，歷時(shí)2年5個(gè)月，住院19次，先后行14次狹窄擴(kuò)張+支架置入，1次外科胃造瘺，4次類(lèi)似POEM手術(shù)（疤痕切開(kāi)、放射狀肌切開(kāi)、局部激素注射，口服激素、博來(lái)霉素注射）。下一步治療方案：長(zhǎng)時(shí)間支架留置？自體皮片移植？自體口腔粘膜移植？外科手術(shù)？其他？

寧守斌教授點(diǎn)評(píng)：化學(xué)腐蝕性食管狹窄是世界性難題，擴(kuò)張和支架均不能有長(zhǎng)久療效，曾治療過(guò)類(lèi)似病例，切開(kāi)狹窄疤痕形成腔道，每個(gè)月注射曲安奈德+博來(lái)霉素抑制疤痕形成；有個(gè)病例行反復(fù)疤痕切開(kāi)20次，堅(jiān)持切開(kāi)疤痕+注射，治療效果還可以。

陳洪潭教授點(diǎn)評(píng)：有一個(gè)類(lèi)似病列，行放射狀切開(kāi)，注射上述兩種藥，每半個(gè)月就要治療一次，要連續(xù)治療。 

酈楓教授（美國(guó)）點(diǎn)評(píng)：嚴(yán)重狹窄后才去治療比較麻煩，可聯(lián)合治療，建議訂制一個(gè)長(zhǎng)度和寬度均比較適合的全覆膜支架。美國(guó)也有類(lèi)似的病例，一定要早做內(nèi)鏡治療，不要等到有癥狀才去做，早期一般球囊擴(kuò)張三次，以避免頑固性狹窄發(fā)生。

毛健山教授點(diǎn)評(píng)：疤痕切開(kāi)或去除后，保持局部清潔很重要，術(shù)后可以放一根胃管。

四、不明原因食道狹窄病例三MDT討論——浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳文果醫(yī)生。 

1、病例簡(jiǎn)介：患者，男，73，因“反復(fù)進(jìn)食后胸骨后不適4年，加重伴吞咽困難1月”入院；既往COPD病史；CEA:6.5↑,CA125及CA199正常。胃鏡：食道中段狹窄，非萎縮性胃炎伴糜爛。病理示食管慢性炎，胃竇輕中度活動(dòng)性炎伴腸化。食道增強(qiáng)CT：食管中下段（T5-11椎體水平）管壁呈環(huán)壁不均勻增厚。 

2、PET/CT診斷：1、食管中下段（T5-11椎體水平）管壁呈環(huán)壁不均勻增厚，管腔彌漫不均勻擴(kuò)張，F(xiàn)DG代謝明顯增高，其中近胃賁門(mén)部增厚，考慮炎癥可能，伴惡變不除外，近端食管擴(kuò)張。 

3、內(nèi)鏡：食管距門(mén)齒30cm處管腔狹窄，其上部管腔擴(kuò)張，液體及內(nèi)容物潴留，粘膜粗糙水腫，可見(jiàn)多發(fā)食管環(huán)。狹窄處超聲內(nèi)鏡可通過(guò)，其下粘膜粗糙，未見(jiàn)明顯潰瘍等。賁門(mén)開(kāi)放可，未見(jiàn)緊縮及狹窄。 

4、12MHz超聲小探頭掃查：見(jiàn)食管層次結(jié)構(gòu)正常，中下段食管粘膜下層，固有肌層明顯增厚，最厚處肌層11.5mm，距門(mén)齒30cm處狹窄最明顯。 

5、造影：食管中下段管腔呈節(jié)段性改變，造影劑通過(guò)緩慢，其上食管擴(kuò)張。未見(jiàn)明顯龕影及充盈缺損，賁門(mén)開(kāi)放通過(guò)良好。 

6、食管測(cè)壓結(jié)果：芝加哥分類(lèi)-遠(yuǎn)端食管痙攣（食管體部動(dòng)力障礙），IRP 4S 1.3mmHg，診斷：胡桃?jiàn)A食管？高收縮食管（胡桃?jiàn)A食管或Jackhammer食管）是一種以食管動(dòng)力異常-癥狀性高動(dòng)力性食管蠕動(dòng)（高幅蠕動(dòng)收縮并伴有收縮時(shí)限的延長(zhǎng)）為主要特點(diǎn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。

7、目前診斷：食管狹窄，性質(zhì)待查：浸潤(rùn)性食管癌？賁門(mén)失遲緩？胡桃?jiàn)A食管？彌漫性食管痙攣？其他？

8、進(jìn)一步檢查：食管狹窄處深挖活檢；病理示：（距門(mén)齒30cm）粘膜慢性炎伴鱗狀上皮乳頭狀增生，間質(zhì)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞（最高約50個(gè)/HPF）。骨髓：嗜酸性粒細(xì)胞比例稍高，（骨髓活檢）骨髓造血組織增生較活躍；患者既往曾有血嗜酸性粒細(xì)胞升高史?？侷gE774↑。血液科會(huì)診：患者嗜酸細(xì)胞增多考慮為繼發(fā)性（寄生蟲(chóng)感染？過(guò)敏？結(jié)締組織疾病？），建議糞便查找寄生蟲(chóng)，皮膚科篩查過(guò)敏源。診斷：嗜酸粒細(xì)胞性食管炎。 

9、治療及轉(zhuǎn)歸：1）甲強(qiáng)龍40mg靜注，輔以護(hù)胃補(bǔ)鈣等治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后改口服美卓樂(lè)治療帶藥出院。2）治療40天后我院門(mén)診復(fù)診，吞咽困難消失，進(jìn)食可，繼續(xù)激素治療。復(fù)查造影：食道中下段管腔稍狹窄，蠕動(dòng)存在，鋇劑通過(guò)順利，局部粘膜欠光滑，上端食管稍擴(kuò)張，管腔未見(jiàn)充盈缺損、龕影，粘膜未見(jiàn)破壞中斷。賁門(mén)開(kāi)放自如，鋇劑通過(guò)順利。   

五、食管狹窄MDT病例四——浙一醫(yī)院消化內(nèi)科汪靖杰醫(yī)生。

1、病例簡(jiǎn)介：患者，女，71歲，因“進(jìn)行性吞咽困難2月余，加重10天”入院；既往有肝惡性腫瘤左半肝葉+膽囊+胃部分切除術(shù)史，術(shù)后化療有髓抑制史。食道鋇餐造影：賁門(mén)失弛緩可能，請(qǐng)結(jié)合胃鏡除外腫瘤性。 

2、胃鏡：賁門(mén)處狹窄，超細(xì)胃鏡能通過(guò)，食管全程擴(kuò)張。 

3、CEA:95.8↑,CA199＞12000。食道增強(qiáng)CT：食管下段增厚。食管測(cè)壓結(jié)果：芝加哥分類(lèi)-賁門(mén)失弛緩Ⅱ型。 

毛健山教授點(diǎn)評(píng)：有可能是胃食管連接部的腫瘤，不象來(lái)源于肝癌，癥狀與賁門(mén)失遲緩不相符。

嚴(yán)森祥教授點(diǎn)評(píng)：第一步是要對(duì)疾情進(jìn)行分期，如果確定是偏晚期的，建議做放化療。

張爍教授點(diǎn)評(píng)：假性賁門(mén)失遲緩需要重視，POEM術(shù)前要做好充分評(píng)估和做好手術(shù)設(shè)計(jì)。 

陳洪潭教授點(diǎn)評(píng)：患者腫瘤標(biāo)記物升高，POEM術(shù)前要做好診斷和鑒別診斷才能手術(shù)。

酈楓教授（美國(guó)）點(diǎn)評(píng)：當(dāng)醫(yī)生要全面評(píng)估患者的病情等基本功很重要，不能為了手術(shù)而手術(shù)。 

 子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2020-11-14至2021-04-05整理，杭州會(huì)議讓子敬印象較深刻是以上紅色字體部分。感謝寧守斌教授、酈楓教授、陳文果醫(yī)生協(xié)助審稿，語(yǔ)音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考，語(yǔ)音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請(qǐng)各位老師批評(píng)指正，謝謝！ 

聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人的學(xué)習(xí)筆記，圖片源自授課老師ppt及醫(yī)會(huì)寶app，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問(wèn)題，與授課老師無(wú)關(guān)。