文丨 陳舟醫(yī)生 上海長(zhǎng)海醫(yī)院

作為一名腎內(nèi)科醫(yī)生，水腫是見(jiàn)怪不怪的事情，而腎病綜合征（NS）的水腫尤為典型，NS患者通常會(huì)出現(xiàn)眶周和外周性水腫，偶有腹水。

上學(xué)那會(huì)兒，毫無(wú)實(shí)踐的學(xué)生會(huì)好奇地問(wèn)臨床老師，NS患者為啥會(huì)水腫？老師多數(shù)會(huì)告訴你，主要是因?yàn)榈偷鞍籽Y...

然后，多年之后，你也當(dāng)了醫(yī)生?；颊呋蛘呒覍偻瑯訒?huì)好奇地問(wèn)你，為啥會(huì)水腫？多數(shù)醫(yī)生會(huì)告訴患者，同樣是低蛋白血癥，血管里白蛋白低了，水分會(huì)進(jìn)入更高濃度的組織間隙，然后就水腫了。

甭管患者是否聽(tīng)得懂，作為醫(yī)生，自己門(mén)清兒。

但是，現(xiàn)在告訴你，之前老師告訴你的答案或者你目前認(rèn)識(shí)是“錯(cuò)誤”的，腎病綜合征水腫真正的機(jī)制是水鈉潴留！

我們?cè)偕钊牒?jiǎn)單的說(shuō)一說(shuō)：

1. 在某些NS患者中，明顯的低白蛋白血癥通過(guò)使血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致液體流出進(jìn)入組織間隙。然而，大多數(shù)患者的間隙蛋白質(zhì)濃度會(huì)和血管內(nèi)的白蛋白一樣，出現(xiàn)平行下降，這樣的結(jié)果就是：跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度的變化很小，如下圖所示：

（圖標(biāo)來(lái)源：Uptodate）

橫坐標(biāo)是血漿膠體滲透壓，縱坐標(biāo)是間質(zhì)膠體滲透壓，實(shí)心點(diǎn)是經(jīng)過(guò)激素有效治療后，空心點(diǎn)是腎病綜合征治療前。

可以看到，在NS狀態(tài)下，血漿膠體滲透壓和間質(zhì)膠體滲透壓這兩個(gè)參數(shù)都降低，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度幾乎沒(méi)有變化。因此，可以這樣說(shuō)：這種平行變化幾乎沒(méi)有促進(jìn)水腫形成的趨勢(shì)。

2. 水腫主要是集合管原發(fā)性水鈉潴留的結(jié)果，由集合管上皮細(xì)胞鈉通道和基底側(cè)的Na-K-ATP酶介導(dǎo)，如下圖所示：

（圖標(biāo)來(lái)源：Uptodate）

看上圖我們重點(diǎn)關(guān)注鈉，鈉在經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后，進(jìn)入腎小管重吸收。在腎小管，鈉經(jīng)過(guò)頂端膜上的選擇性鈉通道進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，再經(jīng)過(guò)基底側(cè)的Na-K-ATP酶介導(dǎo)泵出細(xì)胞，完成鈉的“乾坤大挪移”。腎病綜合征狀態(tài)下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS，下圖所示）異常激活，醛固酮和其受體結(jié)合后，會(huì)增加鈉通道的開(kāi)放數(shù)量和Na-K-ATP酶泵的數(shù)量，導(dǎo)致腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，大量的鈉離子潴留細(xì)胞外，鈉濃度過(guò)高造成的高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)水分被析出，從而引起組織間隙水腫。 

（圖標(biāo)來(lái)源網(wǎng)絡(luò)）

如果患者沒(méi)有無(wú)法解釋的低血容量表現(xiàn)，比如：心動(dòng)過(guò)速、外周血管收縮和手足冰冷，水腫對(duì)癥處理需要“兩手都要抓，兩手都要硬”：1.給予利尿治療；2.限制膳食鈉攝入，鈉攝入約為2 g/d。

利尿要注意以下幾點(diǎn)：

1. 大劑量使用袢利尿劑  利尿通常從使用袢利尿劑開(kāi)始，例如：呋塞米、托拉塞米。對(duì)于腎病綜合征患者，可能需要大于常規(guī)劑量的袢利尿劑。例如，對(duì)于GFR相對(duì)正常的心力衰竭或肝硬化患者，靜脈使用呋塞米的最大劑量是40-80 mg；但是對(duì)于GFR相對(duì)正常的腎病綜合征患者，靜脈使用呋塞米的最大劑量可能高至80-120 mg。

2. 聯(lián)合利尿  除了可能需要使用大劑量的靜脈袢利尿劑，也可以聯(lián)合使用作用于腎單位不同位點(diǎn)的利尿劑，通常是袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑（例如，口服氫氯噻嗪，或靜脈用氯噻嗪）更有效。也可以是袢利尿劑聯(lián)用螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，有保鉀利尿作用，而袢利尿劑會(huì)誘導(dǎo)出現(xiàn)低鉀，臨床上一般遵循呋塞米：螺內(nèi)酯=1：2的劑量來(lái)聯(lián)合使用。

● 呋塞米片（速尿）20 mg qd po

● 螺內(nèi)酯片（安體舒通）20 mg bid po[速尿：安體舒通=1:2]

3. 聯(lián)合白蛋白  如果腎病綜合征兒童存在有效動(dòng)脈血容量減少的臨床征象或鈉排泄分?jǐn)?shù)<0.2%時(shí)，可能考慮加用白蛋白。鈉排泄分?jǐn)?shù)=[(尿鈉×血肌酐)/(血鈉×尿肌酐)]×100%;

4.應(yīng)用RAS抑制劑  除了對(duì)腎病綜合征的基礎(chǔ)病因進(jìn)行特異性治療之外，對(duì)于存在利尿劑抵抗的患者，給予ACEI或ARB，還可能降低白蛋白尿的嚴(yán)重程度，從而可能增加血漿白蛋白濃度并增強(qiáng)對(duì)利尿劑的反應(yīng)。

注意：對(duì)于腎穿刺明確為微小病變腎病的NS患者，通常不需要給予ACEI或ARB治療，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療通常能誘導(dǎo)微小病變腎病緩解。用藥要學(xué)會(huì)做減法，能用1種藥能處理的問(wèn)題，就不要徒增第2種藥物。